肺癌完整病歷書寫

———肺癌完整病歷書寫肺癌完整病歷書寫第1篇

一、填空題：（每空2分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫C、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后

即刻E。術(shù)后24小時(shí)

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天

E。24小時(shí)

8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史E，預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人

D。當(dāng)天術(shù)后的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結(jié)果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A。名稱B。型號C。使用數(shù)量D。廠家E。地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死亡時(shí)光

四、決定題：（每題2分）

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(）（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、二級醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過72小時(shí)。（）

【答案】

一、填空題

1。24手術(shù)者2。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士3。雙劃線原記錄修改時(shí)光修改人

二、單選：

1。D2。D3。D4。B5。A6。D7。A8。C9。D10。B

三、多選：

1。ABDE2。ABCD3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD

四、決定題：

1?！??！?。√4。×5。×6?！??！?。√9。×10√

肺癌完整病歷書寫第2篇

一、名詞解釋（10分）

1。病歷

2。病歷書寫

3。處方

二、填空題（30分）

1。病歷書寫應(yīng)當(dāng)（）、（）、（）、（）、（）。

2。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）和（）的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

3。因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

4。病歷書寫一律使用（）書寫日期和時(shí)光，采用（）小時(shí)制記錄。

5。首次病程記錄，由（）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院（）小時(shí)內(nèi)完成。

6。病歷摘要的資料包括（）、（）、（）、（）、（），必要時(shí)（）。邀請?jiān)和鈺\時(shí)，應(yīng)（）。

7。處方分為（）、（）、（）、（）四類。

8。保存病歷的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。

三、選取題(20分)

1。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）鋼筆書寫。

A藍(lán)黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C藍(lán)墨水；D紅墨水

2。入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在病人入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。

A8；B12；C24；D36；

3。普通處方用紙顏色正確的是（）。

A黃色；B白色；C綠色；D紅色

4處方量，普通用藥一般為（）日量，不得超過7日量。

A1B2C3D4

四、簡答題（40分）

1。疑難病歷討論是指什么，資料包括哪些？

2。簡述電子病歷的優(yōu)缺點(diǎn)

肺癌完整病歷書寫第3篇

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病右的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者就明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近

親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病可記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例計(jì)討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書寫入院錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定內(nèi)容包括在查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、日前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況工業(yè)況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、日前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小

結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救無效時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中以現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)守成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的`情況及處理等。

（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院乒24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十七條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十八條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)果后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

第三十條輔助檢查員報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包手括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十一條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第四章其他

第三十三條住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《_關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2023］286號）的規(guī)定書寫。

第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日_令第35號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。

肺癌完整病歷書寫第4篇

一、填空題：

1、

醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，務(wù)必______

，并按照規(guī)定及時(shí)書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、

各種病歷資料完成的時(shí)限

①、門（急）診病歷：__________________。

②、搶救記錄：搶救結(jié)束后______小時(shí)內(nèi)。

③、首次病程記錄：_____

小時(shí)內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：_____

小時(shí)內(nèi)完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：

_____小時(shí)內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：______

內(nèi)完成。

⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來后_____

小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁：_____

小時(shí)內(nèi)完成。

3、

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由______書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有______簽名。

4、

既往史資料：包括一般健康狀況、疾病史、______

、預(yù)防接種史、____________、輸血史、食物或____________等。

5、

診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、____________、____________

、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：______，______，______，______

，______，______。

7、新規(guī)范細(xì)化了入院記錄中的______，______，______

，______的具體書寫資料。

二、簡答題：

1、出院記錄資料主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性狀況在后。

②、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不一樣之處？

①、細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計(jì)劃的資料。

②、增加了“擬診討論”名詞。

③、診斷明確者能夠不寫鑒別診斷。

肺癌完整病歷書寫第5篇

1、原發(fā)性支氣管肺癌

主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現(xiàn)病史：X月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側(cè)呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側(cè)呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進(jìn)行性吞咽困難X月

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，初為固體食物，后進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時(shí)亦可出現(xiàn)，伴有咽下時(shí)疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進(jìn)食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習(xí)慣性改變X月

現(xiàn)病史：X月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進(jìn)行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進(jìn)行性乏力，消瘦，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。診斷：原發(fā)性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃X月

現(xiàn)病史：入院前X月出現(xiàn)腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時(shí)加重，彎腰時(shí)可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊X月

現(xiàn)病史:入院前X月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進(jìn)行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側(cè)鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結(jié)捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)解小便困難，尿流緩慢，尿線變細(xì)，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)同房后出血，出量少，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn)，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊X月

現(xiàn)病史：患者X月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發(fā)熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進(jìn)行性長大，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱X天現(xiàn)病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細(xì)胞提示：X109/l。查體：體溫℃，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制

肺癌完整病歷書寫第6篇

單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級醫(yī)師查房及

會診意見

D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時(shí)記錄D。會診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)

果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D。患者簽署意見并簽名E。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻E。術(shù)后

24小時(shí)

9、問診正確的是（）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

E。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時(shí)光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時(shí)光長短D。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

20、科簡會診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E，預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史

2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)E。出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D?；颊卟∏檩^重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當(dāng)天術(shù)后

的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結(jié)

果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時(shí)內(nèi)

入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A。名稱B。型號C。使用數(shù)量D。廠家E。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死

亡時(shí)光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關(guān)檢查

E。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

A