新參保登記暫停登記注銷登記拆分合并分立

□新參保登記□暫停登記□注銷登記□拆分合并分立單位名稱現(xiàn)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼原統(tǒng)一社會(huì)信用代碼通訊地址單位性質(zhì)法定代表人姓名聯(lián)系電話身份證件號(hào)碼開(kāi)戶銀行戶名銀行帳號(hào)經(jīng)辦人員姓名所在部門手機(jī)號(hào)碼聯(lián)系電話參保險(xiǎn)種職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體填報(bào)以下信息經(jīng)費(fèi)來(lái)源主管部門最新核編人數(shù)退休人數(shù)機(jī)關(guān)在編人數(shù)公務(wù)員人數(shù)后勤服務(wù)人數(shù)參公在編人數(shù)事業(yè)在編人數(shù)單位聲明本單位依法申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)登記，承諾填報(bào)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，請(qǐng)予辦理。

單位（蓋章）

年月日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)□經(jīng)審核，申報(bào)單位不符合參保登記辦理?xiàng)l件?！踅?jīng)審核，同意申報(bào)單位辦理以下社會(huì)保險(xiǎn)登記。經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日寧國(guó)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表寧國(guó)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位人員登記表（增加）填報(bào)單位(蓋章)：?jiǎn)挝痪幪?hào)：填報(bào)日期：年月日序號(hào)姓名性別個(gè)人編號(hào)身份證號(hào)碼繳費(fèi)基數(shù)用工形式參保、變更時(shí)間增加事由參保險(xiǎn)種職工簽字聯(lián)系電話備注基本醫(yī)療保險(xiǎn)公務(wù)員補(bǔ)助1234增加人員：附身份證復(fù)印件，可報(bào)當(dāng)月或下月參保。此表于每月20日之前報(bào)送。填報(bào)單位意見(jiàn)：市醫(yī)保中心意見(jiàn)：經(jīng)辦人：復(fù)核人：年月日經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：負(fù)責(zé)人：年月日備注:1、各單位參保人員發(fā)生變更請(qǐng)根據(jù)本表及時(shí)填寫報(bào)送，請(qǐng)參保單位規(guī)范填寫本表,不得涂改；2、本表一式兩份，醫(yī)保中心、參保單位各一份；3、職工本人簽字欄須由職工本人簽字確認(rèn)，參保登記日期不得早于送達(dá)醫(yī)保中心的接收日期，若所填參保登記日期早于送達(dá)醫(yī)保中心的接收日期的，以醫(yī)保中心接收日期為準(zhǔn)，本表須由填報(bào)單位、醫(yī)保中心雙方簽字、蓋章。寧國(guó)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位人員登記表（減少）填報(bào)單位(蓋章)：?jiǎn)挝痪幪?hào)：填報(bào)日期：年月日序號(hào)姓名性別個(gè)人編號(hào)身份證號(hào)碼繳費(fèi)基數(shù)用工形式參保、變更時(shí)間減少事由職工簽字聯(lián)系電話備注1234減少人員：當(dāng)月只能報(bào)下月減少。此表于每月20日之前報(bào)送。填報(bào)單位意見(jiàn)：市醫(yī)保中心意見(jiàn)：經(jīng)辦人：復(fù)核人：年月日經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：負(fù)責(zé)人：年月日備注:1、各單位參保人員發(fā)生變更請(qǐng)根據(jù)本表及時(shí)填寫報(bào)送，請(qǐng)參保單位規(guī)范填寫本表,不得涂改；2、本表一式兩份，醫(yī)保中心、參保單位各一份；3、職工本人簽字欄須由職工本人簽字確認(rèn)，參保登記日期不得早于送達(dá)醫(yī)保中心的接收日期，若所填參保登記日期早于送達(dá)醫(yī)保中心的接收日期的，以醫(yī)保中心接收日期為準(zhǔn)，本表須由填報(bào)單位、醫(yī)保中心雙方簽字、蓋章。寧國(guó)市靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表（在職）申報(bào)日期：年月日申請(qǐng)人姓名性別身份證號(hào)聯(lián)系電話家庭住址事項(xiàng)說(shuō)明無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保。由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。新參保時(shí)，連續(xù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿3個(gè)月后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；參保人員自單位離職后，3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，且繳費(fèi)月份不間斷，則不設(shè)待遇等待期；對(duì)連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，按新參保待遇處理。繳費(fèi)時(shí)間：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及大病保險(xiǎn)費(fèi)每年10月1日至12月31日一次性由個(gè)人按照8.5%的費(fèi)率繳納次年度職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按年一次繳費(fèi)。所需材料：居民戶口本復(fù)印件、身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人確認(rèn)簽字：市醫(yī)保中心經(jīng)辦人:復(fù)核人：年月日用下崗?fù)诵萋毠⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)審批表填表日期：年月日申請(qǐng)人姓名性別身份證號(hào)家庭住址聯(lián)系電話招（錄）時(shí)工作單位退休時(shí)間選擇繳費(fèi)方式逐年繳費(fèi)已參保月數(shù)一次性繳費(fèi)事項(xiàng)說(shuō)明根據(jù)政辦〔2017〕22號(hào)文件，該政策執(zhí)行后分兩次及兩次以上繳費(fèi)的視同為逐年繳費(fèi)，待遇享受按照逐年繳費(fèi)的待遇享受；首次參保，連續(xù)繳費(fèi)3個(gè)月后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)的，在補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；對(duì)連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，按首次參保待遇處理。申請(qǐng)人確認(rèn)簽字：市醫(yī)保中心參保人員身份確認(rèn)意見(jiàn)：初審：年月日

復(fù)審：年月日參保繳費(fèi)登記：

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)寧國(guó)市退休人員以個(gè)體身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（寧政辦〔2017〕22號(hào)）規(guī)定，該同志繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)元。

計(jì)算公式：

經(jīng)辦人：復(fù)核人：審批人：

年月日寧國(guó)市退休職工以個(gè)體身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)審批表（2021年1月1日之前退休）填表日期：年月日申請(qǐng)人姓名性別身份證號(hào)家庭住址聯(lián)系電話原參保單位退休時(shí)間選擇繳費(fèi)方式逐年繳費(fèi)已參保月數(shù)一次性繳費(fèi)事項(xiàng)說(shuō)明根據(jù)寧政辦〔2017〕22號(hào)文件規(guī)定：退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一次性補(bǔ)繳的以2849元為基數(shù)，按3.6%的比例計(jì)入個(gè)人賬戶；該政策實(shí)施后，退休人員分兩次及兩次以上繳費(fèi)至滿十五年的視同為逐年繳費(fèi)，退休后逐年繳費(fèi)的按繳滿15年時(shí)我市上年末企業(yè)職工月平均養(yǎng)老金為基數(shù)，按3.6%的比例計(jì)入個(gè)人賬戶；首次參保，連續(xù)繳費(fèi)3個(gè)月后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)的，在補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；對(duì)連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，按首次參保待遇處理。申請(qǐng)人確認(rèn)簽字：市醫(yī)保中心參保繳費(fèi)登記：

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)寧國(guó)市退休人員以個(gè)體身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（寧政辦〔2017〕22號(hào)）規(guī)定，該同志繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)元。計(jì)算公式：

經(jīng)辦人：復(fù)核人：審批人：

年月日寧國(guó)市退休職工以個(gè)體身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)審批表（2021年1月1日之后退休）填表日期：年月日申請(qǐng)人姓名性別身份證號(hào)家庭住址聯(lián)系電話原參保單位退休時(shí)間選擇繳費(fèi)方式逐年繳費(fèi)已參保月數(shù)一次性繳費(fèi)事項(xiàng)說(shuō)明根據(jù)《宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)》（宣醫(yī)保秘〔2020〕62號(hào)），《關(guān)于進(jìn)一步明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)政策的通知》規(guī)定：一次性補(bǔ)繳的以退休時(shí)上月醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)的8.5%比例補(bǔ)齊15年，最低繳費(fèi)基數(shù)不得低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，以本人上年度經(jīng)人社部門核準(zhǔn)的養(yǎng)老金（退休金）為基數(shù)，按3.6%計(jì)入個(gè)人帳戶。一次性繳齊15年確實(shí)有困難的，參保人員可申請(qǐng)按全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%-300%為基數(shù)，按8.5%分年度連續(xù)繳納。首次參保，自交費(fèi)之日起3個(gè)月后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，按首次參保待遇處理。申請(qǐng)人確認(rèn)簽字：市醫(yī)保中心參保繳費(fèi)登記：

根據(jù)《宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)》（宣醫(yī)保秘〔2020〕62號(hào)），《關(guān)于進(jìn)一步明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)政策的通知》規(guī)定，該同志繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)元。計(jì)算公式：

經(jīng)辦人：復(fù)核人：審批人：

年月日寧國(guó)市非集中繳費(fèi)期參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表參保人信息姓名性別男（）女（）身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭住址戶主姓名及身份證號(hào)與戶主關(guān)系中斷職工醫(yī)保申請(qǐng)參保填寫原職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位中斷職工醫(yī)療保險(xiǎn)原因數(shù)據(jù)管理科意見(jiàn)于年月日中斷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（蓋章）經(jīng)辦人簽字：年月日申請(qǐng)新生兒參保填寫父親姓名及身份證號(hào)母親姓名及身份證號(hào)當(dāng)年度大學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)院校退役士兵報(bào)到時(shí)間刑滿釋放人員申請(qǐng)人簽字：年月日醫(yī)療保障服務(wù)中心意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日寧國(guó)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息變更表單位編碼：填表日期：原登記事項(xiàng)變更事項(xiàng)單位名稱單位名稱住所（地址）住所（地址）（負(fù)責(zé)人）姓名姓名身份證件號(hào)碼身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話繳費(fèi)單位經(jīng)辦人姓名姓名聯(lián)系電話聯(lián)系電話開(kāi)戶銀行賬號(hào)賬號(hào)開(kāi)戶行開(kāi)戶行其他備注經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)：經(jīng)辦人：（受理單位蓋章）年月日寧國(guó)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)靈活就業(yè)人員信息變更申報(bào)表參保人員信息姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭住址信息維護(hù)（姓名）維護(hù)前姓名維護(hù)后姓名信息維護(hù)（性別）維護(hù)前性別維護(hù)后性別信息維護(hù)（身份證號(hào)碼）維護(hù)前身份證號(hào)碼維護(hù)后身份證號(hào)碼經(jīng)辦：復(fù)核：審批：年月日說(shuō)明：⒈個(gè)人參保信息維護(hù)須提供身份證原件及復(fù)印件。⒉提供個(gè)人信息更正相關(guān)證明材料。寧國(guó)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工參保信息變更申報(bào)表 單位名稱：?jiǎn)挝痪幋a：聯(lián)系電話：□關(guān)鍵信息□非關(guān)鍵信息年月日序號(hào)身份證件號(hào)碼姓名變更項(xiàng)目變更前變更后簽字備注123456單位經(jīng)辦人（蓋章）單位意見(jiàn)（蓋章）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人：復(fù)核人：寧國(guó)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更申報(bào)表填表日期：參保人員信息姓名身份證號(hào)碼參保單位或個(gè)人聯(lián)系電話信息維護(hù)（姓名）維護(hù)前姓名維護(hù)后姓名信息維護(hù)（性別）維護(hù)前性別維護(hù)后性別信息維護(hù)（身份證號(hào)碼）維護(hù)前身份證號(hào)碼維護(hù)后身份證號(hào)碼經(jīng)辦：復(fù)核：分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請(qǐng)表年月日參保人基本情況姓名身份證件號(hào)碼支取原因□死亡□出國(guó)定居□主動(dòng)放棄□其他開(kāi)戶行賬戶號(hào)碼家庭住址繼承人（代辦人）基本情況姓名與參保人關(guān)系身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話家庭住址工作單位賬戶號(hào)碼開(kāi)戶行申請(qǐng)人（代辦人）簽字：聯(lián)系電話：年月日寧國(guó)市異地就醫(yī)登記備案表姓名性別□男□女險(xiǎn)種□職工醫(yī)?！醭青l(xiāng)居民□醫(yī)保人員類別1.異地安置退休人員

2.異地長(zhǎng)期居住人員

3.常駐異地工作人員登記類別□新增

□變更就醫(yī)地聯(lián)系地址聯(lián)系電話轉(zhuǎn)往省

（市、區(qū)）地區(qū)（市、州）縣（區(qū)）溫馨提示1.省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行參保地政策，直接結(jié)算和回參保地報(bào)銷待遇基本一致。2.跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄，參保地起付線、封頂線及支付比例。因各地的目錄差異，直接結(jié)算和回參保地報(bào)銷可能存在待遇差，屬于正常現(xiàn)象。3.辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開(kāi)通的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。4.到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份即可。5.在國(guó)家發(fā)布的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成直接結(jié)算的，原則上不允許因?yàn)檎５拇霾钷k理退費(fèi)。6.未按規(guī)定辦理備案手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。7.異地就醫(yī)直接結(jié)算中遇到任何問(wèn)題，可具體咨詢參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。本人或代辦人簽名填表日期年月日經(jīng)辦人：經(jīng)辦日期：年月日寧國(guó)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表姓名參保險(xiǎn)種職工醫(yī)保（）城鄉(xiāng)醫(yī)保（）性別男（）女（）聯(lián)系電話身份證號(hào)碼病情診斷轉(zhuǎn)往省

（市）是否異地結(jié)算是（）否（）經(jīng)主治醫(yī)生簽名(提醒患者到醫(yī)?？苽浒福┠暝氯湛浦魅魏灻?提醒患者到醫(yī)保科備案）年月日醫(yī)院院長(zhǎng)（委托人）意見(jiàn)市醫(yī)院醫(yī)?？埔庖?jiàn)（蓋章）年月日溫馨提示①辦理流程：醫(yī)生簽名→主任簽名→市醫(yī)院醫(yī)保科（本部1號(hào)樓一樓）或西區(qū)住院處備案→醫(yī)院分管院長(zhǎng)簽字蓋章（非工作日時(shí)間如需轉(zhuǎn)診，科室將轉(zhuǎn)診表發(fā)到市醫(yī)院醫(yī)保管理微信群，4019751），轉(zhuǎn)診表填寫完整。②參保者不得轉(zhuǎn)入非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診；③選擇異地直接報(bào)銷的，請(qǐng)持社會(huì)保障卡辦理入院手續(xù)，出院時(shí)在醫(yī)院直接報(bào)銷；④選擇回參保地報(bào)銷的，請(qǐng)攜帶住院發(fā)票、住院費(fèi)用總清單、出院記錄、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)巍⒈Ｕ呱矸葑C及銀行卡等資料到市民之家醫(yī)保窗口辦理報(bào)銷；⑤報(bào)銷地點(diǎn)：寧國(guó)市河瀝溪中鼎橡塑對(duì)面市民之家（公交1路、6路、7路、9路、17路可直達(dá)）職工醫(yī)保聯(lián)系電話城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷聯(lián)系電話寧國(guó)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：年月日姓名性別年齡□職工醫(yī)保

□身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話申報(bào)病種

名稱申請(qǐng)人（代辦人）簽名申報(bào)病種情況

（符合診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目）

經(jīng)治醫(yī)師簽名：科主任（專家組成員）鑒定簽名：

年月日年月日意見(jiàn)經(jīng)辦人簽名：

年月日備注辦理時(shí)，請(qǐng)攜帶近半年內(nèi)相關(guān)診治資料（如：出院記錄或門診病歷、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、疾病診斷證明書等）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保聯(lián)系電話職工醫(yī)保聯(lián)系電話本表左上角，需填表醫(yī)院醫(yī)?？粕w章確認(rèn)，申請(qǐng)材料可由醫(yī)院醫(yī)保科統(tǒng)一報(bào)送至市民之家醫(yī)保大廳，參保對(duì)象無(wú)需到窗口辦理。寧國(guó)市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表姓名性別聯(lián)系電話身份證

號(hào)碼卡折戶名：賬戶與病患關(guān)系：

本人（）配偶（）父母（）子女（）其他（）卡折賬號(hào)：申請(qǐng)人

類別1低保對(duì)象（）

2特困供養(yǎng)人員（）

3困難幫扶對(duì)象（）

4低收入醫(yī)療救助對(duì)象（）

5因病致貧家庭重病患者（）個(gè)人合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用（元）戶口

性質(zhì)農(nóng)業(yè)（）非農(nóng)（）個(gè)人申請(qǐng)：

申請(qǐng)人：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道審核意見(jiàn)：

經(jīng)審核，該對(duì)象符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助條件，經(jīng)公示無(wú)異議，根據(jù)《寧國(guó)市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法（試行）》文件規(guī)定，建議申報(bào)醫(yī)療救助，請(qǐng)予審批。

經(jīng)辦人：分管領(lǐng)導(dǎo)：（蓋章）年月日市醫(yī)保局審批意見(jiàn)：

根據(jù)寧政辦〔2020〕2號(hào)文件精神規(guī)定，經(jīng)審核，患者個(gè)人合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用元，扣除起付線元，按%的比例同意救助元，扣除醫(yī)前醫(yī)中救助（）、“一站式”救助（）元，本次救助元（封頂線10000元）。

經(jīng)辦人：復(fù)核人：年月日說(shuō)明：1.特困供養(yǎng)對(duì)象、困難幫扶對(duì)象和城鄉(xiāng)低保對(duì)象住院不設(shè)病種限制；2、重特大疾病、重癥慢性病主要病種是：嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、癌癥手術(shù)治療和放化療、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸蟲病、急性胰腺炎和手術(shù)治療的心臟大血管疾病等。

2.銀行賬戶必須為農(nóng)村商業(yè)銀行存折或者銀行卡。寧國(guó)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間寧國(guó)市醫(yī)療保障局制填寫說(shuō)明一、該表用黑色鋼筆或水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“機(jī)構(gòu)類別”指綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所)、獨(dú)立設(shè)置的急救中心、安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)協(xié)議意向（如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報(bào)銷、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶刷卡或普通住院、生育報(bào)銷等）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址法人代表聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)代碼開(kāi)業(yè)時(shí)間醫(yī)院級(jí)別機(jī)構(gòu)類別申請(qǐng)內(nèi)容法人代表簽字：年月日（申請(qǐng)單位蓋章）評(píng)估意見(jiàn)￡合格￡不合格評(píng)估人員簽名年月日市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人意見(jiàn)年月日市醫(yī)保局分管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)年月日市醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)年月日寧國(guó)市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間寧國(guó)市醫(yī)療保障局制填寫說(shuō)明一、該表用黑色鋼筆或水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向（如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算等）。零售藥店名稱零售藥店地址法人代表聯(lián)系電話營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)開(kāi)業(yè)時(shí)間藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)單位結(jié)算賬戶及帳號(hào)申請(qǐng)內(nèi)容法人代表簽字：年月日（申請(qǐng)單位印章）評(píng)估意見(jiàn)￡合格￡不合格評(píng)估人員簽名年月