妊娠期梅毒的診斷和處理

關于妊娠期梅毒的診斷和處理第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月內容梅毒螺旋體的生物學特性梅毒的典型臨床分期梅毒的診斷與治療妊娠梅毒的隨訪和管理第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

孕婦篩查梅毒的重要意義-1：梅毒定義：由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性性傳播疾病。可通過胎盤傳給下代。乙類傳染病。梅毒是全球性公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量公共衛(wèi)生水平重要指標之一。梅毒在我國死灰復燃！我國政府莊嚴承偌：消除先天梅毒！第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月孕婦篩查梅毒的重要意義-2：發(fā)病率高：約90%為潛伏梅毒，易忽視，有傳染，只能通過篩查發(fā)現。危害大：早期梅毒100%感染胎兒妊娠各期都可感染胎兒治療有效：早期梅毒治愈率達95%以上第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月不同人群梅毒的感染率

（血清感染率）孕婦：0.3-0.6%婚檢：0.31-1.4%暗娼：6-18%嫖客：3-6%吸毒：5-12%男同性戀：11-19%第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月一、生物學特性：病原體：蒼白螺旋體，每30-33小時以一分為二的方式繁殖1次抵抗力低：人體外存活力僅1-2小時耐低溫：40℃2分鐘失去傳染力，100℃立即死亡不耐干燥：潮濕的生活用品上可存活數小時對肥皂水和常用消毒劑敏感。免疫性差：無先天和后天的免疫力，可重復感染2周后產生特異性IgM抗體（不通過胎盤）4周后出現特異性IgG抗體（可通過胎盤）第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月生物學特征：儲存宿主：人是唯一感染途徑：直接感染：性交感染（占95%）間接感染：接吻、哺乳、輸血、污染物品等。垂直感染：母嬰分類：獲得性梅毒、先天性梅毒。第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月母嬰垂直感染的途徑：1、胎盤及臍靜脈：主要在肝、肺、脾、腎上腺2、直接感染胎盤：多在妊娠4個月后，發(fā)生小動脈內膜炎，形成多處梗死灶，導致胎盤功能嚴重障礙。胎盤大而蒼白（胎盤﹕胎兒＝1﹕4）注意：經產道感染的不屬先天梅毒兒！

第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月二、梅毒的典型臨床分期早期梅毒：晚期梅毒：潛伏梅毒：先天梅毒：第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ期：（硬下疳期）局部皮損：潛伏2-4周后出現開始為暗紅色小紅疹，1周后形成1-2cm大小硬結，表面潰爛，不痛不癢，創(chuàng)面清潔，醬色分泌物，內含大量梅毒螺旋體，不治療2~8周自愈，不留痕跡淋巴結大：硬下疳出現后1周內同側近衛(wèi)淋巴結腫大（不粘連，質地硬，無紅腫壓痛）血清反應：（+），硬下疳出現6~8周后第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅱ期：皮膚粘膜損害（感染后2月-2年）皮疹：對稱性、多樣性、癥狀輕時間：硬下疳出現2~12周或感染后6~12周表現：斑疹、斑丘疹、銀屑性梅毒皮疹及膿皰疹部位：軀干、四肢、面部、前額、外陰及肛周特點：皮疹持續(xù)2~3周可自行消退，也可復發(fā)梅毒性白斑：多見于頸部梅毒性脫發(fā)：呈蟲蝕狀，多見于顳部血清反應：100%（+）第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ期（晚期）：病期2年以上

各器官系統(tǒng)永久性受損未治療者約1/3成為Ⅲ期梅毒皮膚粘膜：萎縮性疤痕，梅毒性樹膠等骨：骨膜炎，關節(jié)炎，腱鞘炎等眼：虹膜炎，虹膜睫狀體炎，視網膜炎，角膜炎心血管：主動脈炎，主動脈關閉不全，主動脈瘤神經：腦膜炎，麻痹性癡呆，脊髓癆，視神經萎縮等第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月隱性（潛伏）梅毒：原因：多為感染后未治療或未規(guī)范治療表現：無明顯梅毒表現，但抵抗力低時可產生癥狀RPR（+）、PTHA（+）感染2年以內：早期潛伏梅毒感染2年后：晚期潛伏梅毒（一般不傳染）注意：不治療可發(fā)展為晚期梅毒第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月先天（胎傳）梅毒：早期：在出生-3周出現二期梅毒表現營養(yǎng)障礙：貌似老人皮膚損害：大瘡、皮疹、肝脾腫大、淋巴結腫大梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困難晚期：2歲以后表現為楔狀齒、鞍鼻、間質性角膜炎、骨膜炎、神經性感染等，其病死率及致殘率高。先天潛伏梅毒：同成人第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月三、梅毒的實驗室診斷方法：診斷：提高對本病的認識和警惕很重要！流行病學史臨床表現實驗室檢查強調：對所有孕婦的早期篩查！第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月一）病原學診斷：（不常用）優(yōu)點：證實病原體，用于確診方法：暗視野顯微鏡、PCR、銀染色、剛果紅染色標本：皮膚粘膜損害處滲出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴結、羊水、臍帶血等適用：僅用于1期、2期梅毒第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月二）血清學診斷：常用人體感染梅毒后，產生兩種抗體：特異性抗體：梅毒螺旋體抗體（IgG、IgM)非特異抗體：類脂質抗體（反應素）第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月1、非螺旋體抗原血清試驗

——反應素實驗原理：梅毒螺旋體感染人體后，宿主對螺旋體表面的脂質做出免疫應答，在3-10周產生類脂質抗體（反應素）用已知試劑抗原（心凝脂抗原）與非梅毒螺旋體抗體（抗心凝脂抗體）在體外混合時，可形成肉眼可見的凝集顆粒，為陽性反應。第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月方法：RPR：快速血漿反應素環(huán)狀卡片實驗USR：不加熱血清反應素試驗VDRL：性病研究實驗室玻片實驗注意：陽性反應時一定要做定量，＜1：8有可能是假陽性兩種不同實驗的定量結果不能直接比較第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月特點：敏感性高，特異性低能證明疾病的活性，但不能單獨用于確診標本不需要滅活，抗原不需要新鮮配制有假陽性和假陰性：病毒性肝炎、免疫性疾病、結核、吸毒等（1：64-128）對潛伏、晚期和神經梅毒不敏感前帶現象：當抗體過高或HIV病人，易出現假陰性第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床用途：大樣本篩查作為療效觀察指標母嬰滴度比較對早期梅毒有一定的診斷價值（80%左右）第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月原理：用死（活）的梅毒螺旋體或它的特異肽段作為抗原，檢測血清梅毒螺旋體抗體。敏感性和特異性均高，但成本高、操作復雜試劑不易保存——存在生物學假陽性用途：對非特異性試驗陽性者和晚期潛伏梅毒的確診注意：不能用作療效觀察、判斷復發(fā)和再感染（成功治療者可終身陽性）2、梅毒螺旋體抗原血清試驗

—確診實驗第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月試驗：FTA-ABS：改良螺旋體抗體吸收實驗-金標準TPHA：梅毒螺旋體血球凝集實驗TPPA：梅毒螺旋體被動顆粒凝集實驗TP-ELISA：梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附實驗（正常值0-1）第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月三、梅毒的治療治療目的：早期梅毒：控制炎癥，消除損害，爭取達到臨床和血清學痊愈。潛伏期梅毒：防止晚期梅毒和并發(fā)癥的發(fā)生，避免對性伴的傳染和減少傳染源。晚期梅毒：可阻止器質性病變的進一步發(fā)生和發(fā)展，對已產生破壞和功能喪失是不可逆的生殖器潰瘍的治療：可降低HIV感染的危險性第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則：必須明確診斷強調早期治療必須規(guī)范治療強調性伴治療嚴格定期隨訪第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月1、早期梅毒（一、二期、早期潛伏）我國2000＜2年美國2002＜1年WHO2001＜2年歐洲2001＜1年芐星青霉素G240萬U，IM，qw，共2—3次芐星青霉素G240萬U，IM，單次給藥普魯卡因青霉素G80萬U，IM，qd，10—15天普魯芐因青霉素G，120萬U，IM，qd，10天普魯卡因青霉素G，60萬U,IM,qd，10—14天第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月早期梅毒（對青霉素過敏）我國2000美國2002WHO2001歐洲2001多西環(huán)素100mg，Bid，14天或15天多西環(huán)素200mg，qd，或200mg，Bid，14天四環(huán)素500mg，qid，14天或15天紅霉素500mg，qid，15天*紅霉素，500mg，qid，14天*有專家建議頭孢曲松1g，IM或IV，qd，8—10天阿奇霉素500mg，qd，10天頭孢曲松250—500mg，IM，qd，10天第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2、晚期梅毒（三期，晚期潛伏，未定期）我國衛(wèi)生部美國CDCWHO歐洲芐星青霉素G240萬U，IM，qw，共3次普魯卡因青霉素G，80萬U，IM，qd，20天.2周后可給第2個療程普魯卡因青霉素G，120萬U，IM，qd，20天普魯卡因青霉素G，60萬U，IM，qd，17—20天水劑青霉素G100萬U，IM，qd,21天第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月3、妊娠梅毒治療：國家標準首選青霉素：目前尚無青霉素耐藥的報道通過胎盤，預防98%以上的先天梅毒，對胎兒安全芐星青霉素：240萬Ｕ肌注，1次/周，連續(xù)3次為1療程普魯卡因青霉素：80萬Ｕ/ｄ，肌注，連續(xù)15ｄ為1個療程第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠梅毒治療（續(xù)）：療程：妊娠早期和晚期各治療一，中間間隔4周臨產后發(fā)現的產婦應立即治療治療后每月查USR或RPR，如孕婦再次感染或復發(fā)，應立即開始1療程治療注意：吉海反應第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月吉海反應（Jarish-Herxiheimer反應）定義：梅毒患者在首次使用驅梅藥物時所出現的急性不良反應，又叫“療后增劇反應”。機理：尚不清楚，與人體對病原體的異種蛋白高度過敏時間：首次給藥4h內發(fā)作，8h達高峰，24h內結束癥狀：流感樣癥狀全身不適，體溫升高（38.5℃左右），頭痛，寒戰(zhàn)，心動過速，惡心嘔吐，原有梅毒損害加劇，淋巴結腫大，內臟及中樞神經系統(tǒng)梅毒癥狀顯著惡化。第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月吉海反應的預防與處理預防：在療前1天開始給予短療程強的松20mg/日，分2次口服，持續(xù)3-4天處理：對癥撲熱息痛必要時住院第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月梅毒孕婦——青霉素過敏我國2000美國2002WHO2001歐洲2001紅霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)2個療程*嬰兒補治作青霉素脫敏，用青霉素治療紅霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)作青霉素脫敏阿奇霉素500mg，qd，10天，頭孢曲松250—500mg，IM，10天，分娩后再用多西環(huán)素第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠梅毒的治療注意事項：1、早期梅毒應強調規(guī)范治療：在初治后1周，用同等劑量復治1次如治療中斷1天以上，整個療程需重新開始2、妊娠后期，如B超發(fā)現胎兒肝脾大、腹水、腦積水者，應建議引產3、所有患者在治療前，應同時查有無HIV感染

第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月4、先天梅毒兒的治療我國2000美國2002WHO2001歐洲2001水劑青霉素10—15萬U/kg/d，<7天，5萬U/kg，IV，q12h，10—14天>7天，5萬U/kg，IV，q8h，10—14天普魯卡因青霉素G5萬U/kg，IM，qd，10天第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月5、影響妊娠結局的相關因素：1）與孕婦血清RPR滴度有關：孕婦RPR≥1:8：死產、早產和低出生體重兒孕婦RPR≤1:4：不良妊娠結局發(fā)生率相對研究顯示：先天性梅毒患兒的母親平均RPR滴度為1∶32，故產檢時可做出評估。第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2）與母親感染的時間有關妊娠前感染：早期梅毒：傳染胎兒機會大（1年內最大）晚期梅毒：傳染胎兒機會小（4年后很?。┟范驹袐D即使病期＞4年，仍可通過胎盤感染胎兒妊娠期感染：妊娠早期感染：多數導致死胎妊娠晚期感染：多數胎兒受到感染，并不表現臨床表現，部分可致胎兒生長遲緩或早產第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月越早越好：早孕期治療：感染率16.1%（孕6周就可感染胎兒）晚孕期治療：感染率46.4%初始治療孕周每推遲3個月，發(fā)生先天梅毒概率增加4倍，最好孕28周前接受治療3）與孕婦初始治療時孕周有關：第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月五、妊娠梅毒治療后的隨訪和管理隨訪方法：RPR滴度測定是唯一手段孕期監(jiān)測：妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期間，治療越晚，下降越慢要求保持原滴度水平或下降至1：4以下早期梅毒治療后，分娩前每月查一次血清反應直到分娩，如3個月內上升2個稀釋度，應予復治。第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月一）怎樣判斷新生兒先天梅毒？母親梅毒史并具備以下情況之一者：有臨床癥狀和體征，且在皮損、鼻分泌物或胎盤、臍帶查到梅毒螺旋體有臨床癥狀或出生時RPR/TRUST滴度是母親的4倍或以上生后3-6個月RPR/USR不降反升，診斷實驗陽性19-S-IgM陽性（螺旋體單一成分的特異性抗體）第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月怎樣判斷新生兒血清學檢查結果？母親抗體在嬰兒體內存在15個月：每月查1次血清4-6個月轉為陰性或滴度降低弱陽性：認為新生兒未感染如15個月后仍陽性：認為已感染嬰兒感染：出生時陽性，經約4個月后轉陰性，后再次轉陽者或出現臨床癥狀注意：建議直接查新生兒血液而不用臍帶血第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月孕婦梅毒所生嬰兒的隨訪：1、經過充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒：（1）出生時血清反應陽性：未超過母親的血清滴度——應每月復查1次；8個月時如呈陰性且無臨床表現——可停止觀察。（2）出生時血清反應陰性：應于出生后1、2、3及6個月復查，至6個月時仍陰性，且無先天梅毒的臨床表現，可除外梅毒。2、預防性治療：未充分治療或未用青霉素治療的梅毒孕婦所生嬰兒；無條件對嬰兒進行臨床及血清學隨訪者；第42頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月二