多重耐藥菌感染的合理用藥

關于多重耐藥菌感染的合理用藥第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月1.定義多重耐藥菌（multi-drugresistancebacteria,MDRO）指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。2.常見類型臨床常見的MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）等。第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月MRSAVRECREMDR-PA合理用藥MDR-AB第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月MRSA的抗感染治療01第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月對異惡唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐藥的金黃色葡萄球菌株，稱之為MRSA。MRSA對目前已經批準的所有β-內酰胺類抗菌藥物有交叉耐藥性。耐藥機制：基因介導的藥物作用靶位的改變（主要）、滅活酶的產生、細胞壁通透性的改變、主動外排泵等。定義第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2016CHINET耐藥監(jiān)測2012重慶耐藥監(jiān)測2013-2015重慶三大片區(qū)二級及以下醫(yī)院耐藥監(jiān)測第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）皮膚及軟組織MRSA感染膿皰?。?/p>

社區(qū)獲得性MRSA所致的膿皰病，建議局部應用夫西地酸或莫匹羅星進行治療（ⅡB）。蜂窩組織炎/外科傷口感染[1]：較嚴重或有菌血癥高度風險的患者，建議靜脈應用糖肽類、利奈唑胺或達托霉素治療（ⅠB類）

如果考慮存在混合感染，且MRSA為主要病原體，可以考慮單獨應用替加環(huán)素進行治療（ⅠB類）[1]ArbeitRD,MakiD,TallyFP,etal.Thesafetyandefficacyofdaptomycinforthetreatmentofcomplicatedskinandskin-struc-tureinfections.ClinInfectDis,2004,38:167321681.第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）泌尿系MRSA感染單純泌尿系感染：建議根據藥敏結果來選用呋喃妥因、甲氧氨芐嘧啶、復方新諾明等口服藥物進行治療（Ⅱ類）。復雜泌尿系感染：建議應用糖肽類或達托霉素進行治療（Ⅱ類）。達托霉素[2]經腎臟排泄，其中2/3為原型藥物，治療革蘭氏陽性菌引起的復雜泌尿系感染，有效率高；替加環(huán)素、利奈唑胺等僅少部分經尿液排除，不能在尿液中達到有效濃度。[2]WagenlehnerFM,LehnN,WitteW,etal.Invitroactivityofdaptomycinversuslinezolidandvancomycinagainstgram2positiveuropathogensandampicillinagainstenterococci,causingcomplicatedurinarytractinfections.Chemotherapy,2005,51:64269.第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）骨、關節(jié)MRSA感染建議靜脈應用糖肽類單獨治療或聯合經靜脈應用利福平或夫西地酸鈉。（四）菌血癥和心內膜炎（MRSA）建議應用糖肽類或利奈唑胺治療MRSA菌血癥，療程不少于14d。（Ⅱ類）并發(fā)感染性心內膜炎或具有發(fā)生感染性心內膜炎高危因素者應延長療程至6W。（Ⅱ類）利奈唑胺療程一般不超過4W，如需延長療程需注意其不良反應。達托霉素可作為萬古霉素的替代選擇。（Ⅱ類）第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）呼吸道MRSA感染建議應用糖肽類或利奈唑胺治療MRSA引起的肺部感染。（Ⅰ類）萬古霉素治療失敗與劑量不足有關，建議血清谷濃度要在（15~20）mg/L以上。利奈唑胺治療MRSA引起的呼吸機相關性肺炎優(yōu)于萬古霉素。利奈唑胺具有較好的肺組織穿透力；達托霉素可被肺表面活性物質滅活，不建議用于呼吸道感染。第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）眼部及中樞神經系統(tǒng)MRSA感染對MRSA引起的深部眼睛感染或中樞神經系統(tǒng)感染，建議應用萬古霉素單獨或聯合利福平治療，也可選用利奈唑胺或復方新諾明。

（Ⅲ類）對靜脈治療無效的MRSA腦膜炎，可考慮萬古霉素鞘內注射。（七）外科手術感染的預防性用藥對有MRSA定植史或感染史且未清除者，在接受外科手術時需接受糖肽類預防感染。第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月VRE的抗感染治療02第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥機制：腸球菌通過合成低親和力的黏肽前體，使細菌的黏肽鏈末端成分發(fā)生改變，D-丙氨酰-D-乳酸或D-丙氨酰-D-絲氨酸代替了D-丙氨酰-D-丙氨酸，改變了萬古霉素的作用位點，消除了與萬古霉素結合的靶位，導致VRE的產生。VRE可分為vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanF、vanG不同表型和基因型，不同分型決定了對萬古霉素和替考拉寧的不同耐藥性。同時，VRE耐藥基因可轉移給金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌。第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2016CHINET耐藥監(jiān)測2012重慶耐藥監(jiān)測腸球菌耐藥情況第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月VRE抗感染治療原則：檢測細菌對所有可獲得抗菌藥物的敏感度，根據藥敏結果選擇敏感的抗菌藥物治療。對于不同部位感染VRE，綜合抗菌藥物敏感性和抗菌藥物在該組織的聚集濃度，決定使用何種抗菌藥物。第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）腹腔VRE感染對萬古霉素和替考拉寧均耐藥對萬古霉素耐藥，對替考拉寧敏感或部分敏感大劑量氨芐西林（8~12g/d，q4h~q6h（Ⅱ-3）氨芐西林舒巴坦3g/次，q6h+鏈霉素（0.5~1g/次，q12h）（Ⅱ-2）利奈唑胺600mgqd或q12h（Ⅱ-1）替加環(huán)素首劑100mg，之后50mgq12（Ⅱ-2）替考拉寧0.4g/d，bid（Ⅱ-1）替考拉寧0.4g/d+慶大霉素（1-1.7）mg/kg）（Ⅱ-2）替考拉寧0.4g/d+環(huán)丙沙星（200-400）mg/次，q12h（Ⅱ-2）利奈唑胺600mgqd或bid（Ⅱ-1）替加環(huán)素首劑100mg，之后50mgq12h）（Ⅱ-2）第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）泌尿系VRE感染氨芐西林在尿道組織呈高濃度，因而對于VRE所致尿路感染，可單獨用氨芐西林治療，亦可聯合用藥（Ⅱ-1）氨芐西林/他唑巴坦3g/次q6h氨芐西林/他唑巴坦3g/次q6h+慶大霉素（1-1.7）mg/kg對替考拉寧敏感者，可考慮替考拉寧0.4g/d+慶大霉素/環(huán)丙沙星利奈唑胺600mgqd或q12h

呋喃妥因100mgq8h，磷霉素（2-4g/d），療程2-4周第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）菌血癥和心內膜炎（VRE）國內推薦的治療總原則是根據藥敏結果選用敏感抗菌藥物，及時、足量、足療程。替考拉寧400mgq12h+慶大霉素（1-1.5）mg/kgq8h，療程4~6周）（Ⅱ-2）利奈唑胺600mgq12h，療程原則上小于4周（Ⅱ-1）達托霉素6mg/kg/d）（Ⅱ-2）奎奴普丁/達福普丁7.5mg/kg，經中心靜脈導管（Ⅱ-2）第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月CRE的抗感染治療03第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯類是治療腸桿菌科細菌最有效的藥物，但近年來隨著碳青霉烯類的廣泛和不合理使用，不斷出現耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae,CRE），其中最常見的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其次為產酸克雷伯、陰溝腸桿菌等。耐藥機制：產碳青霉烯酶（主要機制）膜孔蛋白缺失或改變外排泵過度表達第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療CRE感染的抗菌藥物包括替加環(huán)素、多粘菌素、磷霉素及氨基糖苷類。目前臨床多采用以碳青霉烯類為基礎的聯合治療方案/采用高劑量或者延長輸注的方式給予碳青霉烯類藥物。第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月替加環(huán)素通過結合30s核糖體亞基干擾細菌蛋白質合成。血藥濃度較低，目前主要用于CRE引起的腹腔、皮膚及肺部感染[3]。對CRE具有較高的體外敏感率，推薦與多粘菌素、碳青霉烯、氨基糖苷類聯合應用[4]。多粘菌素競爭性結合革蘭陰性菌外膜中的磷脂酸部分，可引起外膜通透性改變，導致細菌死亡。對CRE具有良好的體外活性，研究表明，與替加環(huán)素、亞胺培南等聯用均具有很好的協(xié)同作用，能延緩耐藥菌株的出現[5]。[3]TarchiniG．Tigecyclineandbacteremia—thedangersofposthocanalysisofpooleddata[J]．ClinInfectDis，2010，51(7)：867—868．[4]SaderHS，Farrel1DJJonesRN．Tigecyclineactivitytestedagainstmultidrug—resistantEnterobacteriaceaeandAcineto—bacterspp．isolatedinusmedicalcenters(2005—2009)[J]．DiagnMicrobiolInfectDis，20l1，69(2):223—227．[5]Cant6nRAk6vaMCarmelietalRapidevolutionandspreadofcarbapenemasesamongEnterobacteriaceaeinEurope[J]．ClinMicrobiolInfect，2012，18(5)：413-431．第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月磷霉素對80%的CRE有抗菌活性，其中包括對粘菌素和替加環(huán)素敏感性降低的菌株[6]。研究表明，磷霉素靜脈制劑與多粘菌素、替加環(huán)素、碳青霉烯類及氨基糖苷類聯合治療CRE所致的各種感染，總體有效率>80%。CRE新型治療藥物新一代β-內酰胺酶抑制劑（阿維巴坦），與多種β-內酰胺酶長效可逆結合，使酶失活。頭孢他啶/阿維巴坦已獲批準上市，用于成人復雜性腹腔感染及復雜性尿路感染，但對于CRE感染治療的臨床數據有限。[6]KaaseM．SzabadosF．AndersA．eta1．Fosfomycinsuscept—ibilityincarbapenem—resistantEnterobacteriaceaefromGeriu—any[J]．JClinMicrobiol，2014，52(6)：1893—1897．第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月MDR-PA的抗感染治療04第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無芽胞及無莢膜的革蘭陰性桿菌，和不動桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌等共同構成非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。是常見的條件致病菌，也是醫(yī)院感染的主要病原之一。第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2016CHINET耐藥監(jiān)測2012重慶耐藥監(jiān)測第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月對銅綠有效的抗菌藥物第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月對多重耐藥銅綠（包括耐碳青霉烯銅綠）引起的下呼吸道感染，指南[7]推薦聯合用藥β-內酰胺類+氨基糖苷類/喹諾酮類碳青霉烯類+喹諾酮類/氨基糖苷類喹諾酮類+氨基糖苷類雙β-內酰胺類（哌拉西林他唑巴坦+氨曲南）多粘菌素+β-內酰胺類/碳青霉烯類[7]銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識（2014）.中華結核和呼吸雜志[J].2014,37(1):9-15第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月MDR-AB的抗感染治療05第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月鮑曼不動桿菌院內感染最常見的部位是肺部，是院內獲得性肺炎，尤其是呼吸機相關肺炎的重要致病菌。第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2016CHINET耐藥監(jiān)測2012重慶耐藥監(jiān)測第31頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺類的復合制劑：舒巴坦的劑量不超過4.0g/d，國外指南推薦可增至6.0g，甚至8.0g[8-9]碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南，1g，q6h或q8h多粘菌素類：多粘菌素E2.5~5mg/kg/d替加環(huán)素：首劑100mg，之后50mgq12h（組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他藥物聯合應用[10]）四環(huán)素類：米諾環(huán)素100mgq12h[8]FishbainJ，PelegAY．TreatmentofAeinetobacterinfections．ClinInfectDis，20I0．51：79-84．[9]Garnacho．MonteroJ，Amaya—Vill”R．MuhiresistantAcinetobac