中風(fēng)病的病機病理

中風(fēng)病的病機病理第一頁，共67頁。提綱概要1.中風(fēng)的概念2.中風(fēng)的源流3.中風(fēng)的癥候特征4.中風(fēng)的病因病機5.中風(fēng)的診斷依據(jù)7.中風(fēng)的鑒別診斷8.中風(fēng)的辨證論治及治療原則9.中風(fēng)的相關(guān)研究進展第二頁，共67頁。

腦卒中病人第三頁，共67頁。目前，中風(fēng)病已被神經(jīng)科學(xué)界視為復(fù)雜性難治性疾病之一。之所以復(fù)雜，是因目前對相關(guān)的病因病理及相互影響認(rèn)識不足；之所以難治，是因①目前對本病的認(rèn)識并不能解釋腦血管病的所有現(xiàn)象，②現(xiàn)有的手段或藥物不能使大部分腦血管病患者盡快好轉(zhuǎn)。

難治基于復(fù)雜，復(fù)雜使得我們不得不對中風(fēng)病進行新的認(rèn)識。第四頁，共67頁。病名概念

中風(fēng)是由陰陽失調(diào),氣血逆亂，使風(fēng)、火、痰、瘀痹阻腦脈或血溢腦脈之外所致，臨床以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、語言不利、偏身麻木或不經(jīng)昏仆而僅以歪僻不遂為主證的一種疾病，又名“卒中”。第五頁，共67頁。1.內(nèi)經(jīng)對中風(fēng)病因病機及臨床表現(xiàn)的論述：昏迷期：仆擊、大厥、薄厥半身不遂期：偏枯、偏風(fēng)、痱風(fēng)、身偏不用《素問．調(diào)經(jīng)論》“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死。”《靈樞．刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于半身，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！敝酗L(fēng)之源流第六頁，共67頁。

《素問．生氣通天論》“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯?！?/p>

《素問·通評虛實論》“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也。”第七頁，共67頁。２.張仲景《金匱要略．中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》首創(chuàng)中風(fēng)的病名及臨證分類法，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”第八頁，共67頁。３.“唐宋”時期是對病因重新認(rèn)識的分水嶺唐宋以前，以“外風(fēng)”學(xué)說為主，以“內(nèi)虛邪中”立論：《靈樞》“真氣去，邪氣獨留?！睆堉倬埃骸懊}絡(luò)空虛?！钡鹊诰彭?，共67頁。唐宋以后，特別是金元時期，以“內(nèi)風(fēng)”立論：張元素：“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)?！眲⒑娱g：“心火暴盛?！崩顤|垣：“正氣自虛?！敝斓は骸皾裉瞪鸁??！蓖趼模骸罢嬷酗L(fēng)、類中風(fēng)?！钡谑?，共67頁。明代：張景岳：“內(nèi)傷積損”李中梓：“閉證、脫證”清代：葉天士：“肝陽化風(fēng)”王清任：“氣虛血瘀”創(chuàng)立補陽還五湯治療偏癱。晚清：張伯龍、張山雷、張錫純中西貫通，認(rèn)識到中風(fēng)是因年老體衰，陰陽失調(diào),肝陽化風(fēng)，氣血逆亂，直充犯腦。第十一頁，共67頁。中西醫(yī)對應(yīng)范圍急性腦血管病缺血性中風(fēng)出血性中風(fēng)短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第十二頁，共67頁。主癥：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木。昏、癱、喎、謇、麻兼癥：頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通。中風(fēng)的證侯特征第十三頁，共67頁。

氣血虧虛→瘀阻腦脈

積損正衰（年老氣虛)肝腎陰虛→陽亢風(fēng)動風(fēng)氣痰煩勞過度→陽氣升張→陽化風(fēng)動火血瘀五志化火→心火暴盛情志過極六端相肝陽驟亢→肝風(fēng)暴動

飲食不節(jié)互搏結(jié)脾失健運→痰濁內(nèi)生→痰熱動風(fēng)中風(fēng)橫竄經(jīng)絡(luò)蒙蔽神竅中風(fēng)的病因病機第十四頁，共67頁?；静C：陰陽失調(diào)、氣血逆亂

虛（肝腎陰虛、氣虛）

火（肝火、心火）

痰（風(fēng)痰、濕痰）

風(fēng)（肝風(fēng)）

氣（氣逆）

瘀（血瘀）病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實：肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、瘀、氣為發(fā)病之標(biāo)。病變部位：病位在心、腦，與肝、腎關(guān)系密切。第十五頁，共67頁。1.臨床表現(xiàn)：中臟腑：突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木、言語謇澀。中經(jīng)絡(luò)：半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木、言語謇澀。中風(fēng)的診斷依據(jù)第十六頁，共67頁。2.發(fā)病特點：多急性起病，變化迅速。3.發(fā)病年齡：多好發(fā)于40歲以上年齡。4.病前征兆：發(fā)病前多有頭暈、頭痛、黑矇、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀。5.誘發(fā)因素：常有眩暈、心悸、頭痛等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)，飲食不當(dāng)或勞累等誘因。第十七頁，共67頁。鑒別診斷１.中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與口僻的鑒別。中樞性面癱周圍性面癱第十八頁，共67頁?？隈彼追Q吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎、漏氣，流眼淚，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪入絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可發(fā)作。第十九頁，共67頁。中臟腑厥證癇病相同點突然昏倒，不醒人事區(qū)別昏迷時間一般較長，伴口舌歪斜，言語不利及半身不遂等。昏迷時間較長，醒后如常人。醒后如常人，發(fā)作時口角流涎，口中如做豬羊叫，并且有反復(fù)發(fā)作病史。2.中風(fēng)（中臟腑）與厥證及癇病的區(qū)別第二十頁，共67頁。３.中風(fēng)（中臟腑）與痙病的鑒別痙病以四肢抽搐，項背強直，角弓反張為臨床主證，病發(fā)時可伴高熱、神昏，但無口舌歪斜及肢體偏癱。第二十一頁，共67頁。４.中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與痿病的鑒別痿病是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用而致肌肉萎縮或癱瘓的病證。臨床以雙下肢痿軟無力多見，發(fā)病緩慢，病程長。第二十二頁，共67頁。辨證論治一、辨證要點1.辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口眼歪斜、言語不利，但意識清楚；中臟腑則昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用。第二十三頁，共67頁。2.辨病期（１）急性期：中經(jīng)絡(luò)發(fā)病后１至２周；中臟腑最長不超過１個月。（２）恢復(fù)期：發(fā)病后２周或１個月至半年。（３）后遺癥期：半年以上第二十四頁，共67頁。急性期以標(biāo)實證為主，臨床多見肝風(fēng)、痰濁、瘀血、腑實證。

恢復(fù)期、后遺癥期以本虛為主，臨床多見氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛證。亦可見虛實夾雜證。第二十五頁，共67頁。3.辨閉證、脫證

閉證：神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強痙、大小便閉。昏、癱、痙（噤）、閉第二十六頁，共67頁。脫證：目合口開、鼻鼾息微、手撒肢軟、二便自遺、汗出肢冷、脈微細(xì)欲絕?；琛㈤_、軟、癱、遺第二十七頁，共67頁。4.辨順逆中經(jīng)絡(luò)中臟腑順逆若神志昏憒，雙側(cè)瞳仁大小不等，項強或抽搐，吐血，呃逆頻頻，為病勢逆轉(zhuǎn)。第二十八頁，共67頁。

5.察神觀察神志觀察瞳仁

神清——辨中經(jīng)絡(luò)，病位淺，病情輕度。

神昧——辨中腑，病位較深，病情中度。

神昏——辨中臟，病位深，病情重度。

第二十九頁，共67頁。二、治療原則中風(fēng)急性期恢復(fù)期及后遺癥期（虛實夾雜）中臟腑中經(jīng)絡(luò)→平肝息風(fēng)、化痰祛瘀通絡(luò)閉證→脫證→內(nèi)閉外脫證→醒神開竅及扶正固脫息火清風(fēng)，豁痰開竅，通腑邪熱救陰回陽固脫扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，平肝息風(fēng)，化痰祛瘀與滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血并用。第三十頁，共67頁。證治分類（一）中經(jīng)絡(luò)1.風(fēng)痰入絡(luò)證肌膚不仁，手足麻木，突發(fā)口眼歪斜，言語不利，口角流涎，舌強語謇，甚則半身不遂，舌質(zhì)紫暗，舌苔薄白，脈弦滑。治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)代表方：化痰通絡(luò)湯（法半夏、橘紅、枳殼、川芎、紅花、遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神、天麻、丹參、炙甘草）第三十一頁，共67頁。2.陰虛風(fēng)動證平素頭暈耳鳴，腰酸，突發(fā)口眼歪斜，言語不利，手指瞤動，甚或半身不遂，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。證機概要：肝腎陰虛，鳳陽內(nèi)動，風(fēng)痰瘀阻脈絡(luò)治法：滋陰潛陽，息風(fēng)通絡(luò)代表方：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》（懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生白芍、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草、玄參）第三十二頁，共67頁。3.肝陽上亢證平素頭暈、頭痛，耳鳴目眩，突發(fā)口眼歪斜，舌強語謇，或手足滯重甚則半身不遂等癥，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。證機概要：肝火偏旺，陽亢化風(fēng)，橫躥脈絡(luò)。治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。代表方：天麻鉤藤飲《雜病證治新義》（天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、杜仲、黃芩、桅子、益母草、朱茯神、夜交藤。）第三十三頁，共67頁。（二）中臟腑1.痰熱腑實證素有頭痛、眩暈、心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜舌強語謇或不語，神識欠清或昏糊，肢體強直，痰多而黏，伴腹脹，便秘，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或弦澀。證機概要：痰熱阻滯，風(fēng)痰上擾，腑氣不通。治法：通腑泄熱，息風(fēng)化痰代表方：星蔞承氣湯（膽南星、全瓜蔞、桃仁、大黃、芒硝、甘草）第三十四頁，共67頁。2.痰火瘀閉證（陽閉）突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙，面赤身熱，氣粗口臭，煩躁不寧，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。證機概要:肝陽暴張，陽亢風(fēng)動，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻。治法：熄風(fēng)清火，豁痰開竅。代表方：羚角鉤藤湯或安宮牛黃丸《通俗傷寒論》（羚角鉤藤湯：羚羊角、桑葉、川貝、鮮生地、鉤藤、菊花、白芍、生甘草、鮮竹茹、茯神）第三十五頁，共67頁。3.痰濁瘀閉證（陰閉）突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，肢體強痙，大小便閉，面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。證機概要：痰濁壅盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機閉塞。治法：化痰息風(fēng)，宣郁開竅。代表方：滌痰湯《濟生方》（制半夏、制南星、陳皮、枳實、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜）第三十六頁，共67頁。4.脫證（陰竭陽亡）：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕。證機概要：正不勝邪，元氣衰微，陰陽欲絕。治法：回陽救陰，益氣固脫方藥：參附湯加味《校注婦人良方》（人參、熟附子、生姜、大棗）第三十七頁，共67頁。三、恢復(fù)期1.風(fēng)痰瘀阻證主癥：言語謇澀或失語；兼癥：口舌喎斜、流涎，偏癱，肢麻（痰阻舌竅癥脈）治法：祛風(fēng)化痰，宣竅通絡(luò)方藥：解語丹《醫(yī)學(xué)心悟》（白附子、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全竭、南星、羌活、木香、甘草）第三十八頁，共67頁。2.氣虛絡(luò)瘀證主癥：偏癱，肢軟，肢麻，口舌喎斜兼癥：氣虛血瘀癥脈治法：益氣活血通絡(luò)方藥：補陽還五湯《醫(yī)林改錯》（歸尾、川芎、黃芪、桃仁、地龍、赤芍、紅花）第三十九頁，共67頁。3.肝腎虧虛證主癥：偏癱，肢體僵硬、變形，肌肉萎縮，兼癥：肝腎虧虛癥脈治法：滋養(yǎng)肝腎方藥：左歸丸《景岳全書》和地黃飲子《宣明論方》（熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、枸杞子、川牛膝、鹿角膠、龜板膠）（生地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、五味子、肉桂、茯苓、麥冬、炮附子、石菖蒲、遠(yuǎn)志、大棗、薄荷）第四十頁，共67頁。起源于少年植根于青年發(fā)展于中年發(fā)病于老年心腦血管病

動脈硬化1.中風(fēng)的基礎(chǔ)是動脈硬化中風(fēng)相關(guān)研究進展第四十一頁，共67頁。纖維斑塊脂肪條紋粥樣硬化斑塊斑塊破裂溶合及血栓形成正常臨床靜止期心絞痛TIA間隙跛行-PAD心肌梗死腦卒中嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡年齡增長動脈粥樣硬化：一種漸進性過程第四十二頁，共67頁。動脈粥樣硬化性可防可治數(shù)十年的動脈粥樣硬化過程瞬間的斑塊破裂數(shù)十秒鐘內(nèi)的血栓形成致死和致殘的血管事件無血栓，無事件可以預(yù)防，可以治療第四十三頁，共67頁。1蛛網(wǎng)膜下腔出血2腦室系統(tǒng)出血第四十四頁，共67頁。第四十五頁，共67頁。微創(chuàng)治療第四十六頁，共67頁。微創(chuàng)治療第四十七頁，共67頁。動脈瘤介入治療第四十八頁，共67頁。2.中風(fēng)病從毒論治研究近年來，隨著對傳統(tǒng)毒邪理論和中風(fēng)病現(xiàn)代病理機制的深入研究，認(rèn)為毒邪是中風(fēng)病病理因素，并采用解毒法治療，已成為現(xiàn)代中風(fēng)病研究中新的視點和熱點。從毒論治理論認(rèn)為風(fēng)火痰瘀虛兼夾是中風(fēng)病的主要證侯，而這些癥候一旦形成，迅速蘊結(jié)成毒，形成毒損絡(luò)脈證，最終毒邪損傷腦絡(luò)、損壞腦髓。故臨床中，在治療中風(fēng)病，尤其是急性期時，采用清熱解毒療法治療，效果顯著。第四十九頁，共67頁。中風(fēng)發(fā)病后：風(fēng)；火；痰；瘀；氣虛；陰虛無證可辯3.中風(fēng)前亞健康辨證探索第五十頁，共67頁。風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛臨床癥狀亞臨床急性斑塊破裂辨證方式？第五十一頁，共67頁。亞健康狀態(tài)分為兩個階段心身失調(diào)階段：易疲勞、失眠、納差、情緒不穩(wěn)定為主要癥狀。亞臨床狀態(tài)：突出的表現(xiàn)是三種減退(活力、反應(yīng)能力、適應(yīng)能力)，三高一低(高血脂、高血糖、高血粘、低免疫力)，發(fā)病的趨勢是六病綜合(肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病、中風(fēng)、癌腫）第五十二頁，共67頁。亞健康的主要病機關(guān)鍵：臟腑氣血陰陽失調(diào)。主要病因病機為特點：飲食不節(jié)、起居失常、情志不遂、勞逸失度、年老體衰等導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)或正氣耗傷。辨治原則：強調(diào)“以平為期”。第五十三頁，共67頁。4.中醫(yī)藥預(yù)防的優(yōu)勢中醫(yī)藥對中風(fēng)的治療，始終遵循“未病先防，已病防變，病后防復(fù)”的原則。國內(nèi)外大量的基礎(chǔ)研究已證實，中藥對中風(fēng)的預(yù)防是通過多環(huán)節(jié)、多靶點起作用的。甚至某種單藥所含的組份可能同時具有降血壓、調(diào)血脂、抗血小板聚集等諸多作用。與單一化學(xué)藥物比較，中藥具有更大的潛力。第五十四頁，共67頁。一級預(yù)防研究名中醫(yī)經(jīng)驗張學(xué)文：中風(fēng)未病先防適應(yīng)癥：中風(fēng)先兆病機關(guān)鍵：肝熱血瘀證候?qū)W表現(xiàn)：一過性眩暈、肢體麻木或頭痛易怒、或大便秘結(jié)、或排便不爽，舌質(zhì)紅或黯紅或有瘀點、瘀絲、舌下脈絡(luò)迂曲、脈弦滑。第五十五頁，共67頁。治法：清肝和血、化瘀通絡(luò)方藥：清腦通絡(luò)湯菊花10g草決明30g葛根20g川芎15g地龍10g水蛭10g赤芍15g天麻10g山楂20g磁石20g丹參30g川牛膝20g甘草10g水煎服日一劑一級預(yù)防研究第五十六頁，共67頁。二級預(yù)防研究“十一五”：中風(fēng)二級預(yù)防適應(yīng)癥：中風(fēng)恢復(fù)期病機關(guān)鍵：氣陰虧虛、瘀血阻滯治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀基本方：炒山楂500g丹參500g制首烏250g制金櫻子250g加減：肢麻加天麻200；心絞痛加三七粉100g炒水蛭150g便秘加大黃150g；氣虛加紅參50g研究顯示：堅持服用阿司匹林，仍不能完全預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)，缺血中風(fēng)復(fù)發(fā)率仍高達15-20%左右。充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，對中風(fēng)預(yù)防進行研究干預(yù)，能夠為中風(fēng)的二級預(yù)防起到積極有效的作用。第五十七頁，共67頁。5.中藥注射劑屬性分類寒性痰熱清注射劑醒腦靜注射劑涼性

苦碟子注射劑丹參注射劑葛根素注射劑疏血通注射液熱性參附注射液參脈飲注射液溫性川芎秦注射液刺五加注射液紅花注射液丹紅注射液平性：三七制劑銀杏葉制劑第五十八頁，共67頁。（1）清熱類熄風(fēng)醒腦開竅：醒腦靜注射液、清開靈注射液。清熱解毒：熱毒寧注射液、苦黃注射液、雙黃連注射液、茵梔黃注射液。清熱化痰：痰熱清注射液?；鼋舛荆貉貎糇⑸湟旱谖迨彭?，共67頁。（2）活血類活血化瘀：丹紅注射液、血塞通針、血栓通針、

川芎嗪針、香丹針、紅花針、冠心寧針、舒血寧針、金納多針、

疏血通針、紅花黃色針滋陰通絡(luò)：葛根素注射液、脈絡(luò)寧注射液、

丹參針溫通經(jīng)絡(luò)：燈盞花素粉注射液、燈盞細(xì)辛注射液。益氣化瘀：心脈隆注射液清熱祛瘀：苦碟子注射液第六十頁，共67頁。（3）補益類益氣活血：腎康注射液、黃芪注射液。益氣養(yǎng)陰：生脈注射液、參麥注射液?；仃柟堂摚簠⒏阶⑸湟?。益氣