醫(yī)院質(zhì)量管理與醫(yī)院評(píng)審工作論壇

目前一頁(yè)\總數(shù)十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)LOGO于曉初——中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)主任委員北京協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)李昂——北京市重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和改革中心主任北京友誼醫(yī)院副院長(zhǎng)鄭一寧——北京市護(hù)理質(zhì)量控制和改革中心主任北京友誼醫(yī)院護(hù)理部主任致辭由Nordri?（nordridesign）設(shè)計(jì)提供目前二頁(yè)\總數(shù)十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2023/5/14德國(guó)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及制定范疇德國(guó)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及德國(guó)護(hù)理專家標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)——簡(jiǎn)明的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)可以統(tǒng)一護(hù)理操作流程可對(duì)新員工進(jìn)行廣泛的培訓(xùn)必須是快速能接受、能計(jì)劃、能實(shí)施的護(hù)理流程但要明確，它不一定絕對(duì)改善護(hù)理質(zhì)量以操作表的形式進(jìn)行評(píng)估、打分操作表只是做為一個(gè)措施來(lái)制定的因此并不一定適合于個(gè)案目前三頁(yè)\總數(shù)十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2023/5/14德國(guó)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及制定范疇護(hù)理專家標(biāo)準(zhǔn)——制定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)是法律基礎(chǔ)和社會(huì)責(zé)任制定：1992年在德國(guó)創(chuàng)立了德國(guó)護(hù)理發(fā)展網(wǎng)工作方式是專題導(dǎo)向式依據(jù)循證護(hù)理原則，使其具有科學(xué)的保證（1992年開展的研究和實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，1998年第一批標(biāo)準(zhǔn)陸續(xù)誕生）；2009年在德國(guó)已制定出了所有的專家標(biāo)準(zhǔn)，并獲批準(zhǔn)和示范性的試用制定法則，是必要的，只要工作中遇到問(wèn)題，有法可依循證護(hù)理（存在于被護(hù)理和護(hù)理人員之間的工作經(jīng)驗(yàn)）

區(qū)別：在實(shí)際操作時(shí)有選擇權(quán)（根據(jù)實(shí)際情況，不是照本宣科）每一個(gè)個(gè)案都是單一性的，沒(méi)有“通用知識(shí)”照搬照用不同的病人、相同的問(wèn)題，專家級(jí)的操作可能更好做出自己的處理，執(zhí)行過(guò)程中不斷思考、不斷修改和完善更兼顧支持患者在生理和心理的康復(fù)目前四頁(yè)\總數(shù)十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2023/5/14德國(guó)2012護(hù)理工作面臨的挑戰(zhàn)職業(yè)高度的專業(yè)化（否則僅僅是醫(yī)生的助手）能力的提高：專業(yè)化、社會(huì)化、組織化復(fù)合型工作能力：多學(xué)科、跨學(xué)科的協(xié)作質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)的管理：重點(diǎn)是差錯(cuò)的預(yù)防，消除過(guò)程中的差錯(cuò)，而不是對(duì)結(jié)果的檢查和后續(xù)的改進(jìn)。理想、未完全實(shí)現(xiàn)溝通：社交能力（團(tuán)隊(duì)、患者、管理層），在德國(guó)過(guò)去10年中，被認(rèn)為責(zé)任事故的，60~80%是由于缺乏溝通引起費(fèi)用承擔(dān)方（醫(yī)保）對(duì)服務(wù)透明度和效益的要求：矛盾在于健康衛(wèi)生事業(yè)高成本，又希望可以降低成本；媒體很愿意暴露醫(yī)療差錯(cuò)的壓力醫(yī)患之間的矛盾：個(gè)性化的服務(wù)同時(shí)，又希望價(jià)格合理，又希望不因假期、夜班時(shí)對(duì)質(zhì)量的要求下降目前五頁(yè)\總數(shù)十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2023/5/14德國(guó)2012護(hù)理工作面臨的挑戰(zhàn)完善各種專業(yè)化的流程，不斷提升自己的專業(yè)能力一定要求按PDCA的質(zhì)量管理原則，萬(wàn)變不離其宗全面質(zhì)量管理的步驟：反應(yīng)性（事件性）、主動(dòng)性（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）、生產(chǎn)性（建設(shè)性）、保證性（自我、外部評(píng)估）的管理流程，實(shí)現(xiàn)組織管理的成熟度；依靠合理性、實(shí)用性的質(zhì)量管理，規(guī)避不必要的風(fēng)險(xiǎn)以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；患者至上的理念；及時(shí)的診斷和治療、個(gè)性化的護(hù)理、及時(shí)給予解釋和建議；從而建立起良好和諧的醫(yī)患關(guān)系，也為自己營(yíng)造了和諧的工作氛圍；患者也因此獲得穩(wěn)定的、高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)表明：清晰的流程、良好的溝通、充分的資源（人力、空間、設(shè)備）是良好的工作績(jī)效的先決條件目前六頁(yè)\總數(shù)十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2023/5/14三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀轉(zhuǎn)變觀念1.主要是看我們?cè)趺醋龅?，而不是怎么寫?.應(yīng)付檢查、學(xué)學(xué)看看、”標(biāo)準(zhǔn)“成為案頭書3.減少隨意性、盲目性、搞運(yùn)動(dòng)4.國(guó)家對(duì)一個(gè)區(qū)域需要幾個(gè)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃，不在強(qiáng)調(diào)升級(jí)5.評(píng)審是促進(jìn)醫(yī)院自身建設(shè)和管理、保證醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)、更好的履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)、提高醫(yī)院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力6.同期評(píng)審占70%（四年一次），同期中評(píng)審占30%（四年內(nèi)護(hù)士和患者的滿意度，并找出反映最多的前三名的問(wèn)題進(jìn)行分析，檢查目的：發(fā)錯(cuò)了藥，不是問(wèn)責(zé)誰(shuí)，而是多部門如何改進(jìn)的問(wèn)題）7.目前正在編寫《評(píng)審手冊(cè)》：橫看是一章一章內(nèi)容、縱看是一個(gè)一個(gè)系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)是ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系、章與章之間有內(nèi)在聯(lián)系、系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)目前七頁(yè)\總數(shù)十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2023/5/14三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀不因你的專業(yè)特長(zhǎng)加分文字要看，主要是問(wèn)評(píng)審員70%的時(shí)間在巡查例如：1.護(hù)士在取藥、送單子（時(shí)間還給護(hù)士？護(hù)士還給病人？）2.每份病歷必查醫(yī)囑（護(hù)士記錄？病程記錄？）3.病區(qū)小組長(zhǎng)？（領(lǐng)導(dǎo)2個(gè)年輕護(hù)士，每個(gè)小護(hù)士分管8個(gè)病人，業(yè)務(wù)技術(shù)把關(guān)和指導(dǎo)，存在的意義和護(hù)士滿意度）4.單病種病歷發(fā)現(xiàn)延遲住院時(shí)間（因手術(shù)感染——什么原因；因不良事件——是否上報(bào)；因不安全事件——有無(wú)改進(jìn)措施；因工作流程——怎么加以改進(jìn)）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)及內(nèi)涵（重點(diǎn)）1.相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%2.目標(biāo)：落實(shí)到位，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)3.對(duì)護(hù)士分管的病人做一一對(duì)應(yīng)檢查目前八頁(yè)\總數(shù)十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2023/5/14三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度（為什么而做、每次達(dá)到什么目的、如何跟隨醫(yī)生查房、護(hù)士查房學(xué)習(xí)了什么？舉例說(shuō)明）護(hù)理安全管理共6條1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施2.有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良事件、隱患信息的制度、改進(jìn)措施到位）3.有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)措施——案例4.有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施（跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)等；改進(jìn)措施）

5.臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

6.有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程——有培訓(xùn)和演練特殊藥物的管理，提高用藥安全（高濃度電解質(zhì)、易混淆——聽似看似的藥物有嚴(yán)格的儲(chǔ)存要求）；嚴(yán)格執(zhí)行毒麻藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用和管理規(guī)章制

目前九頁(yè)\總數(shù)十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2023/5/14三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀特殊護(hù)理單元質(zhì)量控制和監(jiān)測(cè)——手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒室評(píng)審方法——主要是傳統(tǒng)檢查、追蹤法、訪談法三種方法相結(jié)合重點(diǎn)：1.看排班——是不是扁平化包病人、責(zé)任到護(hù)士2.詢問(wèn)患者——是不是護(hù)理到位、是不是護(hù)士做護(hù)理工作3.詢問(wèn)護(hù)士——對(duì)患者病情掌握、檢查護(hù)理質(zhì)量4.詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)——了解醫(yī)院護(hù)理管理5.通過(guò)與科室主任訪談——了解護(hù)理質(zhì)量是否提升、護(hù)士是否觀察病情變化、護(hù)士能力水平能否滿足臨床需求、醫(yī)生是否放心追蹤護(hù)理部主任、看醫(yī)院整體、科學(xué)管理護(hù)士、有效培訓(xùn)護(hù)士、績(jī)效考核護(hù)士、晉級(jí)晉職導(dǎo)向正確目前十頁(yè)\總數(shù)十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2023/5/14三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀通過(guò)護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合可追蹤折射出問(wèn)題1.醫(yī)院整體管理狀況存在的問(wèn)題2.能感受到醫(yī)院是一種什么文化3.醫(yī)院發(fā)展思路和理念存在的問(wèn)題4.醫(yī)院人力資源管理存在的問(wèn)題5.醫(yī)院信息化建設(shè)存在的問(wèn)題