再次冠狀動(dòng)脈血流重建

再次冠狀動(dòng)脈血流重建再次冠狀動(dòng)脈血流重建第1頁背景冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病當(dāng)前是全球人類死亡第一殺手。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療有：

1.藥品治療

2.PCI3.CABG再次冠狀動(dòng)脈血流重建第2頁外科治療冠狀動(dòng)脈旁路移植起始于上世紀(jì)60年代（Faroloro，1967）當(dāng)前每年有800000例患者接收此手術(shù)。再次冠狀動(dòng)脈血流重建第3頁介入治療PCI：PTCA-BMS-DES當(dāng)前全球總數(shù)超出2億再次冠狀動(dòng)脈血流重建第4頁再次冠狀動(dòng)脈血流重建第5頁再次冠狀動(dòng)脈血流重建方式：1.CABG（再狹窄）PCIRE-CABG2.PCI（再狹窄）PCIRE-CABG再次冠狀動(dòng)脈血流重建第6頁RE-CABG發(fā)生率：二十世紀(jì)80年代統(tǒng)計(jì)約7%（6~10%）手術(shù)指征：心絞痛復(fù)發(fā)再次冠狀動(dòng)脈血流重建第7頁CABG術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)主要原因早期（小于6個(gè)月）：

1.移植血管內(nèi)膜纖維增生

2.血運(yùn)重建不完全

3.外科技術(shù)原因晚期（大于6個(gè)月）：

1.本身冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展

2.移植血管粥樣硬化

3.本身冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展+移植血管粥樣硬化

4.血運(yùn)重建不完全再次冠狀動(dòng)脈血流重建第8頁RE-CABG時(shí)間70年代：25月--移植血管病變

45月--移植血管病變+冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展。多年：66月--移植血管病變

90月--移植血管病變+冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展。再次冠狀動(dòng)脈血流重建第9頁影響RE-CABG原因增加減少大隱靜脈（SV）全動(dòng)脈化（TAR）外科技術(shù)缺點(diǎn)完全血運(yùn)重建冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展抗血小板藥品血運(yùn)重建不完全PCI年輕患者（首次手術(shù)）他汀類藥品再次手術(shù)時(shí)高齡病人高脂血癥彌漫性冠狀動(dòng)脈病變再次冠狀動(dòng)脈血流重建第10頁RE-CABG：患者選擇CABG目標(biāo)：1.改進(jìn)預(yù)后；

2.減輕癥狀。RE-CABG目標(biāo)：1.改進(jìn)預(yù)后；

2.減輕癥狀。再次冠狀動(dòng)脈血流重建第11頁RE-CABG技術(shù)特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)挑戰(zhàn)：再次開胸時(shí)心臟與胸骨粘連可造成大出血。處理方法：提升手術(shù)技術(shù)；改變切口（如前外側(cè)小切口、后外側(cè)小切口、側(cè)切口、經(jīng)腹等）。再次冠狀動(dòng)脈血流重建第12頁再次冠狀動(dòng)脈血流重建第13頁再次冠狀動(dòng)脈血流重建第14頁CABG死亡率：RE-CABG（2~18%）大于CABG（1~4%）圍手術(shù)期心梗：RE-CABG（6~15%）大于CABG（2~6%）再次冠狀動(dòng)脈血流重建第15頁RE-CABG注意事項(xiàng)1.移植血管-原移植血管狹窄、閉塞無病變大隱靜脈狹窄或閉塞：40%（12年）（ClevelandClinicHeartCenter

）。本人：隨訪時(shí)間90.04±18.18月，SV通暢率59.20%，狹窄率9.60%，閉塞率31.20%。再次冠狀動(dòng)脈血流重建第16頁RE-CABG注意事項(xiàng)2.心肌保護(hù)：

1.如IMA通暢，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)應(yīng)阻斷IMA。

2.逆行灌注。

3.OPCAB再次冠狀動(dòng)脈血流重建第17頁RE-CABG遠(yuǎn)期結(jié)果生存率：80%（10年）。影響原因：

1.移植血管材料：動(dòng)脈VS

靜脈；

2.血運(yùn)重建是否完全；

3.高血壓，左心功效，高血脂，糖尿病等。再次冠狀動(dòng)脈血流重建第18頁CABG→PCI因?yàn)镽E-CABG風(fēng)險(xiǎn)、困難、高齡、全身狀態(tài)，首診---CABG術(shù)后—PCI首選。特殊注意事項(xiàng)：SV病變斑塊脆，易脫落應(yīng)防止栓塞。IMA通暢時(shí)CX，RCA操作相對安全。再次冠狀動(dòng)脈血流重建第19頁再次冠狀動(dòng)脈血流重建第20頁再次冠狀動(dòng)脈血流重建第21頁P(yáng)CI術(shù)后→PCI心內(nèi)科專業(yè)再次冠狀動(dòng)脈血流重建第22頁P(yáng)CI術(shù)后→CABG1.社會(huì)問題。2.技術(shù)問題—外科醫(yī)師整體水平有待提升。3.學(xué)術(shù)性問題。再次冠狀動(dòng)脈血流重建第23頁P(yáng)CI—CABG術(shù)后再血管化情況再次冠狀動(dòng)脈血流重建第24頁安貞醫(yī)院資料

（本人近1年CABG手術(shù)情況）年7月-年7月，CABG總例數(shù)406例，死亡率1.97%。其中，PCI術(shù)后24例，無死亡。再次冠狀動(dòng)脈血流重建第25頁P(yáng)CI對CABG臨床結(jié)果影響

（三大研究）再次冠狀動(dòng)脈血流重建第26頁既往PCI與CABG后短期結(jié)果關(guān)系

（Hassan等。AmHeartJ，）傾向匹配患者非PCI（919例）PCI（919例）p年紀(jì)70~80歲26%33%<0.001年紀(jì)小于60歲29%36%<0.001男性77%77%糖尿病24%28%不穩(wěn)定型心絞痛47%47%術(shù)前IABP5%5%EF小于40%7%7%左主干或3支病變67%67%移植血管數(shù)3.33.0<0.001住院死亡率（全部）1.7%3.6%0.01住院死亡率（擇期）0.8%2.7%0.003再次冠狀動(dòng)脈血流重建第27頁在擇期CABG患者屢次既往PCI預(yù)后意義（Thielmann等，Circ）3275例CABG（-）0次PCI（2626例）1次PCI（360例）大于1次PCI（289例）p年紀(jì)66（9）66（9）65（10）男性75%75%80%糖尿病30%29%25%不穩(wěn)定型心絞痛11%13%13%EF58%（14）57%（14）57%（14）ns左主干36%34%36%3支病變82%79%82%支架數(shù)01.3（0.6）3.6（1.4）<0.001移植血管支數(shù)3（0.8）3（0.9）3（0.9）ns住院死亡率2%3.3%5.9%<0.0001住院MACE5.5%6.6%14.1%<0.001再次冠狀動(dòng)脈血流重建第28頁既往PCI對接收CABG糖尿病和3支血管病變患者預(yù)后影響（Thielmann等，JTCVS）749例糖尿病CABG（-）無PCI（621例）既往PCI（128例）p年紀(jì)66（9）67（9）男性73%74%糖尿病100%（I型：31%）（I型：34%）不穩(wěn)定型心絞痛9%7%EF56%（15）56%（13）左主干003支病變100%100%住院死亡率2.9%7.8%0.02住院MACE6.1%14.1%0.005再次冠狀動(dòng)脈血流重建第29頁IMAGINE研究結(jié)果：既往PCI對CABG結(jié)果影響（Chocron等，EurHJ）2489例CABG（1999-）非PCI（2059例）既往PCI（430例）p年紀(jì)61（10）61（10）ns男性87%85%糖尿病10%11%EF<40%60%（10）60%（10）左主干病變20%14%<0.013支病變66%54%移植血管支數(shù)3.3（1.1）3.0（1.1）<0.0001住院死亡率1.1%2.1%HR：1.9（0.9~4.3）住院MACE5.0%8.1%0.008再次冠狀動(dòng)脈血流重建第30頁P(yáng)CI對CABG不良影響可能機(jī)制1.PCI組中嚴(yán)重病例多2.PCI組中左心功效不全嚴(yán)重？3.PCI組中再血管化不全多4.PCI妨礙側(cè)枝循環(huán)建立（尤其在分叉血管）5.PCI造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功效受損--DES再次冠狀動(dòng)脈血流重建第31頁首次血管重建術(shù)應(yīng)用CABG優(yōu)于應(yīng)用PCI作者文件年份患者/例糖尿病支架隨訪/年CABGvsPCIHannanNEJM17400-DES1.5HR0.8(p=0.03)BairCIRC6369-DES5HR0.85(p<0.001)JavaidCIRC1680-DES197%vs98%HannanNEJM59314-BMS3死亡率:5%MalenkaCIRC14493-BMS7HR0.6(p=0.01)BARIJACC353+