中醫(yī)內(nèi)科學課件脾胃病證-8泄瀉

中醫(yī)內(nèi)科學課件脾胃病證-8泄瀉第一頁，共39頁。【概說】

一、概念

泄瀉是指大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣便的病證。大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉。第二頁，共39頁。

二、沿革（一）《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于本證有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”、“溏泄”、“鶩泄”等記載,并對其病因病機等有較全面論述。

《素問·舉痛論》：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！?/p>

《素問·至真要大論》：“暴注下迫，皆屬于熱?！?/p>

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“濕盛則濡泄”，“春傷于風，夏生飧泄”。（二）《諸病源候論》始明確將“泄瀉”與“痢疾”分述。宋朝以后本病始統(tǒng)稱為“泄瀉”。（三）《醫(yī)宗必讀》為本病治療設(shè)有九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學上的里程碑。治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。第三頁，共39頁。

三、討論范圍

急慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腸結(jié)核等腸道疾病以泄瀉為主要表現(xiàn)者，可按本節(jié)內(nèi)容辨證治療。其他疾病過程中伴見泄瀉者，可參考本節(jié)內(nèi)容辨治。第四頁，共39頁?！静∫虿C】

一、病因：感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)，病后體虛，稟賦不足。（一）感受外邪：外感寒濕暑熱之邪?？梢鹦篂a，其中以濕邪最為多見。寒濕邪

侵襲皮毛、肺衛(wèi)，脾胃升降失司，運化失常，清濁不分——泄瀉暑濕熱（二）飲食所傷誤食不潔之物飲食過量脾運失職化生寒、濕、熱、食滯之邪升降失調(diào)———泄瀉恣食肥甘清濁不分恣啖生冷第五頁，共39頁。（三）情志失調(diào)憂郁惱怒肝氣郁結(jié)

脾失健運，氣機升降失常泄瀉憂思傷脾土虛木乘（四）病后體虛久病失治，脾胃受損日久傷腎，脾失溫煦，運化失職泄瀉（五）稟賦不足先天不足，稟賦虛弱不能受納運化某些食物泄瀉素體脾胃虛弱第六頁，共39頁。

二、病機（一）病理因素主要是濕，發(fā)病的關(guān)鍵為脾病濕盛。

病機關(guān)鍵是濕盛與脾病，因濕盛而致脾病者，多為急性腹泄（暴瀉）；因脾虛而后濕滯者多為慢性腹瀉（久瀉）。（二）病理機制為脾胃運化失調(diào)，小腸受盛和大腸傳導失常，清濁不分，相夾而下。

因飲食、外感、情志等因素致脾運失職，小腸無以分清泌濁，大腸無以傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生泄瀉。第七頁，共39頁。

（三）病位在脾胃與大小腸，并可涉及腎和肝。

泄瀉基本病理變化為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司，病位在大小腸，脾失健運是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)。脾主運化，喜燥惡濕，大小腸司泌濁、傳導，肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運，腎主命門之火，能暖脾助運，腐熟水谷。（四）病理性質(zhì)有虛實之分，虛實間可兼夾轉(zhuǎn)化。

一般地說，暴瀉多屬于實，久瀉多屬于虛，其虛實之間又可相互兼夾轉(zhuǎn)化，如暴瀉遷延日久，每可由實轉(zhuǎn)虛而成久瀉，久瀉復(fù)受濕、食所傷，亦可急性發(fā)作，表現(xiàn)為虛中夾實的病候。第八頁，共39頁。第九頁，共39頁?！驹\查要點】

一、診斷依據(jù)

1.以大便糞質(zhì)溏稀為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，或大便次數(shù)增多，每日三、五次以至十數(shù)次以上。

2.常兼有腹脹腹痛、腹鳴、納呆。

3.起病或急或緩，暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食、情志等因素誘發(fā)。第十頁，共39頁。

二、病證鑒別

泄瀉與痢疾鑒別表病名痢疾泄瀉病情深淺病機邪阻大腸，傳導失司，氣血壅滯，脂絡(luò)受損，滯下膿血。脾病濕盛，小腸受盛和大腸功能傳導失常，清濁不分，夾雜而下。大便情況痢下赤白粘液或膿血，次數(shù)更多。大便溏薄，或如稀水一樣，或完谷不化，無膿血便。主要伴隨癥狀里急后重，腹痛便后不減。泄下爽利，無里急后重，腹痛便后減輕。第十一頁，共39頁。2泄瀉與霍亂的鑒別霍亂是一種上吐下瀉同時并作的病癥，發(fā)病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭；所瀉之物多為黃色糞水，如米泔，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。第十二頁，共39頁?！颈孀C論治】

一、辨證要點（一）辨虛、實、寒、熱

凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實證；凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛癥。糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱癥。第十三頁，共39頁。

（二）辯病情

久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當，或勞倦過度即復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證；五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。

第十四頁，共39頁。

二、治療原則-----運脾化濕。暴瀉-----重在化濕，參以淡滲，結(jié)合運脾；

久瀉-----以健運脾氣為先，佐以化濕利濕；

夾有肝郁----抑肝扶脾；

夾有腎虛----補火暖土。第十五頁，共39頁。

三、證治分類：（一）寒濕證：

1、癥狀：

主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣。

兼證：脘悶食少，腹痛腸鳴。若兼外感風寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩，或苔薄白，脈浮。

2、證機概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分。

3、治法：芳香化濕，疏表散寒。

4、主方：藿香正氣散加減。本方既可解表,和中散寒，又能理氣化濕，除滿健脾，用于外感寒邪，內(nèi)傷濕滯的瀉下清稀，腹痛腸鳴，惡寒頭痛之證。第十六頁，共39頁。

（二）濕熱傷脾證

1、癥狀：

主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢。

兼癥：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。2、證機概要：濕熱互結(jié)，損傷腸胃，傳化失常。

3、治法：清熱利濕。

4、主方：葛根芩連湯加減。本方有解表清里、升清止瀉的作用，常用于胃腸濕熱、表邪未解、瀉下急迫、肛門灼熱、口渴為主者。第十七頁，共39頁。

5、常用藥：

葛根——解肌清熱，煨用且能升清止瀉。黃芩、黃連——苦寒清熱燥濕。甘草——甘緩和中。車前草、苦參——清熱除濕、利水止瀉。第十八頁，共39頁。

6、加減：若有發(fā)熱、頭痛、脈浮等表證者，加用銀花、連翹、薄荷疏風清熱。若挾食滯者，加神曲、山楂、麥芽消食導滯。若濕邪偏重者，加茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕。若在夏暑之間，癥見發(fā)熱頭重、煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)，可用新加香薷飲合六一散表里同治，解暑清熱、利濕止瀉。第十九頁，共39頁。

（三）食滯證

1、癥狀：

主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減。兼癥：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。

舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。2、證機概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。

3、治法：消食導滯。

4、主方：保和丸加減。本方有消積和胃，清熱利濕的作用，可治療內(nèi)傷飲食、瀉下大便味臭如敗卵，腹脹，噯腐之證。第二十頁，共39頁。

5、常用藥：

神曲、山楂、萊菔子——消食和胃。半夏、陳皮——和胃降逆。茯苓——健脾祛濕。連翹——清熱散結(jié)。可加谷芽、麥芽——增強消食功效。第二十一頁，共39頁。

6、加減：若食積較重，脘腹脹滿，可因勢利導，根據(jù)“通因通用”的原則，用枳實導滯丸，用大黃、枳實，推蕩積滯，使邪去則正自安。食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉。兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。第二十二頁，共39頁。暴瀉（急性）證治簡表證型寒濕證濕熱證食滯證癥狀泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。若兼外感風寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮。泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。舌苔垢濁，或厚膩，脈滑。機要寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分。濕熱互結(jié)，損傷脾胃，傳化失常。宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。治法散寒化濕清熱利濕消食導滯主方藿香正氣散加減葛根芩連湯加減保和丸加減第二十三頁，共39頁。

（四）脾胃虛弱證

1、癥狀：

主癥：大便時溏時瀉，遷延反復(fù)。

兼癥：食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。

2、證機概要：脾虛失運，清濁不分。

3、治法：健脾益氣，化濕止瀉。

4、主方：參苓白術(shù)散加減。本方有補氣健脾、滲濕和胃的作用，對脾虛神疲、倦怠納少、大便溏者適宜。第二十四頁，共39頁。5、常用藥：

人參、白術(shù)、茯苓、甘草——健脾益氣。砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁——理氣健脾化濕。6、加減：若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，可用附子理中丸以溫中散寒。

若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補中益氣湯以健脾止瀉、升陽舉陷。第二十五頁，共39頁。

（五）肝氣乘脾證

1、癥狀：

主癥：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉。

兼癥：腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。

舌脈：舌淡紅，脈弦。2、證機概要：肝氣乘脾，氣機不利，脾失健運。

3、治法：抑肝扶脾。

4、主方：痛瀉要方加減。本方有瀉肝補脾的作用，用于治療肝木乘脾泄瀉、因情緒變化而發(fā)、腹痛攻竄之證。第二十六頁，共39頁。

5、常用藥：

白芍——養(yǎng)血柔肝。白術(shù)——健脾補虛。陳皮——理氣醒脾。防風——升清止瀉，與術(shù)、芍配伍，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且有燥濕以助止瀉之功。第二十七頁，共39頁。6、加減：若胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛。若兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃。久瀉反復(fù)發(fā)作可加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂肝，收澀止瀉。第二十八頁，共39頁。

（六）腎陽虛衰證

1、癥狀：

主癥：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安。

兼癥：形寒肢冷，腰膝酸軟。

舌脈：舌淡苔白，脈沉細。2、證機概要：命門火衰，脾失溫煦。

3、治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

4、主方：四神丸加減。本方有溫腎暖脾、固澀止瀉的作用，宜治療命門火衰、瀉下完谷、形寒肢冷、腰膝酸軟之證。第二十九頁，共39頁。

5、常用藥：

補骨脂——溫補腎陽。肉豆蔻、吳茱萸——溫中散寒。五味子——收斂止瀉。6、加減：若臍腹冷痛，可加理中丸溫中健脾。若年老體衰，久瀉不止，脫肛，為中氣下陷，可加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽；亦可合桃花湯收澀止瀉。第三十頁，共39頁。久瀉（慢性）證治簡表證型肝氣乘脾證脾胃虛弱證腎陽虛衰證癥狀素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。舌淡紅脈弦。大便時溏時瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。黎明之前，臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟。舌淡苔白，脈沉細。機要肝氣乘脾，氣機不利，脾失健運。脾虛濕運，清濁不分。命門火衰，脾失溫煦。治法抑肝扶脾健脾益氣，化濕止瀉。溫腎健脾，固澀止瀉。主方痛瀉要方加減參苓白術(shù)散加減四神丸加減第三十一頁，共39頁?！绢A(yù)防調(diào)護】

一、起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志。慎防風寒濕邪侵襲。二、飲食有節(jié)，飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主，可食用一些對消化吸收有幫助的食物，如山楂、山藥、蓮子、扁豆、芡實等。避免進食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤滑食物。三、急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙煿、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。第三十二頁，共39頁?！九R證備要】

一、“健脾”與“運脾”靈活應(yīng)用

“濕”是泄瀉主要原因，尤于久瀉為甚，臨床治療久瀉應(yīng)注意兩個方面：（1）健脾化濕：脾失健運，運化失常，脾為濕困，故“濕”勝則泄；（2）運脾化濕：脾為濕困，則氣化遏阻，清陽不升，清濁不分，因泄瀉，此時應(yīng)以運脾勝濕為務(wù)。運脾者，燥濕之謂，即芳香化濕、燥能勝濕之意。健脾者如參苓白術(shù)散、四君子湯之類；運脾者，如蒼術(shù)、厚樸、藿香、白豆蔻者是也。臨床中以脾虛致瀉者，健脾；以濕困脾致瀉者，運脾；兩者靈活應(yīng)用最為關(guān)鍵。脾為濕困，中氣下陷，則需振興脾氣，宜加入升陽藥，使氣機流暢，恢復(fù)轉(zhuǎn)樞。如升麻、柴胡、羌活、防風、葛根之類，少少與之，輕可去實，若用量大則反而疏泄太過而泄瀉更甚。第三十三頁，共39頁。二、久瀉不可利小便

泄瀉不利小便，非其治也；這是指泄瀉來勢急暴，水濕聚于腸道，洞瀉而下，于泄時唯有分流水濕，從前陰分利，即利小便而實大便，故適用于暴瀉。久瀉多為脾虛失運或臟腑生克所致，雖有水濕，乃暫積而成，非傾刻之病變，故延難愈，此等濕，輕者宜芳香化之，重者宜苦溫燥之，若利小便則傷正氣。三、不輕易用補、澀法暴瀉不可驟澀，盡人皆知，恐閉門留寇也。而久瀉雖纏綿時日，但只要濕邪未盡，或夾寒、熱、痰、瘀、郁、食等病變，萬萬不可以久瀉必虛，或急于求成，忙于補澀。第三十四頁，共39頁。

四、注意寒熱夾錯，虛實兼見需辨明標本

久