醫(yī)院績效管理咨詢方案2012年10月定稿

PAGEPAGE4醫(yī)院績效管理咨詢方案2012年版` ******醫(yī)院二0一二年十月TOC\o"1-3"\h\z第一章收入、成本核算 3第一條收入項目核算 3第二條成本項目核算 6第二章質量考評 9第一條專業(yè)質量（600分） 9（一）護理病區(qū)專業(yè)質量考評(600分) 9（二）臨床醫(yī)療專業(yè)質量考評（600分） 95（三）非臨床科室專業(yè)質量考評（600分） 108（四）門急診專業(yè)質量考評（600分） 110（五）機關工作專業(yè)質量（600分） 111第二條黨建質量考評（100分） 120第三條總務后勤行政質量（100分） 121第四條財經管理質量（100分） 123第五條共同部分質量（100） 126第三章附則 129第一條特殊科室績效獎勵 129第二條分配比例表 129第三條臨床科主要效率指標 131第四條綜合質量評價指標 133(a) 服務質量指標 133(b) 醫(yī)療質量指標 133(c) 醫(yī)療效率指標 134(d) 醫(yī)療效益指標 134(e) 輔助診療質量指標 134(f) 護理質量指標（護理部） 134(g) 教學質量目標（醫(yī)務處訓練隊） 135(h) 年度訓練質量目標（醫(yī)務處綜合計劃辦） 135(i) 年度科研質量目標（醫(yī)務處綜合計劃辦、護理部） 135(j) 服務質量目標 135(k) 機關管理質量目標 135(l) 安全保障目標（院務處） 136第五條三級科評價指標體系 137第六條科室固定資產維修院外服務報銷申請 139

第一章收入、成本核算第一條收入項目核算表1收入項目核算（洛陽市中心醫(yī)院現行）核算項目門診分配比例住院分配比例開單科室執(zhí)行科室護理病區(qū)開單科室執(zhí)行科室護理病區(qū)中藥費中成藥費0%0%0%0%0%0%中草藥費0%0%0%0%0%0%西藥費西藥費0%0%0%0%0%0%治療費理療費30%70%0%30%70%0%中醫(yī)骨傷費30%70%0%25%65%10%特需醫(yī)療費30%70%0%30%70%0%康復費30%70%0%30%70%0%中醫(yī)費30%70%0%30%70%0%護理費0%100%0%0%0%100%注射輸液費30%70%0%30%70%0%治療費30%70%0%60%0%40%清創(chuàng)換藥費30%70%0%30%65%5%介入治療費30%70%0%25%65%10%放療費30%70%0%25%65%10%護理治療費30%70%0%200%80%輸氧費吸氧費20%80%0%20%80%0%輸血費血型與配血費0%100%0%0%90%10%血費費0%100%0%0%100%0%手術費手術費0%100%0%0%90%10%麻醉費0%100%0%0%70%30%手術室護理取暖降溫費取暖降溫費0%100%0%0%0%100%檢查費CT費0%100%0%25%68%7%TCD費0%100%0%25%687%會診費費0%100%0%0%100%0%病理費0%100%0%20%80%0%磁共振費0%100%0%30%63%7%心電圖費0%100%0%0%90%10%體檢費0%100%0%0%100%0%核醫(yī)學費0%100%0%30%63%7%檢查費0%100%0%30%63%7%超聲費0%100%0%30%63%7%診查費0%100%0%100%0%0%化驗費化驗費30%70%0%20%68%12%放射費放射費30%70%0%25%68%7%床位費床位費0%100%0%0%0%100%材料費耗材費0%100%0%0%0%100%其它圖像費0%100%0%0%100%0%救護車費0%100%0%0%0%0%其他0%100%0%0%50%50%掛號費100%0%0%0%0%0%

第二條成本項目核算表2成本項目核算編號成本項目名稱核算辦法（來源）錄入部門1衛(wèi)生材料按收入的100%計入科室和病區(qū)總務科一次性耗材按領取數額計入科室其他耗材（包括辦公用品、衛(wèi)生用品、水電維修材料）按領取數額或者使用數量計入科室高值耗材按領取數額分攤給科室固定資產（含信息辦公用品）按領取數額分攤給科室被服洗滌費按照發(fā)生額計入科室公用水電費按照發(fā)生額計入科室科室電費按照發(fā)生額計入科室科室水費按照發(fā)生額計入科室總務公用維修費按照發(fā)生額計入科室總務維修材料費？按照發(fā)生額計入科室煤氣費按照發(fā)生額計入科室醫(yī)療科室保潔費按照發(fā)生額計入科室公用保潔按照發(fā)生額計入科室醫(yī)療廢棄物處理費按照發(fā)生額計入科室醫(yī)院保障物業(yè)費按照發(fā)生額計入科室污水處理費按照發(fā)生額計入科室（科）總務維修按照發(fā)生額計入科室總務家具折舊按照發(fā)生額計入科室2氧氣費折算以收入50%抵成本計算機生成3打印費按照發(fā)生額計入科室打印室4標牌制作按照發(fā)生額計入科室財務科報刊訂閱費按照發(fā)生額計入科室宣傳費按照發(fā)生額計入科室?？七M修費按照發(fā)生額計入科室會務差旅費按照發(fā)生額計入科室科研版面費按照發(fā)生額計入科室5審核堵漏按照發(fā)生額計入科室經濟核算辦管理費按照發(fā)生額計入科室其他支出按照發(fā)生額計入科室公雜費按照發(fā)生額計入科室6醫(yī)保扣罰按照醫(yī)院規(guī)定額計入科室醫(yī)保辦7農合扣罰按照醫(yī)院規(guī)定額計入科室農合辦8住院處扣罰按照醫(yī)院規(guī)定額計入科室住院收費室9醫(yī)療糾紛按照醫(yī)院規(guī)定額計入科室糾紛辦10供應室消毒費按照發(fā)生額計入科室供應室低值耗材（是否小器械）按照發(fā)生額計入科室高值耗材按照發(fā)生額計入科室固定資產（含信息辦公用品）按照發(fā)生額計入科室衛(wèi)生材料按照發(fā)生額計入科室一次性耗材按照發(fā)生額計入科室其他耗材（包括辦公用品、衛(wèi)生用品、水電維修材料）按照發(fā)生額計入科室11護士配發(fā)按照發(fā)生額計入科室人事科職務津貼和通訊費按照發(fā)生額計入科室醫(yī)療補助費按照發(fā)生額計入科室人員保險費按照發(fā)生額計入科室人員固定工資按照發(fā)生額計入科室人員效益工資按照發(fā)生額計入科室臨工工資按照發(fā)生額計入科室夜餐費按照發(fā)生額計入科室接診費按照發(fā)生額計入科室12器械公用維修費按照發(fā)生額計入科室器械科（科）器械維修按照發(fā)生額計入科室器械維修材料費按照發(fā)生額計入科室醫(yī)療設備折舊費按照發(fā)生額計入科室衛(wèi)生材料按照發(fā)生額計入科室一次性耗材按照發(fā)生額計入科室其他耗材（包括辦公用品、衛(wèi)生用品、水電維修材料）按照發(fā)生額計入科室13信息耗材折舊按照發(fā)生額計入科室信息科

說明1、新購設備、大型設備維修等造成收不抵支，使用科室可提出成本分期扣除申請，經主管部門審核后提交院辦公會批準，由財經中心實施。2、臨床科室所有耗材由護理病區(qū)領取。3、科室營房營具維修，按照低廉保質的要求，充分發(fā)揮科室參與和建議權，科室可以選擇社會保障單位、輔醫(yī)中心或院外單位。填寫附件表24的院外服務報銷申請，經科室領導簽字、主管部門領導審簽，在院務處登記后到財務科報銷。4、體檢科在標準收費的情況下，團體體檢(10人以上團體)收入的30%返還體檢科用于市場開拓（收入不含藥材費）和科室績效分配。5、經門診部批準，對享受惠民醫(yī)療服務患者的診療費用實行“一免三減”：即免收掛號費、減收5%治療費（不含材料費）、減收10%檢查費、減收50%住院床位費。6、對于單機單室核算單位，出現收支倒掛時，其成本由所屬二級科的所有三級科共同分擔。7、上級下發(fā)設備、試劑等物資按購入物資同等管理。8、藥費構成比超標金額：藥費構成比超過標準值部分，扣除發(fā)生科室效益獎勵=超標金額×科室提成比例；材料費構成比超標金額：材料費構成比超過標準值部分，扣除發(fā)生科室效益獎勵=超標金額×科室提成比例。9、限價單病種管理：每個三級科至少開展1項限價單病種管理診療項目（僅包含1個三級科的二級科至少開展2項單病種），不達標的，效益獎勵提成比下降1%，未簽署變更同意書的超出部分從責任科室獎金中全額扣除。10、科室對社會保障單位進行鏈式考評，考評結果作為支付款額的重要依據。11、尸解1例獎申請科室1000元、病理科500元，屬醫(yī)療糾紛的尸解只獎病理科。第二章質量考評第一條專業(yè)質量（600分）（一）護理病區(qū)專業(yè)質量考評(600分)考評類別考評項目分值考評內容扣分標準考評方法基礎護理服務質量身體清潔度考評2401、頭發(fā)清潔，梳理整齊。胡須短、清潔、整齊。

2、指（趾）甲短，清潔。

3、口腔清潔無異味及殘留物，口唇及口腔潰瘍及時處理，鼻飼患者由護理人員定時定量注食。

4、面部、皮膚清潔，佩戴腕帶。

5、會陰清潔、無異味，保護患者隱私。根據患者失禁情況，采取相應的保護措施。梳頭1-2次/天、刮胡須1-2次/周，病情允許時給予洗頭1-2次/周，每小項做不到扣12分

剪指（趾）甲1次/周、足部清潔1次/天，新入院患者24h以內在病情允許時必須進行指甲護理，每小項不符合要求扣12分

口腔護理2次/天，鼻飼患者由護理人員進行注食，每小項不符合扣12分

面部清潔2次/天，生活不能自理患者床上溫水擦浴1次/2-3天，腕帶項目填寫齊全，每小項不符合要求扣12分

保持會陰部清潔，清醒患者協助使用大小便器，昏迷患者及時清理大小便，會陰護理2次/天，留置尿管者尿道口消毒2次/天，必要時涂抹藥膏保護局部皮膚，保護患者隱私，每小項不符合扣12分全院質檢標準床臥衛(wèi)生考評1206、床鋪清潔，平整、干燥、無污屑，無自帶被褥及枕頭等床單元用物。無排泄物污染。床上下無雜物，物品擺放整齊。

7、臥位正確舒適，協助患者翻身、叩背，指導清醒患者有效咳嗽，保持肢體的功能狀態(tài)，采取必要的護理措施，預防壓瘡發(fā)生。整理床單位2-3次/天，每小項不符合扣12分

根據病情翻身、叩背1次/1-2小時，使用翻身墊，每次翻身后觀察皮膚受壓情況，維持患者體位舒適，難免壓瘡未評估上報、未采取相應的護理措施各扣30分，其余每小項不符合扣12分全院質檢標準臥床便器使用30為臥床患者正確使用便器，避免皮膚擦傷。做不到不得分，得0分全院質檢標準日?？ㄆ?、管道引流袋、考評909、床頭卡、輸液卡、吸氧卡、翻身卡記錄規(guī)范、準確。液體滴速與輸液卡、護理記錄單相符，記錄與實際滴速相差小于10滴，輸血兩人核對，并登記、簽名。

10、各種管道固定良好、通暢、清潔，引流袋固定穩(wěn)妥，粘貼標識及日期，更換及時，定時護理，及時排放尿液。床頭卡飲食、護理級別與醫(yī)囑相符；藥物過敏標志四明示、輸液卡巡視有記錄、有簽名，滴速與記錄一致，輸血兩人核對有記錄有登記、有簽名；吸氧卡有起止時間，記錄與流量相符，有簽名，未做到每處扣12分

每小項不符合扣12分全院質檢標準護理分級交接班考評12011、責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療信息和急救儀器的使用。執(zhí)行分級護理制度、護理交接班制度及患者身份識別制度、昏迷及躁動患者有安全保護措施（約束帶、床檔、翻身墊等）。未按時巡視或登記不及時、無安全保護措施、護理用具不合理、交接不到位扣12分，提問責任護士對所負責患者診療信息掌握情況（1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（2）主要診斷、第一診斷（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等（4）治療措施：主要用藥和目的、手術名稱和日期（5）主要輔助檢查的陽性結果（6）主要護理問題及護理措施（7）病情變化的觀察重點4.患者的護理級別和病情、自理能力相符，每小項未掌握扣12分全院質檢標準健康宣教康復指導科室卡片制作考評30科室制作?？萍膊⌒炭ɑ蚩祻椭笇D譜。沒有不得分，宣教卡或指導圖冊破舊未及時更新一處扣12分全院質檢標準宣教制度護理60認真執(zhí)行患者健康教育制度，床旁懸掛健康教育計劃單，內容記錄完整、準確，出院后歸檔，對已宣教的內容,有宣教日期，需加強項目按規(guī)定時間加強，并有宣教者和被宣教者的簽字，宣教者簽名字跡工整。入院宣教當班完成，三天內完成加強宣教。床頭無護理計劃單、無患者或家屬簽名、護士簽名或簽名不工整等扣12分，未及時宣教、加強扣18分，制度執(zhí)行不到位扣30分全院質檢標準入院介紹、患者功能鍛煉考評1203、責任護士及時進行入院介紹，包括病區(qū)環(huán)境、探視陪護制度、床旁設施、安全教育（包括不向樓下傾倒雜物）及科主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士的姓名。

4、責任護士指導患者功能鍛煉，如術前術后或肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉、膀胱功能及盆底肌訓練等。詢問患者，不了解規(guī)章制度、入院須知、不熟悉環(huán)境、不能說出相關人員名字各扣12分

活動肢體1-2次/天，每項做不到扣12分全院質檢標準護士宣教知識化驗考評2705、責任護士宣教疾病相關知識：疾病名稱、治療及護理配合要點、操作內容、疾病防治知識；正確臥位的意義、活動目的、注意事項。術前各項準備的意義及配合要點等。術后各類管道放置的目的、飲食種類、康復鍛煉的方法、注意事項等。

6、責任護士宣教藥物名稱、作用、副作用及注意事項。

7、責任護士宣教飲食原則、食物種類及搭配。

8、責任護士宣教化驗或檢查的名稱、目的、意義及配合方法。詢問患者，不了解疾病名稱、防治知識、治療原則、配合要點或護士操作前未告知患者等各扣12分

詢問患者，不了解用藥名稱、作用、副作用及注意事項等各扣12分

詢問患者，不知道飲食種類或具體食物扣12分

詢問患者，一項不知道扣12分全院質檢標準患者心理溝通及家屬指導考評1209、執(zhí)行各項操作向患者進行告知，了解患者心理需求，做好心理支持，保持有效溝通。

10、在出院前2～3天，責任護士對患者或家屬進行出院指導。包括①出院后的休息時間、活動方法及量②功能鍛煉方法③飲食、營養(yǎng)知識④用藥知識⑤注意事項⑥復診時間等。操作未向患者進行告知、未及時了解患者心理需求扣12分，溝通不到位扣30分，出院教育不及時扣12分；其它一項不了解各扣12分全院質檢標準消毒隔離一人一項規(guī)范、出入區(qū)治療室制度考評192注射一人一針一管一洗手，輸液一人一止血帶。

濕式掃床一人一巾，擦拭床旁桌一桌一巾。

認真執(zhí)行治療室工作制度，分區(qū)合理明確，環(huán)境清潔，桌面地面窗臺水池干凈整潔；進行濕式清掃不可放置掃帚垃圾斗。抽屜物品柜內，各類物品干凈整齊無塵屑。一次性物品在有效期內。冰箱內清潔定期除霜，不放與治療無關物品。進出治療室換藥室關門。一小項做不到扣12分，一次性物品過期扣30分全院質檢標準無菌類、消毒類等物品考核108高壓滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、清潔消毒類物品、外用消毒劑分類分柜存放，物品柜保持清潔。包外化學指示物標識齊全，包裝符合要求，無過期包、自備包。

無菌持物筒開啟4h內有效，無菌缸、碘伏棉球缸24h內有效；碘伏、酒精瓶容器每周更換2次，同時更換消毒液；容器無破損。體溫計75%酒精浸泡消毒5分鐘后再次浸泡消毒30分鐘，清水沖凈后晾干備用。一項做不到扣12分，容器破損扣12分全院質檢標準用后垃圾一次性及可循環(huán)物品分類考評72垃圾嚴格分類，2/3滿及時傾倒、扎口、標識清晰、規(guī)范放置，利器盒不重復使用，垃圾箱加鎖管理，專人回收

一次性物品不重復使用，可循環(huán)使用物品（呼吸機管道、簡易呼吸囊、濕化瓶、止血帶、器械等）由供應室統(tǒng)一處理。一小項做不到扣12分全院質檢標準紫外線、病房隔離、用品、消毒考評228注明開啟時間，溶酶24小時、抽出的藥液及輸入液體不超過2小時，棉球、棉簽、紗布不超過24小時，快速手消毒液不超過1個月。

紫外線燈管累計時間無誤，登記簽名及時。

護士掌握病房消毒隔離制度、物品消毒滅菌方法及院內感染控制的相關知識。限制區(qū)人員著裝符合規(guī)定，衣帽整齊戴口罩，不使用一次性鞋套。

護理用具：如血壓計、聽診器、手電筒等保持清潔，定期消毒；污染時立即清洗并消毒。血壓計、聽診器、手電筒、保持清潔。

拖把、抹布分區(qū)使用，并懸掛晾干。

病區(qū)走廊、病房定期消毒。做好患者出院后床單元終末處理。一小項做不到扣12分，紫外線消毒登記不及時、錯誤一處扣12分全院質檢標準病區(qū)管理質量護士行為考評150認真執(zhí)行病房管理制度，定期召開工休座談會，與家屬保持有效溝通，及時發(fā)放費用清單，解釋清楚。

護士淡妝上崗，儀表端莊，衣、帽、護士鞋整潔干凈（如著護士裝必須戴護士帽），佩帶胸卡、胸表（時間要準確），做到四輕（走路輕、說話輕、開關門窗輕、操作輕）。認真執(zhí)行規(guī)范化文明用語，做到首問負責制。對新入院病人，應立即放下手中的工作，起身問好，并及時通知醫(yī)師，迅速到位；如看到有人來到科室，面帶微笑，主動起身:“您好，請問有什么事?”接聽電話時“您好：***病房，我是***，請問您找哪位”，工作中做到“四要”“四不要”，護士長、護士按要求巡視患者，并主動自我介紹，問候患者。未認真落實病房管理制度不得分，工休座談會未定期召開扣18分，記錄不符合要求扣12分，溝通不到位或少發(fā)一次清單扣12分一小項做不到扣12分，夜間值班衣帽不整扣60分（可以倒扣分）全院質檢標準日常工作行為規(guī)范考評120團結協作，上班不遲到、不早退、不扎堆、不高聲喧嘩，；同事之間不發(fā)生口角、打架；堅守工作崗位，不會客，不帶手機，不吃零食；不亂串科室；吃飯不超時；不打電腦游戲；不穿工作服到食堂就餐；護士及實習、進修護士不在醫(yī)生辦公室閑坐；不穿工作衣出醫(yī)院、到家屬院或大街上；不做與工作無關的事情。文明用語，熱情服務，無患者投訴。同事發(fā)生一次吵打架扣60分，遲到一人次扣30分，早退一人次扣30分，脫崗扣60分，違反文明用語一次扣5分，對患者冷漠扣60分，有患者投訴扣120分，其余一項做不到扣18分（可以倒扣分）全院質檢標準護士夜班行為考評60護士夜間值班無睡覺現象。檢查時發(fā)現護士站擺放椅子及被褥或護士在值班室、儀器間均為違反夜間值班規(guī)定。發(fā)現睡覺現象扣60分，同時罰款1000元全院質檢標準護理工作區(qū)考評180物面、桌面、地面干凈整齊。抽屜內、物品柜干凈整齊無屑。水池、窗簾潔凈。

護士站不會客、不吸煙、不聊天、不看非專業(yè)性書籍，不放置生活用品。辦公用品定位放置。病歷夾潔凈，每周擦拭一次。辦公用品、儀器固定位置、數量、貴重儀器專人管理，標簽清晰，保持清潔。治療室清潔區(qū)、污染區(qū)物品放置合理，治療車清潔，物品放置規(guī)范。儀器間、倉庫清潔，物品分類放置，標簽清晰。

值班室內微波爐、洗衣機清潔有序，工作服與生活裝要分開放置，護士鞋擺放整齊，無雜物，床鋪整潔。護士站內會客聊天、上班看非專業(yè)書籍扣12分；病歷不潔扣12分。物品交接登記本記錄不規(guī)范扣12分。所有每小項不符合要求扣12分全院質檢標準病房考評90床旁桌、椅、床各成一條線。床頭、床下、窗臺、晾臺不放雜物，報紙不亂放。地面清潔無痰跡、果皮及紙屑；地腳線清潔；衛(wèi)生間無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蜘蛛網、灰塵；水池、窗簾潔凈。保持病區(qū)安靜、家屬不抽煙。水、火、電設施齊全、室內電源安全到位標本欄潔凈，標本及時送檢，固定位置，專人管理屏風清潔。一小項做不到扣12分。全院質檢標準體溫單急診體溫單格式標準考評2701、使用A4紙張、單面使用、打印清晰，眉欄、底欄項目填寫齊全、準確。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應注明“輪椅”或“平車”。每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床者，在體重欄內填寫“臥床”。2、在40～42℃橫線之間用縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。3、每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。縱行填寫手術或分娩后日數，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。若在14日內患者做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2”，將第1次手術日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫，依此類推。4、體溫低于35℃（含35℃）時，為體溫不升，在35℃橫線下測量時間點頂格縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。5、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“○”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫與降溫前的體溫相連。每漏或錯一處扣12分，頁面使用雙面紙、打印不清晰、扣12分體溫物理降溫后未按標準繪制扣12分全院質檢標準急診體溫單質量檢查考評2406、新入院、轉入患者測血壓，體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄2次，住院3天后無異常變化改為每日1次。≤5歲以下小兒只測體溫、體重。5歲＜兒童＜7歲測體溫、脈搏、呼吸、體重。

7、發(fā)熱患者（≥37.3℃）體溫、脈搏和呼吸每日記錄4次，19：00體溫超過38.5℃時,23:00加測1次，23:00超過38.5℃,03:00加測1次，體溫正常3天后改為每日1次。手術患者術前一晚19:00測體溫、脈搏、呼吸。手術后患者體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄4次，3天后無異常變化改為每日1次。病危體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄4次。

8、呼吸用紅色數字表述每分鐘呼吸次數，第1次呼吸應當記錄在上方，以后上下交錯記錄。

9、前一日24小時或不足24小時總入量、出量記錄在相應日期欄內。出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。

10、灌腸后大便以“E”表示；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。不符合規(guī)范一處扣12分，房顫患者未按要求測量心率等扣12分全院質檢標準急診體溫單特殊情況及藥物過敏考評9011、患者如特殊情況必須外出者，須經醫(yī)生批準并記錄在護理記錄單上，患者書寫書面請假單并簽名，其外出時間不測量及繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏、呼吸與外出前不相連。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應日期欄內，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。使用呼吸機的患者，呼吸以黑○R表示，在相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃○R，相鄰的○R之間不連線。

12、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，填寫在當日日期欄內。記錄與原始底單相符。底單干凈整齊，保留一個月不符合規(guī)范一處扣12分；與原始記錄不符、不符合規(guī)范一處扣12分全院質檢標準醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行注意事項考評2701、醫(yī)囑由本醫(yī)療機構具備獨立執(zhí)業(yè)資質的注冊護士簽名，簽字清晰可辨、無刀刮涂改。

2、執(zhí)行時間采用24小時制，準確無誤，無涂改。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。

4、醫(yī)囑執(zhí)行后應及時簽寫執(zhí)行時間，執(zhí)行時間應當準確。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單內注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用”二字，簽名應清晰完整。手寫簽字不易辨認或涂改、潦草、代簽名或模仿他人簽名各扣30分，簽字不完整、與注冊證不一致扣18分，時間錯誤或涂改扣12分，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤扣60分，醫(yī)囑查對登記本記錄不規(guī)范、漏登記扣12分，執(zhí)行醫(yī)囑不及時扣18分，延誤治療扣60分，執(zhí)行漏簽名或執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑扣12分,執(zhí)行口頭醫(yī)囑扣30分全院質檢標準口頭醫(yī)囑、藥物過敏皮試考評2105、一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應在搶救結束后依據醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。

6、同一時間內執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。

7、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號內。如結果為陽性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍黑筆填寫“-”表示。搶救醫(yī)囑執(zhí)行不及時、延誤治療、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤各扣60分，每錯一處扣12分，涂改一處扣30分，未按要求執(zhí)行扣12分全院質檢標準醫(yī)囑打印、立即執(zhí)行考評1208、要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15min內執(zhí)行。

9、執(zhí)行單打印清晰，保持干凈，治療與醫(yī)囑相符。轉科患者必須及時打印、手簽名完成后，送至對方科室。未按要求執(zhí)行扣12分，執(zhí)行單不潔扣12分，治療與醫(yī)囑不符扣24分，轉科患者醫(yī)囑單打印不及時、簽字不全扣30分全院質檢標準護理記錄單記錄單使用標準考評60使用A4紙張、單面使用、打印清晰，眉欄、底欄項目填寫齊全、準確。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。入院評估客觀、不漏項，風險評估措施切實可行。每漏或錯一處扣12分，涂改一處扣30分，評估有誤扣30分，護理記錄單缺頁或部分空項扣18分全院質檢標準記錄單填寫規(guī)范考評1502、日期欄內填寫月、日和記錄的時間；遇到新年度應填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。

3、規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，打印清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

4、一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。個位數前加0，夜間12時應書寫24：00，過時為次日日期，書寫00：01到01：00。

5、使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。每錯一處扣12分，不符合規(guī)范一處扣12分全院質檢標準記錄單患者病情監(jiān)護藥品考評1806、病危患者1小時記錄一次；病重患者2-4小時記錄一次。記錄時間應具體到分鐘，患者病情發(fā)生變化時隨時記錄。

7、手術患者依據術后護理常規(guī)，監(jiān)測生命體征4—6小時,平穩(wěn)后不再記錄。手術患者當日應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間及引流情況等。

8、心電監(jiān)護：首次連接開始監(jiān)護時，記錄監(jiān)護指標數據，并描述節(jié)律，以后常規(guī)2-4小時觀察記錄數據，沒有節(jié)律改變或病情變化不再文字描述，記錄至醫(yī)囑停用監(jiān)護。

9、靜推西地蘭藥物時觀察和記錄心率數據；胸穿、腰穿、鞘內注射、腹穿、介入手術（冠脈造影、支架置入、安裝起搏器等）后，簡要記錄6h內的病情

10、特殊藥品泵入時記錄藥品名稱、泵入速度，用藥計量方法變化時，需再記錄。化療藥物、丙種球蛋白、白蛋白不記錄，出現不良反應時隨時記錄。特殊藥品：嗎啡、強疼定需記錄。記錄體現PIO病情變化未記錄、記錄缺項或處理后無評價一處扣12分，每錯一處扣12分，不符合規(guī)范一處扣12分全院質檢標準輸血記錄、轉科患者、搶救記錄、測量、護士長簽名等考評21011、輸血記錄：血從血庫取回后半小時內輸上，輸血前15分鐘，每分鐘20滴，隨后根據1醫(yī)囑或患者情況調節(jié)滴數，2-3小時輸完。搶救時，可依據病情調整滴速并嚴密觀察記錄?；颊咻斞獞涗涊斞坝盟帯⒀?、血液種類、血量及輸血過程觀察結果等。

12、轉科患者：不再填寫入院護理評估單，轉入及轉出患者護士須記錄護理記錄單。

13、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后6小時內據實補記。

14、按時測量生命體征。出入水量記錄準確，并總結。簽名應在當次記錄最后一行簽名欄內簽全名。

15、護士長或上級護士在每頁打印后護理記錄單右下角手寫簽名、確認,不記錄簽字時間。不符合規(guī)范一處扣12分，每錯一處扣12分全院質檢標準急救質量搶救車物品補充考評60搶救車內藥品、物品配備符合?？埔?，建立基數表，數量與其相符無過期，用后及時補充，保持清潔。如封閉管理，封條注明封閉時間、貼封人。未建立基數表、藥品過期扣30分，其余一小項做不到扣12分全院質檢標準氧氣、吸引器、搶救儀器檢查考評180設備完好無漏氣，備用一次性氧氣管道，保持清潔，濕化瓶、蒸餾水每日更換，有標識。氧氣筒有“四防”、“滿”標志。

處于功能狀態(tài)、管道通暢、保持清潔。

有基數表，定期保養(yǎng)維修有記錄，用后及時清洗消毒，并處于功能位，保持清潔。做不到不得分，一項做不到扣12分，缺一件扣30分，一項不符合要求扣12分全院質檢標準物品五定檢查150①定點放置。

②定人管理。

③藥品器材定量，有基數表。

④定期保養(yǎng)維修。

⑤定期檢查登記。1,2,4做不到不得分，一項做不到扣18分

做不到不得分，不及時補充扣24分，1小項不符要求扣12分

少一次扣12分全院質檢標準搶救護理人員技術、藥品、登記本、輪椅車考評210認真搶救工作制度，掌握常用護理技術和?？萍本戎R，熟悉搶救程序、危重患者搶救處理預案，搶救藥品和儀器的使用；熟悉?？茡尵瘸绦蚣皯鳖A案知識。有突發(fā)事件處理預案。

毒、麻、劇、限藥品專人管理，專柜存放并加鎖，不裸放，標識清晰、班班交接，有記錄。高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑與細胞毒性等藥品必須單獨存放，專柜加鎖。

建立急救藥品及物品一覽卡、最近效期藥品、貴重搶救儀器維修保養(yǎng)登記本、危重患者搶救登記本、搶救用藥登記本、毒麻藥品登記本。急救、毒麻藥品責任人、護士長每周2次（封車管理時每月1次）檢查并簽名。

車身清潔，車胎飽滿，定期檢修處于安全狀態(tài)。毒麻劇藥品使用登記不符合要求扣30分，藥品未交接、定期核查扣12分，藥品過期扣30分扣12分，高危藥品與其它藥品混放扣30分，未粘貼標識扣18分，其余一項做不到扣12分

漏登記一次扣12分，登記錯誤每發(fā)現一項扣12分，未按要求登記扣12分

輪椅平車做不到不得分，一項做不到扣18分全院質檢標準護理安全質量護士輸血輸液、藥物登記觀察考評210護士在為患者抽血、給藥或輸血、輸液時，至少同時使用兩種患者識別方法。鼓勵患者說出自己的名字，后再次核對確認患者姓名。護士知曉預防輸液反應預案，控制靜脈輸液滴速，對輸液患者告知滴數相關知識。

治療室常備藥、貴重藥、內服外用藥分開放置，定量、定位無裸放，瓶簽類別清楚；藥品液體及外包裝盒無過期?？诜幈P保持清潔，定期消毒。藥品登記本登記符合要求。

護士知曉藥物不良反應的觀察制度和程序。新藥特殊藥品用藥前學習。做不到不得分，識別患者方法不正確扣12分護士不知曉預防輸液反應預案扣12分，未控制靜脈輸液滴速或未對輸液患者告知相關知識扣12分未分開放置一處扣18分，未定量定位放置一處扣18分，有過期藥、藥盒、液體扣30分，口服藥品放置不規(guī)范扣30分，藥品登記不規(guī)范或漏登1次扣12分，其余一項不符合要求扣12分護士不知曉藥物不良反應制度與預案扣12分，新藥物使用前未學習扣12分全院質檢標準消毒規(guī)范考評60認真執(zhí)行手消毒規(guī)范。進行各種治療、操作前，護士用抗菌皂液和流動水洗手，如果手被感染性材料污染，應使用有效消毒劑搓擦后，用流動水皂液洗凈擦干后進行各種操作。若連續(xù)治療和操作時，每接觸一個患者后都應用快速手消毒液搓擦。洗手設施、洗手液、快速手消毒液未建立或缺少扣30分，未按要求洗手發(fā)現一人次扣12分全院質檢標準患者檢查記錄考評120建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術中特殊用藥等）均以備妥。

對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒。未建立急危值登記本扣60分。查檢驗科登記，記錄與檢驗科不符扣12分，護士接電話不積極扣30分，未記錄交接核查表扣30分，記錄不完善扣12分一項做不到扣12分全院質檢標準護理風險及安全制度考評180認真評估防跌倒、防墜床、防壓瘡風險護理評估單。院內發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床時及時上報。認真執(zhí)行護理安全管理制度，主動、及時上報護理不良事件，組織不良事件討論，分析原因，提出改進意見。建立藥物不良反應登記本，發(fā)生藥物不良反應時及時登記。每位患者未評估或未懸掛警示牌扣30分，評估與病情不相符、護理措施落實不到位、未及時評估1次、評估單缺一項扣12分院內發(fā)生護理不良事件及時上報不扣分，未及時主動上報扣12分，隱瞞不報扣60分，未及時組織討論扣12分，報表內容填寫不完善一項扣12分。護理不良事件討論記錄本、護理不良事件登記本登記不規(guī)范扣12分。藥物不良反應登記不規(guī)范扣12分全院質檢標準患者手術、檢查、護理服務考評30主動邀請患者參與護理管理，患者在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風險，請患者參與手術部位的確認。護士在進行護理和心理服務時，告知患者如何配合及配合治療的重要性。未積極鼓勵患者主動參與護理安全管理扣12分，未知患者如何配合及配合治療的重要性扣12分全院質檢標準護士長工作質量護理部計劃、業(yè)務學習、自查跟蹤考評120根據護理部季計劃、月重點結合本科特點制定病區(qū)季計劃、月重點、周日程。并認真檢查計劃、重點、周程工作的落實，有檢查記錄。認真執(zhí)行護理質量管理制度，按時完成科室護理質量自查，做到隨時查、定時查，有記錄，對存在護理質量缺陷進行分析，制訂改進措施并跟蹤檢查。有計劃組織護士業(yè)務學習，學習內容結合?？萍膊?。

認真執(zhí)行護理查房制度，落實到位，護理查房記錄規(guī)范。無計劃、重點、周程扣12分，無?？铺攸c扣12分，檢查不到位扣18分，無檢查記錄扣18分未準時組織業(yè)務學習扣18分，學習內容未結合專科特點扣12分未質檢扣18分，少一次扣12分，質檢反饋與實際檢查記錄不相符扣12分做不到不得分，護理查房記錄不規(guī)范，一處扣12分全院質檢標準護理制度、責任分工、排交班考評90實施責任制分工模式，根據護士工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷，對護士分層管理，對每層級明確劃分標準、能力要求和工作職責，并根據患者病情，妥善安排患者的責任護士，每名責任護士負責患者數量不超過8人。護士排班尊重護士意愿，減少交班次數，保證夜班、節(jié)假日護士人力。未實施責任制分工模式扣30分，未根據護士工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷，對護士分層管理扣18分，未明確每層護士劃分標準、能力要求或工作職責扣12分，未根據患者病情，妥善安排患者的責任護士扣18分，每名責任護士負責患者數量超過8人扣12分，排班未尊重護士意愿扣12分，未保證夜班、節(jié)假日護士人力扣18分全院質檢標準護士分層、規(guī)章制度落實考評90對護士分層培訓，新上崗護士強化三基三嚴訓練，使護士掌握新技術、新儀器的操作使用、安裝、消毒處理。每日參加集體交班，晨會提問，并評估重點患者，向護士闡明當日危重患者的護理要點及要求。隨時檢查規(guī)章制度、崗位職責及護理核心制度的落實情況，及時糾正不足。未實施分層培訓扣30分，新上崗護士培訓不到位扣12分，未做到每日參加集體交班扣30分，未晨會提問或評估重點患者扣18分，未向護士闡明當日危重患者的護理要點及要求扣12分，未檢查規(guī)章制度的落實扣30分，未發(fā)現問題扣18分全院質檢標準上報病區(qū)不良事件、藥品、儀器、工休座談會、繼續(xù)教育考評180及時上報本病區(qū)發(fā)生的護理不良事件，并有改進工作的辦法及防范措施。每季度組織進行安全隱患討論及法律法規(guī)知識的學習。定期檢查搶救藥品、物品及各種搶救儀器，物品齊全、性能完好。

被服、儀器、藥品設專人負責，定時清點，有記錄。

每月召開工休座談會，每周到病房征求患者的意見，每月發(fā)放在院患者滿意度調查表，對出現的問題有反饋，有改進措施。

組織完成實習生、進修生的帶教及在職護士的繼續(xù)教育工作。未及時主動上報扣12分，隱瞞不報扣60分，未及時組織討論扣12分，報表內容填寫不完善一項扣12分。護理不良事件討論記錄本、護理不良事件登記本報表不規(guī)范一處扣12分，無改進措施扣12分未定期檢查搶救藥品、物品及各種搶救儀器性能扣18分，被服、儀器、藥品未設專人負責扣12分，未定期清點記錄扣12分，未按時召開工休座談會扣12分，未征求患者意見扣18分，對問題無改進措施扣12分，未組織完成實習生、進修生的帶教扣30分，在職護士繼續(xù)教育不到位扣12分，記錄不規(guī)范扣12分全院質檢標準護理會診、護士長工作記錄、修訂考核方案120認真執(zhí)行護理會診制度，了解并掌握危重患者的情況，參與危重患者的搶救護理工作。及時組織對危重、復雜和疑難患者的病例討論及會診工作。認真填寫護士長的各種工作記錄及工作手冊，遵守考勤制度。

根據責任制整體要求，修訂護士績效考核制度，并側重于護士的實際工作能力，包括：工作量、質量、技術難度、滿意度等，同時將考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)相結合，體現優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得。未及時組織會診扣30分，會診申請記錄不規(guī)范扣12分，未及時組織對危重、復雜和疑難患者的病例討論及會診工作扣12分，未認真填寫護士長的各種工作記錄及工作手冊每處扣12分，未遵守考勤扣30分，未修訂護士績效考核制度扣30分，未側重于護士的實際工作能力扣18分，未將考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)相結合扣12分全院質檢標準科護士長工作質量護理部計劃、業(yè)務學習、自查跟蹤考評150根據護理部季計劃、月重點結合本科特點制定季計劃、月重點、周日程。并認真檢查計劃、重點、周程工作的落實。認真執(zhí)行護理質量管理制度，按時完成科室護理質量自查，做到隨時查、定時查，有記錄，對存在的護理質量缺陷進行分析，制訂改進措施并跟蹤檢查無計劃、重點、周程扣12分，檢查不到位扣18分，無檢查記錄扣18分，未質檢扣18分，少一次扣12分，質檢反饋與實際檢查記錄不相符扣12分

認真執(zhí)行護理查房制度，落實到位。現場了解，做不到不得分得0分全院質檢標準護士長協助責任制工作考評60協助病區(qū)護士長實施責任制分工模式，根據護士工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷，對護士分層管理，對每層級明確劃分標準、能力要求和工作職責未實施責任制分工模式扣30分，未根據護士工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷，對護士分層管理扣18分，未明確每層護士劃分標準、能力要求或工作職責扣12分全院質檢標準護士病區(qū)調整、組織查房、護理表格、落實制度考評150根據各病區(qū)情況，在科室內調整護士，保證護理人力。檢查各項規(guī)章制度、崗位職責及護理核心制度的落實情況，及時糾正發(fā)現的問題。做不到不得分，組織并參加科室進行的?？谱o理業(yè)務查房。未按時組織或參加扣12分，定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。未定期抽查護理表格書寫情況或各種表格登記情況扣12分，未檢查規(guī)章制度的落實扣30分，未能及時發(fā)現問題扣18分全院質檢標準病區(qū)不良事件上報、護士進修帶教考評90參加病區(qū)組織的護理不良事件討論，并及時上報本科室發(fā)生的護理不良事件，有改進工作的辦法及防范措施。每月督促并檢查病區(qū)對實習、進修護士的臨床帶教工作和教學大綱的完成情況。未及時主動上報扣12分，隱瞞不報扣60分，未參加討論扣12分，報表內容填寫不完善一項扣12分。護理不良事件登記本或報表不規(guī)范一處扣12分，督導不到位扣30分，病區(qū)帶教工作不規(guī)范一處扣12分全院質檢標準護理會診、護士長工作記錄、修訂考核方案150認真執(zhí)行護理會診制度，及時組織對危重、復雜和疑難患者的病例討論及會診工作。認真填寫科護士長的各種工作記錄及工作手冊，遵守考勤制度。指導病區(qū)護士長根據責任制整體要求，修訂護士績效考核制度，并側重于護士的實際工作能力，包括：工作量、質量、技術難度、滿意度等，同時將考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)相結合，體現優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得。未及時組織會診扣30分，未及時組織對危重、復雜和疑難患者的病例討論及會診工作扣12分。未認真填寫可護士長的各種工作記錄及工作手冊每處扣12分，未遵守考勤扣30分。未指導護士長修訂護士績效考核制度扣30分，修訂不到位扣12分全院質檢標準消毒供應中心消毒隔離供應中心管理制度考評60認真執(zhí)行消毒供應中心感染管理制度、消毒隔離制度，嚴格劃分區(qū)域，人物分流，工作人員嚴格按照各區(qū)域著裝，做好手衛(wèi)生及（或）手消毒。工作人員進入各工作區(qū)嚴格按各區(qū)域要求著裝，路線由污到潔，不得交叉逆行一項做不到扣12分供應室四類、特殊病人物品擺放規(guī)范考評120認真執(zhí)行消毒隔離制度、醫(yī)院感染管理制度，嚴格劃分并放置四類物品（污染、清潔、消毒、無菌物品）四類物品分開防置，不能混淆去污區(qū)工作人員配備防護用品，工作時要求穿戴防護用品；特殊感染或可疑病人使用后物品規(guī)范處理。防護面罩、口罩、工作帽、防護手套、防水圍裙、防護鞋，特殊感染或可疑病人使用后物品處理符合規(guī)范要求。每人每次做不到扣12分供應室滅菌技術流程，醫(yī)療器械、植入物器械規(guī)范考評150嚴格執(zhí)行消毒滅菌技術，消毒液配置、使用規(guī)范根據物品性能選擇合適的消毒滅菌技術，消毒液正確配置、操作流程規(guī)范

按照《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》（WS310.2），統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌，并經快速生物檢測合格后發(fā)放。滅菌技術一項做不到扣12分，《規(guī)范》一項做不到扣24分，記錄本不規(guī)范一處扣2分供應室消毒供應質量管理制度執(zhí)行90認真執(zhí)行質量管理制度，建立質量監(jiān)督制度，各項監(jiān)測符合要求，空氣消毒登記本、高壓滅菌效果監(jiān)測本、滅菌運行程序記錄本記錄規(guī)范對無菌物品質量、各房間空氣進行定期監(jiān)測，每月做細菌培養(yǎng)一次，滅菌器效能物理監(jiān)測/鍋，化學監(jiān)測/鍋，生物監(jiān)測/周，植入性器械快速生物監(jiān)測/次、純化水監(jiān)測/周，消毒類物品、物體表面、手衛(wèi)生監(jiān)測/季，新安裝、移位、故障、大修和滅菌失敗檢修后按相關要求監(jiān)測，合格后方可使用。一項做不到扣24分，記錄本不規(guī)范一處扣2分供應室抹布拖布消毒、下收下送車輛消毒、日常垃圾處理考評180各區(qū)域拖布、抹布分開使用，用后及時消毒處理。

下收下送車潔污分開，每次使用后徹底沖洗消毒，定期保養(yǎng)，分區(qū)放置。

醫(yī)療垃圾及生活垃圾分開放置及處置能按照醫(yī)療垃圾處置規(guī)范處理、放置，容器標識明顯。抹布拖布分開用消毒一項做不到扣30分，其他一項做不到扣12分供應室消毒供應中心管理質量護士日常行為規(guī)范考評120護士儀容儀表行為符合要求，文明用語、熱情服務，無投訴，按區(qū)域要求著裝同事發(fā)生一次吵打架扣60分，遲到一人次扣30分，早退一人次扣30分，脫崗扣60分，違反文明用語一次扣30分，冷漠扣60分，有投訴扣120分，其余一項做不到扣18分供應室日常器械操作、工作五不四輕、室內四定清潔考評120操作時動作規(guī)范，無粗暴現象，愛護物品、器械動作輕柔。

工作室內做到五不、四輕，五不：不準吸煙、會客、吃東西、做私事、看小說；四輕：說話輕、走路輕、取放物品輕、關門、開門輕。

室內一切物品做到四定、一清潔，四定：一切物品定人管理、固定放置、固定房間、固定位置；一清潔：室內及一切用物清潔、整齊，定位擺放。一項做不到扣12分供應室質量管理改進考評120嚴格執(zhí)行質量追溯管理制度及消毒滅菌物品召回制度，應建立清洗消毒、滅菌設備和操作過程記錄。發(fā)生質量缺陷時，前往使用科室召回，履行缺陷資料的收集、分類、原因分析、制定改進措施、落實措施偏差、跟蹤監(jiān)控，達到質量持續(xù)改進做不到0分，做到了120分供應室專業(yè)密閉無菌物品、儀器設備開關保養(yǎng)考評、物品清點考評、登記表格填寫考評240按時下收下送，保證無菌物品的供應，收送物品時潔污分開，密閉運送，回收特殊污染物品用專用密閉容器，分類放置。水、電、汽、設備專人管理，定期保養(yǎng)，班班查看，所有設備儀器確立相關負責人，定期保養(yǎng)，保證正常使用，使用后各儀器設備所有開關是否處于關閉狀態(tài)。所有物品定期清點檢查，帳物相符。各種登記本及表格填寫及時準確。一項做不到扣12分供應室消毒供應中心各區(qū)工作質量去污區(qū)考評1441、操作時按要求做好標準預防，檢查回收物品的品名、質量、數量、初步處理質量，正確分類（回收物品質量考評）

2、正確使用消毒液、清洗酶、除銹劑、除垢劑、潤滑劑（消毒液使用考評）

3、針頭銳利無鉤、無銹、無彎曲、無裂隙，通暢、清潔、配套（針頭要求考評）

4、器械清潔、光亮無銹、無污垢、無血跡、無水漬，功能完好；金屬容器清潔嚴密，無銹無漏（器械清潔度考評）

5、玻璃類物品清晰、透明、不掛水珠、無污垢及破損；橡膠制品不粘連、不變形（玻璃品保持考評）

6、清洗消毒設備按照操作程序操作，定期維修及保養(yǎng)；各類器械物品清洗操作有記錄，包括外來及植入器械（清洗器械流程考評）一人標準預防不符合要求扣12分，其他一項做不到扣12分供應室檢查包裝滅菌區(qū)1561、包裝區(qū)的物品必須經過去污染過程，紙塑包裝類物品符合相關包裝要求（檢查包裝滅菌物品區(qū)）

2、棉質包布雙層，包布潔凈、干燥、平整、無破損，包布容器一用一洗一滅菌（檢查包裝滅菌物品區(qū)）

3、管腔類物品盤繞放置，保持管腔通暢；精細器械、銳器等采取保護措施到位（檢查包裝滅菌物品區(qū)）

4、消毒類物品包裝規(guī)范，各標識填寫清晰準確（檢查包裝滅菌物品區(qū)）

3、各種包內物品齊全，配置適用，擺放合理，標記清晰，廠家器械及植入物放第5類化學指示卡，提前放行的實驗包內放第5類化學指示卡，認真記錄查對登記本（檢查包裝滅菌物品區(qū)）

4、滅菌物品包裝符合標準，包裝材料合適，物品包裝松緊適宜，封包嚴密、符合標準。包裝的物品不可大于30×30×50c㎡，金屬包重量不超過7kg，敷料包重量不超過5kg，滅菌與非滅菌物品不得混放（檢查包裝滅菌物品區(qū)）一小項做不到扣12分供應室檢查包裝操作區(qū)102物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標準，卸載物品時待物品溫度降至室溫方可移動，冷卻時間大于30分鐘。

嚴格按滅菌器使用說明、操作規(guī)程進行操作，并定時清潔保養(yǎng)，確保安全使用（檢查包裝滅菌操作區(qū)）。

認真執(zhí)行滅菌效果監(jiān)測制度、熱源反應追查制度，定時定期監(jiān)測滅菌器的效能（物理、化學、BD試驗、生物監(jiān)測），滅菌物品合格率100%，定期抽樣做細菌監(jiān)測（檢查包裝滅菌操作區(qū)）。

所有滅菌過程記錄完整，并按規(guī)定期限保存（檢查包裝滅菌操作區(qū)）。物品滅菌裝卸載做不到不得分，漏記一次扣12分供應室無菌物品存放區(qū)考評1981、人員相對固定，減少在該區(qū)人員的進入，盡量避免對無菌物品的觸摸，接觸無菌物品前做好手消毒

2、無菌物品分類放置，按滅菌日期先后順序擺放整齊，存放于無菌物品柜內，包裝規(guī)范、物品齊全適用

3、所有滅菌物品應注明：品名、鍋號、鍋次、滅菌時間、有效期，責任者、查對者不合格及過期物品不能發(fā)放和使用；包內有化學指示卡（管），包外有化學指示膠帶

4、認真執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，一次性無菌物品須去外包裝方可進入無菌間保存，一次性無菌物品管理符合國家有關部門規(guī)定

5、無菌物品應放于離地面20～25cm，離天花板50cm，離墻5cm的儲物架上

6、放置無菌物品的架子、柜子每日兩次擦拭、消毒

7、無菌物品(包括一次性物品與非一次性物品)定期清點、交接清楚、帳物相符

8、一次性與非一次性無菌物品分間、分柜存放一小項不符合要求、做不到、不合格、扣12分供應室消毒供應中心護士長護理部計劃、業(yè)務學習、自查跟蹤考評1501、根據護理部季計劃、月重點結合本科特點制定病區(qū)季計劃、月重點、周日程。并認真檢查計劃、重點、周程工作的落實，有檢查記錄。

2、有計劃組織護士業(yè)務學習，學習內容結合?？铺攸c。（護士業(yè)務學習考評）

3、按時完成科室護理質量自查，做到隨時查、定時查，有記錄，對存在的護理質量缺陷進行分析，制訂改進措施并跟蹤檢查。（科室護理質量考察）無計劃、重點、周程各扣12分；無?？铺攸c扣12分；檢查不到位扣12分；無檢查記錄扣12分

未準時組織業(yè)務學習扣18分，學習內容未結合?？铺攸c扣12分

未自查扣30分，少一次扣12分，質檢反饋與實際檢查記錄不相符扣12分供應室交班晨會、崗位制度落實制度考評904、每日參加集體交班，晨會提問規(guī)章制度，并評估重點工作，向護士闡明當日工作要點及要求。

5、隨時檢查各項規(guī)章制度、崗位職責及護理制度的落實情況。未做到每日參加集體交班扣30分，未晨會提問規(guī)章制度扣18分，未向護士闡明當日工作要點及要求扣12分

提問相關制度內容，回答不完全扣12分，不會答扣18分供應室科室意見、帶教落實、下收下送人員考評1206、每月征求臨床科室的意見，隨時改進工作。（科室意見改進考評）

8、落實進修、實習護士的帶教工作。（護士帶教落實考評）

9、督促檢查下收下送人員工作落實情況，保證臨床所需。（下收下送人員考評）對各科的意見未及時處理得分0、工作落實不到位不得分0分、現場了解，做不到不得分供應室護理不良事件防范、組織繼續(xù)教育、月盤庫考評1507、及時上報發(fā)生的護理不良事件，并有改進工作的辦法及防范措施。每季度組織進行安全隱患討論及法律法規(guī)知識的學習。

10、組織完成實習生、進修生的帶教及在職護士的繼續(xù)教育工作。

11、定時檢查潔庫、一般庫房的工作，每月定時盤庫，保證帳物相符。未及時主動上報扣12分，隱瞞不報扣60分，未及時組織討論扣12分，報表內容填寫不完善一項扣12分。護理不良事件討論記錄本、護理不良事件登記本報表不規(guī)范一處扣12分，無改進措施扣12分

未組織完成實習生、進修生的帶教扣30分，在職護士繼續(xù)教育不到位扣12分，記錄不規(guī)范扣12分供應室護士績效方案、護士長工作記錄考評9012、修訂護士績效考核方案，并側重于護士的實際工作能力，包括：工作量、質量、技術難度、滿意度等，同時將考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)相結合，體現優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得。

13、認真填寫護士長的各種工作記錄及工作手冊，遵守考勤制度。未修訂護士績效考核方案扣30分，未側重于護士的實際工作能力扣18分，未將考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)相結合扣12分

未認真填寫護士長的各種工作記錄及工作手冊每處扣12分，未遵守考勤扣30分供應室急診科基礎護理服務質量患者身體清潔度護理考評2401、頭發(fā)清潔，梳理整齊。胡須短、清潔、整齊。

2、指（趾）甲短，清潔。

3、口腔清潔無異味及殘留物，口唇及口腔潰瘍及時處理，鼻飼患者由護理人員定時定量注食。

4、面部、皮膚清潔，佩戴腕帶。

5、會陰清潔、無異味，保護患者隱私。根據患者失禁情況，采取相應的保護措施。梳頭1-2次/天、刮胡須1-2次/周，病情允許時給予洗頭1-2次/周，每小項做不到扣12分

剪指（趾）甲1次/周、足部清潔1次/天，新入院患者24h以內在病情允許時必須進行指甲護理，每小項不符合要求扣12分

口腔護理2次/天，鼻飼患者由護理人員進行注食，每小項不符合扣12分

面部清潔2次/天，生活不能自理患者床上溫水擦浴1次/2-3天，腕帶項目填寫齊全，每小項不符合要求扣12分

保持會陰部清潔，清醒患者協助使用大小便器，昏迷患者及時清理大小便，會陰護理2次/天，留置尿管者尿道口消毒2次/天，必要時涂抹藥膏保護局部皮膚，保護患者隱私，每小項不符合扣12分急診科患者床鋪清潔、臥位護理考評1506、床鋪清潔，平整、干燥、無污屑，無自帶被褥及枕頭等床單元用物。無排泄物污染。床上下無雜物，物品擺放整齊。

7、臥位正確舒適，協助患者翻身、叩背，指導清醒患者有效咳痰，保證肢體的功能狀態(tài)，采取必要的護理措施，預防壓瘡發(fā)生。

8、為臥床患者正確使用便器，避免皮膚擦傷。整理床單位2-3次/天，每小項不符合扣12分，根據病情翻身、叩背1次/1-2小時，使用翻身墊，每次翻身后觀察皮膚受壓情況，維持患者體位舒適，難免壓瘡未評估上報、未采取相應的護理措施各扣30分，其余每小項不符合扣12分，患者正確使用便器免擦傷，做不到不得分急診科床頭卡片、管道規(guī)范考評909、床頭卡、輸液卡、吸氧卡、翻身卡記錄規(guī)范、準確。液體滴速與輸液卡、護理記錄單相符，記錄與實際滴速相差小于10滴，輸血兩人核對，并登記、簽名。

10、各種管道固定良好、通暢、清潔，引流袋固定穩(wěn)妥，粘貼標識及日期，更換及時，定時護理，及時排放尿液。床頭卡飲食、護理級別與醫(yī)囑相符；藥物過敏標志四明示、輸液卡巡視有記錄、有簽名，滴速與記錄一致，輸血兩人核對有記錄有登記、有簽名；吸氧卡有起止時間，記錄與流量相符，有簽名，未做到不符合每處扣12分急診科護理分級交接班考評120責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療信息和急救儀器的使用。執(zhí)行分級護理制度、護理交接班制度及患者身份識別制度、昏迷及躁動患者有安全保護措施（約束帶、床檔、翻身墊等）。未按時巡視或登記不及時、無安全保護措施、護理用具不合理、交接不到位扣6分，提問責任護士對所負責患者診療信息掌握情況（1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（2）主要診斷、第一診斷（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等（4）治療措施：主要用藥和目的、手術名稱和日期（5）主要輔助檢查的陽性結果（6）主要護理問題及護理措施（7）病情變化的觀察重點4.患者的護理級別和病情、自理能力相符，每小項未掌握扣6分急診科急診科健康宣教康復指導科室卡片制作考評30科室制作?？萍膊⌒炭ɑ蚩祻椭笇D譜。沒有不得分，宣教卡或指導圖冊破舊未及時更新一處扣12分急診科宣教制度考評60認真執(zhí)行患者健康教育制度，床旁懸掛健康教育計劃單，內容記錄完整、準確，出院后歸檔，對已宣教的內容,有宣教日期，需加強項目按規(guī)定時間加強，并有宣教者和被宣教者的簽字，宣教者簽名字跡工整。入院宣教當班完成，三天內完成加強宣教。床頭無護理計劃單、無患者或家屬簽名、護士簽名或簽名不工整等扣12分，未及時宣教、加強扣18分，制度執(zhí)行不到位扣30分急診科護士入院介紹考評60責任護士及時進行入院介紹，包括病區(qū)環(huán)境、探視陪護制度、床旁設施、安全教育（包括不向樓下傾倒雜物）及科主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士的姓名。詢問患者，不了解規(guī)章制度、入院須知、不熟悉環(huán)境、不能說出相關人員名字各扣12分急診科護士指導患者鍛煉、宣教綜合考評3304、責任護士指導患者功能鍛煉，如術前術后或肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉、膀胱功能及盆底肌訓練等。

5、責任護士宣教疾病相關知識：疾病名稱、治療及護理配合要點、操作內容、疾病防治知識；正確臥位的意義、活動目的、注意事項。術前各項準備的意義及配合要點等。術后各類管道放置的目的、飲食種類、康復鍛煉的方法、注意事項等。

6、責任護士宣教藥物名稱、作用、副作用及注意事項。

7、責任護士宣教飲食原則、食物種類及搭配。

8、責任護士宣教化驗或檢查的名稱、目的、意義及配合方法?；顒又w1-2次/天，每項做不到扣12分

詢問患者，不了解疾病名稱、防治知識、治療原則、配合要點或護士操作前未告知患者等各扣12分

詢問患者，不了解用藥名稱、作用、副作用及注意事項等各扣12分

詢問患者，不知道飲食種類或具體食物扣12分

詢問患者，一項不知道扣12分急診科患者心理溝通、出院指導考評1209、執(zhí)行各項操作向患者進行告知，了解患者心理需求，做好心理支持，保持有效溝通。

10、在出院前2～3天，責任護士對患者或家屬進行出院指導。包括①出院后的休息時間、活動方法及量②功能鍛煉方法③飲食、營養(yǎng)知識④用藥知識⑤注意事項⑥復診時間等。操作未向患者進行告知、未及時了解患者心理需求扣12分，溝通不到位扣30分，出院教育不及時扣12分；其它一項不了解各扣12分急診科急診科消毒隔離一人一操作規(guī)范考評96注射一人一針一管一洗手，輸液一人一止血帶。濕式掃床一人一巾，擦拭床旁桌一桌一巾。操作前后流動水規(guī)范洗手；集體注射、輸液前每操作一人用快速手消毒劑消毒雙手。一小項做不到扣12分急診科治療室、換藥室考評96認真執(zhí)行治療室工作制度，分區(qū)合理明確，環(huán)境清潔，桌面地面窗臺水池干凈整潔；進行濕式清掃不可放置掃帚垃圾斗。抽屜物品柜內，各類物品干凈整齊無塵屑。一次性物品在有效期內。冰箱內清潔定期除霜，不放與治療無關物品。進出治療室換藥室關門。一小項做不到扣12分，一次性物品過期扣5分急診科無菌缸、體溫計、注射器、導管、溶酶等考核264高壓滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、清潔消毒類物品、外用消毒劑分類分柜存放，物品柜保持清潔。包外化學指示物標識齊全，包裝符合要求，無過期包、自備包。

無菌持物筒開啟4h內有效，無菌缸、碘伏棉球缸24h內有效；碘伏、酒精瓶容器每周更換2次，同時更換消毒液；容器無破損。體溫計75%酒精浸泡消毒5分鐘后再次浸泡消毒30分鐘，清水沖凈后晾干備用。

垃圾嚴格分類，2/3滿及時傾倒、扎口、標識清晰、規(guī)范放置，利器盒不重復使用，垃圾箱加鎖管理，專人回收

一次性物品不重復使用，可循環(huán)使用物品（呼吸機管道、簡易呼吸囊、濕化瓶、止血帶、器械等）由供應室統(tǒng)一處理。

注明開啟時間，溶酶24小時、抽出的藥液及輸入液體不超過2小時，棉球、棉簽、紗布不超過24小時，快速手消毒液不超過1個月。

Ⅰ類環(huán)境≤10cfu/m3，Ⅱ類環(huán)境≤200cfu/m3，Ⅲ類環(huán)境≤500cfu/m3。紫外線消毒登記不及時、錯誤一處扣12分，一項做不到扣12分，容器破損扣12分。急診科護士消毒管理、護理用具、拖把抹布、走廊病房消毒考評14410、護士掌握病房一般消毒隔離管理制度、各種物品的消毒滅菌方法及院內感染控制的相關知識。限制區(qū)人員著裝符合規(guī)定，衣帽整齊戴口罩，不使用一次性鞋套。

11、護理用具：如血壓計、聽診器、手電筒等保持清潔，定期消毒；污染時立即清洗并消毒。血壓計、聽診器、手電筒、保持清潔。

12、拖把、抹布分區(qū)使用，并懸掛晾干。拖把、抹布分開使用，懸掛晾干。

13、走廊、病房定期消毒。做好患者出院后床單元終末處理。病區(qū)走廊、病房定期消毒。一項做不到扣12分急診科急診科病區(qū)管理質量護士行為考評150認真執(zhí)行病房管理制度，定期召開工休座談會，與家屬保持有效溝通，及時發(fā)放費用清單，解釋清楚。

護士淡妝上崗，儀表端莊，衣、帽、護士鞋整潔干凈（如著護士裝必須戴護士帽），佩帶胸卡、胸表（時間要準確），做到四輕（走路輕、說話輕、開關門窗輕、操作輕）。

認真執(zhí)行規(guī)范化文明用語，做到首問負責制。對新入院病人，應立即放下手中的工作，起身問好，并及時通知醫(yī)師，迅速到位；如看到有人來到科室，面帶微笑，主動起身:“您好，請問有什么事?”接聽電話時“您好：***病房，我是***，請問您找哪位”，工作中做到“四要”“四不要”，護士長、護士按要求巡視患者，并主動自我介紹，問候患者。未認真落實病房管理制度不得分，工休座談會未定期召開扣18分，記錄不符合要求扣12分，溝通不到位或少發(fā)一次清單扣12分，夜間值班衣帽不整扣60分其他一小項做不到扣12分（可以倒扣分）急診科日常行為規(guī)范考評180團結協作，上班不遲到、不早退、不扎堆、不高聲喧嘩，；同事之間不發(fā)生口角、打架；堅守工作崗位，不會客，不帶手機，不吃零食；不亂串科室；吃飯不超時；不打電腦游戲；不穿工作服到食堂就餐；護士及實習、進修護士不在醫(yī)生辦公室閑坐；不穿工作衣出醫(yī)院、到家屬院或大街上；不做與工作無關的事情。文明用語，熱情服務，無患者投訴。

護士夜間值班無睡覺現象。檢查時發(fā)現護士站擺放椅子及被褥或護士在值班室、儀器間均為違反夜間值班規(guī)定。（夜間護理值班考評）同事發(fā)生一次吵打架扣60分，遲到一人次扣30分，早退一人次扣30分，脫崗扣60分，違反文明用語一次扣30分，對患者冷漠扣60分，有患者投訴扣120分，其余一項做不到扣18分（可以倒扣分）。

發(fā)現睡覺現象扣60分，同時罰款1000元。急診科護理工作區(qū)衛(wèi)生質量考評1801、物面、桌面、地面干凈整齊。抽屜內、物品柜干凈整齊無屑。水池、窗簾潔凈。

2、護士站不會客、不吸煙、不聊天、不看非專業(yè)性書籍，不放置生活用品。辦公用品定位放置。病歷夾潔凈，每周擦拭一次。辦公用品、儀器固定位置、數量、貴重儀器專人管理，標簽清晰，保持清潔。

3、值班室內微波爐、洗衣機清潔有序，工作服與生活裝要分開放置，護士鞋擺放整齊，無雜物，床鋪整潔。護士站內會客聊天、上班看非專業(yè)書籍扣12分；病歷不潔扣12分。物品交接登記本記錄不規(guī)范扣12分。其余一小項不符合要求扣12分急診科病房衛(wèi)生護理質量901、床旁桌、椅、床各成一條線。床頭、床下、窗臺、晾臺不放雜物，報紙不亂放。地面清潔無痰跡、果皮及紙屑；地腳線清潔；衛(wèi)生間無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蜘蛛網、灰塵；水池、窗簾潔凈。保持病區(qū)安靜、家屬不抽煙。

2、水、火、電設施齊全、室內電源安全到位。

3、標本欄潔凈，標本及時送檢，固定位置，專人管理。屏風清潔。一小項做不到扣12分，患者吸煙不制止扣12分急診科急診科體溫單急診體溫單格式標準考評2701、使用A4紙張、單面使用、打印清晰，眉欄、底欄項目填寫齊全、準確。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應注明“輪椅”或“平車”。每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床者，在體重欄內填寫“臥床”。

2、在40～42℃橫線之間用縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。

3、每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日?？v行填寫手術或分娩后日數，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。若在14日內患者做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2”，將第1次手術日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫，依此類推。

4、體溫低于35℃（含35℃）時，為體溫不升，在35℃橫線下測量時間點頂格縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。

5、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“○”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫與降溫前的體溫相連。每漏或錯一處扣12分，頁面使用雙面紙、打印不清晰、扣12分，體溫物理降溫后未按標準繪制扣12分急診科急診體溫單質量檢查考評2406、新入院、轉入患者測血壓，體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄2次，住院3天后無異常變化改為每日1次?！?歲以下小兒只測體溫、體重。5歲＜兒童＜7歲測體溫、脈搏、呼吸、體重。

7、發(fā)熱患者（≥37.3℃）體溫、脈搏和呼吸每日記錄4次，19：00體溫超過38.5℃時,23:00加測1次，23:00超過38.5℃,03:00加測1次，體溫正常3天后改為每日1次。手術患者術前一晚19:00測體溫、脈搏、呼吸。手術后患