卒中相關(guān)肺炎的指南解讀

關(guān)于卒中相關(guān)肺炎的指南解讀第1頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中相關(guān)性肺炎的指南內(nèi)容概述危險(xiǎn)因素診斷標(biāo)準(zhǔn)治療方案預(yù)防措施第2頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月文獻(xiàn)報(bào)道：腦出血4884例，急性期死亡508例，死亡率11.49%Title中樞性呼吸循環(huán)衰竭（29.45%）Title肺部感染（28.08%）Title急性腎衰（19.18%）Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).第3頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中死亡原因急性缺血性卒中患者中約10%-47%發(fā)生肺炎，是卒中最常見的合并癥；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).第4頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中相關(guān)性肺炎

（strokeassociatedpneumoniaSAP）

SAP：指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥

2003年德國(guó)

科隆Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎的概念。

中華內(nèi)科雜志2010年12月49卷12期第5頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SAP概述死亡率大大增加醫(yī)療費(fèi)用急劇增加住院時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率為7％～22％中華內(nèi)科雜志2010年12月49卷12期第6頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SAP的危險(xiǎn)因素（一）性別，男多于女年齡卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位糖尿病心房顫動(dòng)stroke意識(shí)水平中華內(nèi)科雜志2010年12月49卷12期第7頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SAP的危險(xiǎn)因素（二）是否機(jī)

械通氣喂養(yǎng)方式誤吸營(yíng)養(yǎng)狀狀況卒中誘導(dǎo)免疫抑制stroke吞咽障礙37%-78%中華內(nèi)科雜志2010年12月49卷12期第8頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促發(fā)感染通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)第9頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吞咽障礙與肺炎發(fā)病率Stroke.2005;36:2756-2763第10頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，合并2個(gè)以上臨床癥狀：1.發(fā)熱≥38℃；2.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；3.肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；4.外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。中華內(nèi)科雜志2010年12月49卷12期第11頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SAP的排除診斷鑒別診斷排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。中華內(nèi)科雜志2010年12月49卷12期第12頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌學(xué)診斷AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.確定細(xì)菌定植或感染，減少抗生素使用盡可能采用病原學(xué)診斷的方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性第13頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌學(xué)診斷方法閾值敏感性(%)特異性(%)氣管內(nèi)吸引（EA）≥106cfu/ml76±975±28肺泡灌洗（BAL）≥104cfu/ml73±1882±19保護(hù)性毛刷（PSB）≥103cfu/ml66±1990±15AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.第14頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中相關(guān)性肺炎的綜合治療（一）積極治療原發(fā)病：高顱壓的脫水治療、開顱減壓腦積水——腦室引流鉆（開）顱清除血腫化痰、引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）

第15頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中相關(guān)性肺炎的綜合治療（二）營(yíng)養(yǎng)支持：24-48小時(shí)內(nèi)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)糾正低氧血癥：監(jiān)測(cè)血?dú)?，PO2>60mmHg發(fā)熱：>38℃，給予退熱（藥物或者物理降溫）內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：補(bǔ)充液體、維持酸堿平衡對(duì)癥治療：止咳、平喘，如有咳血時(shí)可使用止血藥物 第16頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SAP的抗菌素治療到位不越位抗菌素的使用與社區(qū)獲得性肺炎類同第17頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.第18頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大腸和克雷白桿菌為主阿莫西林/克拉維酸、特治星、三代頭孢菌素、碳?xì)涿瓜┨刂涡?阿米卡星、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)合治療臨床有效率達(dá)79%

第19頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭狀菌軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出（哌拉西林他唑巴坦）特治星、氨芐西林/舒巴坦或者碳?xì)涿瓜╊愵^孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬(wàn)古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治療

第20頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2007年美國(guó)感染學(xué)會(huì)（IDSA）

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ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對(duì)性治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（特治星、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳?xì)涿瓜╊惪股亍５?1頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽(yáng)性球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選特治星，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)，不推薦克林霉素。第22頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月真菌感染

Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時(shí)發(fā)生的混合感染，真菌血癥的發(fā)生率為57.1%。根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥不建議常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物

HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.張道培,閏福嶺,徐海清等.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)因素與臨床特點(diǎn).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008;18(8):1072-1075.第23頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗生素對(duì)厭氧菌的敏感性

藥物擬桿菌消化球菌消化鏈球菌梭桿菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亞胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋優(yōu)立新4＋4＋4＋4＋萬(wàn)古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005第24頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌

MRSA厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬(wàn)古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳?xì)涿瓜╊惪股兀俑鶕?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略

第25頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.第26頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月療效判定在治療的48～72小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。胸片的價(jià)值有限LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.第27頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計(jì)到的病原體，則必須要