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【2016.4.22火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告】分管安全副總?cè)氇z2016-11-02江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司“4?22”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告2016年4月22日9時(shí)13分左右,江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司儲(chǔ)罐區(qū)2號(hào)交換站發(fā)生火災(zāi),事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲,直接經(jīng)濟(jì)損失2532.14萬(wàn)元人民幣。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)的規(guī)定,2016年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng),市政府副秘書(shū)長(zhǎng)、市安監(jiān)局局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會(huì)、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調(diào)查組),開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加,聘請(qǐng)5位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專(zhuān)家分析,查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:一、企業(yè)基本情況(一)事故單位情況1.江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司(1)建設(shè)情況:該公司于2005年5月通過(guò)新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項(xiàng)目的立項(xiàng)。2006年12月取得土地使用手續(xù)。2009年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫(kù)區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計(jì)。分2期工程建設(shè),其中:一期于2007年11月開(kāi)工,建設(shè)立式儲(chǔ)罐42只及輔助設(shè)施,儲(chǔ)罐總?cè)萘考s12.6萬(wàn)立方米,于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月,一期續(xù)建和二期先后開(kāi)工,建設(shè)立式儲(chǔ)罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施,儲(chǔ)罐總?cè)萘考s45.7萬(wàn)立方米,于2015年11月竣工。(2)罐區(qū)布局情況:罐區(qū)分南、北2個(gè)罐區(qū),共有11組罐組?,F(xiàn)有儲(chǔ)罐139只并單獨(dú)編號(hào),儲(chǔ)存能力約54.75萬(wàn)立方米。其中:北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組,共5組罐組,52只立式儲(chǔ)罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組(2505-2510儲(chǔ)罐建成后拆除)、9罐組(球罐),共6組罐組,66只立式儲(chǔ)罐,21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號(hào)交換站、2號(hào)交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。(3)事故交換站情況:2號(hào)交換站位于24罐組圍堰北側(cè),為四周敞開(kāi)彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu),是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車(chē)臺(tái)、儲(chǔ)罐與儲(chǔ)罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車(chē)泵36臺(tái),發(fā)船泵6臺(tái)。有12根固定鋼管通向碼頭,36根固定鋼管通向發(fā)車(chē)臺(tái),58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過(guò)交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝,用于收集管道轉(zhuǎn)接時(shí)滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井,再泵入污水處理站。2.華東建設(shè)安裝有限公司華東建設(shè)安裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):華東公司)成立于2014年11月7日,位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號(hào)書(shū)香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級(jí)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外,另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程,從中收取管理費(fèi)。(三)事故區(qū)域改造工程情況13罐組的8只甲醇儲(chǔ)罐沒(méi)有連接至發(fā)車(chē)系統(tǒng),甲醇需通過(guò)倒罐發(fā)車(chē),為減少倒罐環(huán)節(jié),德橋公司副總朱金根與儲(chǔ)運(yùn)部副主任邵建偉商定對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造,將8只甲醇儲(chǔ)罐連接至發(fā)車(chē)泵。2016年4月19日,朱金根電話聯(lián)系黃德泉,要求派人對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造。黃德泉經(jīng)請(qǐng)示顧偉后,安排許雷(裝配工)、申金華(電焊工)、陸軍(打磨工)3人于4月21日到德橋公司施工。(四)事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲(chǔ)存情況罐區(qū)儲(chǔ)存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險(xiǎn)化學(xué)品,共計(jì)21.12萬(wàn)噸,其中:油品約14萬(wàn)噸,液態(tài)化學(xué)品近7萬(wàn)噸,液化氣體約1420噸。(五)事故發(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況事故發(fā)生前,2號(hào)交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。1.過(guò)駁作業(yè)。從4月22日3時(shí)13分開(kāi)始,贛華強(qiáng)化016(船名)卸醋酸乙酯600噸至2307儲(chǔ)罐。從4月22日6時(shí)34分開(kāi)始,海油318(船名)卸汽油500噸至2411儲(chǔ)罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時(shí)開(kāi)始,2409儲(chǔ)罐與2405儲(chǔ)罐之間倒罐汽油760噸,作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排,4月22日8時(shí)15分左右,儲(chǔ)運(yùn)部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開(kāi)始清洗2507管道(曾用于輸送混合芳烴),清洗德橋公司組織承包商在2號(hào)交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前,在未清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對(duì)動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下,違章動(dòng)火作業(yè),切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物,是此次事故發(fā)生的直接原因。(二)事故間接原因1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè),事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。(1)特殊作業(yè)管理不到位。動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程,不對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過(guò)期的情況下,違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。(2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)?,F(xiàn)場(chǎng)初期著火后,德橋公司現(xiàn)場(chǎng)人員未在第一時(shí)間關(guān)閉周邊儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥,未在第一時(shí)間通知中控室關(guān)閉電動(dòng)截?cái)嚅y,第一時(shí)間切斷燃料來(lái)源,導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專(zhuān)項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案,并每年組織演練,但演練沒(méi)有注重實(shí)效性,沒(méi)有開(kāi)展職工現(xiàn)場(chǎng)處置崗位演練,提升職工第一時(shí)間應(yīng)急處置能力。(3)工程外包管理不到位。德橋公司對(duì)工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán),未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對(duì)外來(lái)施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位,在21日許雷等人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)前,巡檢員顧棟對(duì)其教育流于形式,未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育,考核采用抄寫(xiě)已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火,都未制止施工人員違章動(dòng)火作業(yè)。(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理,消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動(dòng)火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門(mén)責(zé)令整改、處以罰款。2016年3月,2號(hào)交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。(5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)工作部署,在全公司組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理,及時(shí)啟用新的《動(dòng)火作業(yè)許可證》;對(duì)公司各部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。2.華東公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程,收取管理費(fèi),但不安排人到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理。4月21日、22日,許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前,未安排人到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查、核實(shí)安全措施,對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。3.靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)對(duì)安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)屬于國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū),按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見(jiàn)》(蘇政發(fā)〔2014〕137號(hào))的要求,應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人,但靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)設(shè)置安全科,配備5人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作,且5人中僅有2人屬事業(yè)編制,其他
3人屬企業(yè)編制,安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)欠缺;安全管理工作混亂,在主持安全科工作的負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不能正常到崗履職的情況下未明確安全科負(fù)責(zé)人,監(jiān)管人員履職不到位;對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)落實(shí)不到位,未組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)檢查。(三)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)(一)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員(7人)1.朱金根,中共預(yù)備黨員,德橋公司分管安全副總,因涉嫌重大事故責(zé)任罪,被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留,5月6日批準(zhǔn)逮捕。2.何建明,德橋公司安保部副主任,因涉嫌重大事故責(zé)任罪,被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留,5月6日批準(zhǔn)逮捕。3.邵建偉,德橋公司儲(chǔ)運(yùn)部副主任,因涉嫌重大事故責(zé)任罪,被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留,5月6日批準(zhǔn)逮捕。4.劉棟亮,德橋公司安保部巡檢員,因涉嫌重大事故責(zé)任罪,被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留,5月6日批準(zhǔn)逮捕。5.許雷,華東公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)直接動(dòng)火人,因涉嫌重大事故責(zé)任罪,被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留,5月6日批準(zhǔn)逮捕。6.陸銀,德橋公司安保部巡檢員,因涉嫌重大事故責(zé)任罪,被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留,5月6日取保候?qū)彙?.陳亮,德橋公司安保部巡檢員,因涉嫌重大事故責(zé)任罪,被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留,5月6日取保候?qū)?。以上人員屬中共黨員的,待司法機(jī)關(guān)作出處理后,由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。(二)建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員(2人)1.顧炎坤,事故工程施工承包人,以華東公司名義承接工程,未組織人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。2.王偉忠,中共黨員,德橋公司總經(jīng)理,作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力;未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)工作部署,在全公司組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng);對(duì)公司各部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。以上人員屬中共黨員的,待司法機(jī)關(guān)作出處理后,由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。(三)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員(3人)1.劉定邦,靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委副書(shū)記(副處職),分管開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作,對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作督促、檢查不到位;對(duì)未按上級(jí)文件要求配足配強(qiáng)安全監(jiān)管人員負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;對(duì)安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位問(wèn)題失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過(guò)處分。2.項(xiàng)建國(guó),中共黨員,靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局原局長(zhǎng)(正科職),主持開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局工作,對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作督促、檢查不到位,未組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)檢查;對(duì)安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位負(fù)有直接責(zé)任。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予黨內(nèi)警告、行政記大過(guò)處分。3.許平,中共黨員,靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局副局長(zhǎng)(副科職),分管安全生產(chǎn)工作,不積極履職;對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作督促、檢查不到位,未組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)檢查。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記大過(guò)處分。(四)行政處罰建議1.顧文龍,德橋公司董事長(zhǎng),主持公司董事會(huì)工作,未能有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)其處2015年年收入40%的罰款。2.王國(guó)祥,華東公司董事長(zhǎng),主持公司日常工作,同意他人以本公司名義承接工程,未組織人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)其處2015年年收入40%的罰款。3.顧棟,德橋公司安保部巡檢員,負(fù)責(zé)安全檢查、安全教育培訓(xùn)工作,對(duì)許雷等人進(jìn)行安全教育把關(guān)不嚴(yán)。建議由靖江市安監(jiān)局撤銷(xiāo)其安全員資格證書(shū)。4.德橋公司安全生產(chǎn)責(zé)任未有效落實(shí),違章組織作業(yè),對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)德橋公司處100萬(wàn)元罰款,并暫扣德橋公司《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》6個(gè)月。5.華東公司同意他人以本公司名義承攬工程,但不安排人到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)華東公司處100萬(wàn)元罰款。(五)相關(guān)建議1.責(zé)成靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)向靖江市人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。2.責(zé)成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。五、事故防范及整改措施意見(jiàn)1.深刻吸取事故教訓(xùn),深化危險(xiǎn)化學(xué)品專(zhuān)項(xiàng)整治。靖江市人民政府認(rèn)真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教訓(xùn),集中開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存場(chǎng)所專(zhuān)項(xiàng)整治,提高危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存場(chǎng)所的安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力。進(jìn)一步開(kāi)展化工和危險(xiǎn)化學(xué)品及醫(yī)藥企業(yè)特殊作業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)治理,督促企業(yè)嚴(yán)格遵守特殊作業(yè)安全規(guī)范。2.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。各危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn),嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,切實(shí)做到“五落實(shí)五到位”。應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程,真正把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)、崗位。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作,增強(qiáng)員工安全意識(shí)和事故防范能力。嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)特殊作業(yè)管理,實(shí)行動(dòng)火作業(yè)提級(jí)審批,引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)動(dòng)火作業(yè)實(shí)施管理。應(yīng)加強(qiáng)隱患排查,尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用,加大隱患治理力度,建立有效的隱患排查治理機(jī)制。應(yīng)加強(qiáng)危化品儲(chǔ)罐區(qū)等重大危險(xiǎn)源
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