骨盆、髖臼解剖及下肢皮瓣研究進展0414

骨盆、髖臼解剖及下肢皮瓣研究進展0414第一頁，共88頁。第一章序言

[1]周東生.骨盆創(chuàng)傷學(xué)[M]，山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003，9骨盆為人體軀干的基底，支持體重，支托腹部重要器官。骨盆骨折在骨與關(guān)節(jié)損傷中發(fā)生率低，死亡率、致殘率高。經(jīng)濟發(fā)展高能量傷上升，發(fā)生與嚴(yán)重程度上升，需重視[1]。髖臼骨折類似。近年發(fā)展形式上看多主張以手術(shù)為主的積極治療，這就要求我們臨床醫(yī)生對解剖的熟悉和對各種治療手段的了解。

南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室第二頁，共88頁。第二章骨盆

[1]周東生.骨盆創(chuàng)傷學(xué)[M],山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003,9:1-4.盆部：由骨盆（支架）、盆壁肌、盆底肌及其筋膜共同構(gòu)成的盆腔及盆腔內(nèi)臟器官所構(gòu)成。

南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室第三頁，共88頁。第一節(jié)解剖（一）表面解剖髂嵴-前：髂前上棘；后：髂后上棘（骶髂關(guān)節(jié)中點，連線經(jīng)第1、2骶后孔，蛛網(wǎng)膜下腔終末處）-Michaelis菱形區(qū)（米氏凹）-骶正中嵴-骶角-骶外側(cè)嵴-恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)-坐骨結(jié)節(jié)-尾骨尖

南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室第四頁，共88頁。（二）骨盆構(gòu)成

[1]周東生.骨盆創(chuàng)傷學(xué)[M],山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003,9:1-4.

南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室組成：（1）骨骼：髖骨(髂骨、恥骨、坐骨），第5腰椎，骶骨，尾骨（2）關(guān)節(jié)：恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)骶尾關(guān)節(jié)

腰骶關(guān)節(jié)（3）韌帶：骶棘韌帶骶結(jié)節(jié)韌帶

第五頁，共88頁。1.骨骼(1).髖骨髖骨為不規(guī)則扁骨由髂骨、坐骨和恥骨組成髂嵴，髂結(jié)節(jié)翼髂前上棘，髂前下棘髂骨

髂后上棘，髂后下棘體坐骨大切跡，弓狀線耳狀面，髂窩，臀面第六頁，共88頁。

體坐骨棘，坐骨結(jié)節(jié)，坐骨坐骨小切跡支與恥骨下支匯合

體髂恥隆起恥骨恥骨疏，恥骨結(jié)節(jié)

恥骨

上支

恥骨嵴，恥骨聯(lián)合面下支與坐骨支匯合

月狀面，髖臼窩，髖臼

髖臼切跡閉孔由恥骨和坐骨圍成(2).第5腰椎（間接參與）腰椎骶化，骶椎腰化第七頁，共88頁。(3).

骶骨：呈扁平三角形，岬、骶前孔、骶后孔（體表投影）、骶管、骶管裂孔、骶角（骶管麻醉）、耳狀面、骶粗隆(4).尾骨：尾骨角（椎弓）、尾骨尖第八頁，共88頁。2.連結(jié)髖骨與骶骨的連結(jié)兩髖骨間的連結(jié)

骶髂關(guān)節(jié)：滑膜關(guān)節(jié)，上下微動（韌帶：骶髂骨

間韌帶、骶髂后韌帶、骶髂前韌帶、骶

結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶。血供：臀上A、

髂腰A、骶外側(cè)A的關(guān)節(jié)支）腰骶關(guān)節(jié)：第5腰椎椎體、骶骨底，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

（髂腰韌帶、腰骶韌帶）骶尾關(guān)節(jié)：骶尾前韌帶恥骨聯(lián)合：纖維軟骨盤、上下前后韌帶圍成

0.5cm第九頁，共88頁。3.韌帶第十頁，共88頁。（三）、骨盆分界真骨盆假骨盆第十一頁，共88頁。骨盆的類型第十二頁，共88頁。男女骨盆區(qū)別性別外形上口盆腔形態(tài)恥骨弓角度男窄而長較小近漏斗形70°-75°女寬而短較大近圓柱形90°-100°第十三頁，共88頁。第二節(jié)生物力學(xué)特性(1).骨盆后部是承重的主要部分，故稱承重弓(主弓)。立位時，軀干重力是通過兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨后部及髖臼至股骨，該承重弓稱為骶股弓。坐位時，重力經(jīng)髂骨后部及坐骨上支抵坐骨結(jié)節(jié)，稱為骶坐弓。

(2).骨盆前部由兩側(cè)恥骨上、下支與恥骨聯(lián)合構(gòu)成的弓形結(jié)構(gòu)稱為聯(lián)結(jié)弓(或稱副弓)。聯(lián)結(jié)弓有兩個，一個經(jīng)恥骨體及其水平支連接骶股弓，另一個經(jīng)恥骨體及其下支與坐骨支連接骶坐弓。副弓的力學(xué)作用是穩(wěn)定和加強主弓。以髖臼為界，可將骨盆環(huán)分為前、后兩部分。第十四頁，共88頁。第三節(jié)盆腔(一)盆腔臟器盆腔是指小骨盆上、下口之間的腔隙，前壁為恥骨聯(lián)合及恥骨支部分，后壁為骶、尾骨與髂肌及腰大肌，側(cè)壁為髖臼、坐骨上支與閉孔內(nèi)肌及梨狀肌。就腹膜、盆筋膜及內(nèi)容臟器的連續(xù)性而言，盆腔可分為盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。第十五頁，共88頁。盆腹膜腔：這是腹膜腔的延續(xù)部，相當(dāng)于大盆腔部位，其內(nèi)有進入盆腔的小腸、結(jié)腸及腹膜內(nèi)直腸。盆腹膜下腔：此腔大體上相當(dāng)于小盆腔，其上界為腹膜，下面為盆筋膜。腔內(nèi)有膀胱和直腸的腹膜外部分、輸尿管的盆部、前列腺、輸精管盆部與輸精管壺腹。在女性，盆腹膜下腔還有子宮頸與陰道的上部。此外，盆腹膜下腔內(nèi)還有血管、神經(jīng)、淋巴管及淋巴結(jié)。盆皮下腔：此腔位于盆筋膜和會陰部皮膚之間，前為尿生殖器官，后為直腸末端。第十六頁，共88頁。(二)盆腔內(nèi)血管

盆內(nèi)血管主要為髂內(nèi)動、靜脈及其分支。髂內(nèi)動脈在骶髂關(guān)節(jié)部從髂總動脈分出后，在坐骨大孔上緣分支供給盆腔臟器、盆壁及外生殖器。其壁動脈支是貼盆壁而行，主要有髂腰動脈、骶外側(cè)動脈、臀上與臀下動脈及陰部內(nèi)動脈。其臟動脈支較小，分支有膀胱上、下動脈和直腸動脈，在女性另有子宮與陰道動脈。此外，還有直接來自腹主動脈的骶中動脈，以及來自腸系膜下動脈的痔上動脈。貼盆壁而行的血管，在前、后和兩側(cè)相互吻合成環(huán)，并和腹主動脈、髂外動脈及股動脈的分支相通連，形成豐富的側(cè)支循環(huán)。盆腔內(nèi)還有和動脈伴行的靜脈及異常豐富的靜脈叢，后者的面積約為動脈的10～15倍，且相互通連。盆腔內(nèi)外有密布的血管，而動脈支及靜脈叢又多圍繞盆腔內(nèi)壁，因此骨盆骨折時極易損傷鄰近的血管引起大量出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜后間隙向上擴展，形成巨大的腹膜后血腫，引起腹膜刺激癥狀及低血容量性休克。（不應(yīng)輕易探查）第十七頁，共88頁。(二)盆腔內(nèi)血管第十八頁，共88頁。(三)盆腔內(nèi)神經(jīng)

盆腹膜下腔的神經(jīng)非常豐富，主要為骶神經(jīng)叢和植物神經(jīng)系統(tǒng)的骶支。

骶叢由腰骶干(由L4神經(jīng)下部和L5神經(jīng)組成)與骶1～3前支和骶4前支的一半構(gòu)成，貼于骨盆后壁，分支有坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)，臀上、下神經(jīng)等。

坐骨神經(jīng)由坐骨大孔出盆。陰部神經(jīng)由梨狀肌下緣出盆，并由坐骨小孔回到盆內(nèi)進入坐骨直腸窩。上述神經(jīng)在盆內(nèi)的移動性小，骨盆骨折移位時可因牽拉致傷，骶骨骨折與骶髂關(guān)節(jié)損傷合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率特別高。盆內(nèi)臟器由盆內(nèi)臟神經(jīng)支配。第十九頁，共88頁。第二十頁，共88頁。第四節(jié)骨盆骨折

由于骨盆環(huán)骨折的解剖學(xué)復(fù)雜性，以及骨折的嚴(yán)重程度不一，為判斷傷情和指導(dǎo)治療，大多根據(jù)骨折的位置、穩(wěn)定性或是否涉及到骨盆后環(huán)的承重部分、損傷機制和暴力方向以及是否為開放性進行分類，分類方法較多。

先前的分類重點都放在損傷機制及穩(wěn)定性上，1996年，Tile將Pannal等人的分類改良，按A、B、C三級分類法將骨折分為穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定三型，是目前被廣為認(rèn)可的骨盆環(huán)骨折分類法(表1)。第二十一頁，共88頁。

表1、Tile骨盆骨折分類法類型 表現(xiàn)

A

穩(wěn)定

A1 未涉及骨盆環(huán)骨折

A2 穩(wěn)定，骨盆環(huán)骨折輕度移位

B 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，縱向穩(wěn)定

B1 “開書”型骨折

B2 側(cè)方壓縮骨折，同側(cè)

B3側(cè)方壓縮骨折，對側(cè)(桶柄型)C 旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定

C1單側(cè)

C2雙側(cè)

C3伴有髖臼骨折

第二十二頁，共88頁。Young-Burgess骨折分類系統(tǒng)的損傷特點ThecharacteristicsofYoung-Burgessclassification

第二十三頁，共88頁。

分型共同點特異點

側(cè)方壓縮型LCLC-Ⅰ恥骨支橫形骨折傷側(cè)骶骨壓縮骨折

LC-Ⅱ恥骨支橫形骨折髂骨翼新月樣骨折(crescentfracture)LC-Ⅲ恥骨支橫形骨折對側(cè)開書式損傷（APC型）前后擠壓型APCAPC-Ⅰ恥骨聯(lián)合分離<2.5cm恥骨聯(lián)合分離<2.5cm和（或）骶髂關(guān)節(jié)輕度分離，前、后韌帶拉長但結(jié)構(gòu)完整

APC-Ⅱ恥骨聯(lián)合分離>2.5cm或骶髂關(guān)節(jié)分離，骨盆前部韌帶斷裂、后部韌帶恥骨支縱形骨折完整

APC-Ⅲ恥骨聯(lián)合分離或恥骨支縱形骨折

半側(cè)骨盆完全性分離，但無縱向移位，前后方韌帶同時斷裂，骶髂關(guān)節(jié)完全性分離垂直剪力型VS恥骨聯(lián)合分離或恥骨支縱形骨折骶髂關(guān)節(jié)分離并縱向移位，偶有骨折線通過髂骨翼或（和）骶骨

復(fù)合應(yīng)力型CMI前和（或）后部、縱和（或）橫形骨折各類骨折的組合形式（LC-VS，LC-APC等）第二十四頁，共88頁。第三章髖臼第二十五頁，共88頁。第一節(jié)解剖要點正常成人髖臼外展角為40°～70°，前傾角為4°～20°。Judet等將髖臼臨近結(jié)構(gòu)劃分為前柱、后柱，將前后柱附近的關(guān)節(jié)面部分分為前壁和后壁。髖臼前后兩柱呈60°相交，形成一拱形結(jié)構(gòu)，橫跨于前后兩柱之間，是髖臼主要負(fù)重區(qū)，稱臼頂，又稱負(fù)重頂。外傷時，股骨頭可由此向內(nèi)穿透進入盆腔。第二十六頁，共88頁。第二十七頁，共88頁。

髖臼后緣中部與坐骨大切跡中部連線上各點到髖臼后緣的距離與該點髖臼后壁的厚度成一定的比例比值近似為1.24。[2]張本等.髖臼后柱解剖學(xué)測量及其臨床意義[J],國際骨科學(xué)雜志,2006,27(3):186-188.第二十八頁，共88頁。第二節(jié)力學(xué)特點站立相時髖關(guān)節(jié)有兩個負(fù)重高峰，即足跟著地時（約為體重的4倍）和足尖離地前（可達(dá)體重的7倍）。跑步或跳躍時股骨頭上所受的載荷約為體重的10倍。目前，多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為髖臼骨折治療的關(guān)鍵在于臼頂負(fù)重區(qū)的復(fù)位，該區(qū)的復(fù)位程度與預(yù)后顯著相關(guān)。后壁骨折可顯著改變關(guān)節(jié)面的接觸情況，即使是較小的缺損也可對關(guān)節(jié)接觸面積有較大的影響。第二十九頁，共88頁。第三節(jié)髖臼骨折髖臼骨折絕大多數(shù)由直接暴力引起，直接或間接暴力作用在患側(cè)人體髖部，暴力撞擊股骨大粗隆，經(jīng)股骨頸、頭傳達(dá)至髖臼發(fā)生骨折。第三十頁，共88頁。骨折分類髖臼骨折現(xiàn)在多采用Letournel分類。為10種，前五類為簡單骨折，基本都有1條骨折線，后五類為復(fù)雜骨折，每例都有2條骨折線。第三十一頁，共88頁。第三十二頁，共88頁。第四節(jié)脫位分型脫位程度可分為三度：I度脫位，股骨頭向中心輕微脫位，頭頂部仍在臼頂負(fù)重區(qū)之下。Ⅱ度脫位，股骨頭突入骨盆內(nèi)壁，頭頂都離開臼頂負(fù)重區(qū)，正在內(nèi)壁與臼頂之間的骨折線內(nèi)，如不復(fù)位。髖關(guān)節(jié)功能收到嚴(yán)重破壞。Ⅲ度脫位，股骨頭大部分全部突入骨盆壁之內(nèi)，如不復(fù)位，則髖關(guān)節(jié)功能完全喪失。第三十三頁，共88頁。第四章骨科常用游離肌皮瓣及皮瓣第三十四頁，共88頁。一、皮瓣定義

包括表皮、真皮和皮下組織（或淺筋膜）的組織塊稱為皮瓣。第三十五頁，共88頁。二、皮瓣分類及解剖

根據(jù)皮瓣結(jié)構(gòu)、血供方式和皮瓣組織形式分類：第三十六頁，共88頁。皮瓣結(jié)構(gòu)肌皮瓣筋膜皮瓣皮下組織皮瓣血供模式軸型皮瓣隨意型皮瓣第三十七頁，共88頁。㈠單純皮瓣：含皮瓣（表皮和真皮）和淺筋膜（又稱皮下組織）的皮瓣為單純皮瓣，即為皮瓣的定義。㈡筋膜皮瓣：含有皮膚、淺筋膜和深筋膜的皮瓣。㈢復(fù)合皮瓣：同一個血管蒂，除皮瓣外還包括其深部或鄰部的某些組織，如：神經(jīng)、肌肉（肌腱）、骨骼（骨膜）、足趾等，在皮瓣前面加上其所帶組織即為其名稱，如腓骨皮瓣，帶足趾的足背皮瓣。㈣聯(lián)合皮瓣：同一個血管蒂能切取兩個獨立的皮瓣，該兩個皮瓣可獨立或縫成一個皮瓣；也可切成為一個較大皮瓣，如肩胛側(cè)胸聯(lián)合皮瓣，帶足背動脈的足背皮瓣與跖內(nèi)側(cè)皮瓣。㈤組合組織皮瓣：不同血管蒂的皮瓣或皮瓣與組織瓣，經(jīng)吻合血管組合在一起，稱為組合皮瓣或組合組織皮瓣。皮瓣結(jié)構(gòu)第三十八頁，共88頁。血供方式⒈軸型血管皮瓣指皮瓣供區(qū)內(nèi)，有與皮瓣縱軸平行的軸心動脈和軸心靜脈構(gòu)成區(qū)域性循環(huán)系統(tǒng)?？煞至?種類型：第三十九頁，共88頁。⑴直接皮血管皮瓣：皮血管來源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干較淺或位于肌間隙內(nèi)，皮動脈發(fā)出后，不經(jīng)肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。⑵肌間隙皮血管皮瓣：發(fā)出皮血管的主干血管位置較深，在肌肉的深面，通過肌塊之間結(jié)締組織間隙，沿途發(fā)出肌支，然后淺出達(dá)深筋膜，穿深筋膜達(dá)皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。⑶動脈干小分支血管皮瓣：有一條動脈主干貫穿皮瓣全長，沿途發(fā)出分支供養(yǎng)皮瓣；如前臂皮瓣。第四十頁，共88頁。⑷肌皮血管皮瓣：這種皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮膚的復(fù)合組織瓣，其軸心血管是由深部進入肌肉單一或數(shù)個血管束。肌皮動脈是肌皮瓣的軸心動脈，均由深部動脈主干發(fā)出，進入肌肉前后發(fā)出緣支、肌支和穿支。緣支：是肌皮動脈本干未進入肌肉實質(zhì)以前的分支，僅從肌肉邊緣的結(jié)締組織中穿過后進入皮膚。肌支：是肌皮動脈進入肌塊后的分支。穿支：是肌皮動脈一部分分支除供養(yǎng)肌肉以外，還繼續(xù)淺出肌肉，垂直穿過深筋膜，進入皮膚。第四十一頁，共88頁。⒉非軸型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣）

這種皮瓣供區(qū)內(nèi)無主要軸心動脈，主要依靠皮膚結(jié)構(gòu)中的真皮下血管網(wǎng)和筋膜上血管網(wǎng)以及周圍血管網(wǎng)側(cè)支循環(huán)代償作用。通常帶筋膜蒂形成皮瓣，又稱筋膜蒂皮瓣。第四十二頁，共88頁。

（皮瓣后面加轉(zhuǎn)移術(shù)為術(shù)式)(1).帶皮蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：凡以皮膚和皮下組織為蒂，依靠其蒂的皮下組織血管網(wǎng)營養(yǎng)的皮瓣，稱為帶皮蒂的皮瓣，既往稱為隨意皮瓣。(2).帶筋膜蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：凡以筋膜為蒂，依靠筋膜蒂部血管網(wǎng)營養(yǎng)的皮瓣，稱為帶筋膜蒂的皮瓣。第四十三頁，共88頁。(3).帶皮蒂的薄型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：

該手術(shù)類似帶皮蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，不同的是皮瓣的遠(yuǎn)2/3——1/3皮下組織修剪，形成類似真皮下血管網(wǎng)皮片。(4).帶肌蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：

凡以肌肉為蒂，依靠肌肉蒂的血管營養(yǎng)皮瓣，稱為帶肌蒂的皮瓣。(5).帶肌皮蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：

凡以皮膚和肌肉為蒂，依靠皮膚和肌肉蒂的血管營養(yǎng)皮瓣稱為帶肌皮瓣的皮瓣。第四十四頁，共88頁。3.預(yù)制性皮瓣

皮瓣無知名血管，將以知名軸型血管植入皮瓣內(nèi)，經(jīng)過4—5周，植入的血管與皮瓣建立豐富的血循環(huán)后，再以此血管為皮瓣軸型血管進行轉(zhuǎn)移或移植，稱為預(yù)制性皮瓣（轉(zhuǎn)移或移植術(shù)）。第四十五頁，共88頁。(1).大網(wǎng)膜預(yù)構(gòu)軸型皮瓣：

將大網(wǎng)膜拉至腹部皮下組織，鋪好，經(jīng)過4—5周，大網(wǎng)膜血管與皮膚建立良好的血循環(huán)，切取帶胃網(wǎng)膜血管為蒂的大網(wǎng)膜皮瓣，轉(zhuǎn)移或移植術(shù)。(2).股前部預(yù)構(gòu)型軸型皮瓣：

將旋股外側(cè)動脈的升或降支植入股前部皮下組織內(nèi)，經(jīng)過4—5周，植入的血管與皮膚建立良好的血循環(huán)，切取以旋股外側(cè)血管為蒂的股前外側(cè)皮瓣，轉(zhuǎn)移或移植術(shù)。第四十六頁，共88頁。⒈根據(jù)所組合組織種類分為：

⑴單純組合皮瓣：將不同血管蒂的皮瓣，經(jīng)吻合血管成為一個皮瓣，稱為單純組合皮瓣，如前臂皮瓣與胸臍皮瓣。⑵復(fù)合組織皮瓣：將皮瓣與另一組織組合，稱為復(fù)合組織皮瓣，如胸臍皮瓣與髂骨組合。⒉根據(jù)組合組織的組合形式分為：⑴串聯(lián)皮（組織皮瓣）：一個皮瓣軸型血管的近端與受區(qū)血管吻合，而遠(yuǎn)側(cè)端與另一皮瓣（組織皮瓣）的軸型血管近端吻合，稱為串聯(lián)皮瓣（組織皮瓣）。⑵并聯(lián)皮瓣（組織皮瓣）：通過血管吻合，使兩個皮瓣（組織皮瓣）并聯(lián)在一起，稱為并聯(lián)皮瓣。如帶肩胛下血管蒂的背闊肌皮瓣與帶腹壁下血管的胸臍皮瓣，將腹壁下血管與肩胛下血管的前鋸支吻合，使背闊肌與胸臍皮瓣并聯(lián)。皮瓣組織形式第四十七頁，共88頁。三、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或移植術(shù)⒈肩胛側(cè)胸聯(lián)合皮瓣此皮瓣由范啟申（1985）研制，1987年首次報道。肩胛側(cè)胸聯(lián)合皮瓣是根據(jù)肩胛下血管分支旋肩胛血管、側(cè)胸血管、胸背血管的解剖特點，設(shè)計出來的。先解剖出肩胛下血管，解剖旋肩胛血管，是肩胛皮瓣的軸形血管；再解剖側(cè)胸皮支血管、胸背血管。以此3分支為軸形血管在肩胛部及側(cè)胸部，切取肩胛皮瓣及側(cè)胸皮瓣，分別覆蓋手背部、手掌側(cè)創(chuàng)面。第四十八頁，共88頁。應(yīng)用解剖動脈的體表投影及切取解剖要點第四十九頁，共88頁。皮瓣設(shè)計第五十頁，共88頁。手術(shù)要點第五十一頁，共88頁。

手術(shù)要點第五十二頁，共88頁。⒉前臂橈動脈皮瓣p131此皮瓣由楊果凡（1979）首先報道。橈動脈（肘窩中點到第2、3指之間連線外側(cè)長約20cm肱橈肌蓋否分深12淺8段），頭靜脈(粗)、橈靜脈，橈神經(jīng)淺支（肱橈肌分深14淺3.5，分界為前臂的中下1/3）、前臂外側(cè)皮神經(jīng)(上段伴頭靜脈)第五十三頁，共88頁。應(yīng)用解剖手術(shù)設(shè)計第五十四頁，共88頁。手術(shù)要點第五十五頁，共88頁。⒊前臂尺動脈皮瓣p138

肌支少，可帶上尺側(cè)腕屈肌或掌長肌作肌皮瓣。尺動脈（旋前圓肌、指錢屈肌蓋10.8,非蓋部在前臂尺側(cè)腕屈肌中點10.9,吻合支多，起自骨間總動脈遠(yuǎn)側(cè)，淺出點肱骨內(nèi)上髁平面下8.7cm,1mm,由屈指淺深經(jīng)指淺屈肌和尺側(cè)腕屈肌到皮下，前臂上半前內(nèi)側(cè)，故切口因在尺腕曲后緣、前臂中上1/3交界），貴要靜脈、尺靜脈2，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（內(nèi)側(cè)束，肱骨內(nèi)上髁上方4.6淺出深筋膜，沿貴要靜脈下降）。第五十六頁，共88頁。應(yīng)用解剖皮瓣設(shè)計第五十七頁，共88頁。手術(shù)要點第五十八頁，共88頁。⒋尺動脈腕上皮支皮瓣此皮瓣由張高孟（1989）首先報道

尺動脈在豌豆骨近端約4cm處發(fā)出一恒定皮支,在尺側(cè)腕屈肌深面行向尺側(cè)近端。其有兩條靜脈回流到尺靜脈。豌豆骨近端約4cm處即尺動脈腕上皮支起點是島狀皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。軸心線為豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線。雖然尺動脈腕上皮支的上行支僅8～10cm,但臨床實踐證明,切取的皮瓣(含下行支)可長達(dá)20～25cm而不致失敗。其切取范圍:遠(yuǎn)端達(dá)豌豆骨,近端可達(dá)肱骨內(nèi)上髁下方,兩側(cè)分別達(dá)前臂掌側(cè)和背側(cè)正中線。皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)手部指蹼以近創(chuàng)面較容易,最遠(yuǎn)可至近側(cè)指間關(guān)節(jié)。第五十九頁，共88頁。皮瓣設(shè)計應(yīng)用解剖第六十頁，共88頁。點要術(shù)手

由腕橫紋向上,沿尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)緣做5cm長的切口,顯露尺側(cè)腕屈肌,并將該肌下部纖維切斷,即可見到在距豌豆骨近端約4cm處,由尺動脈發(fā)出一恒定皮支即尺動脈腕上皮支。第六十一頁，共88頁。⒌前臂骨間背側(cè)皮瓣

自肱骨外上髁至尺骨莖突橈側(cè)部劃一連線,此為皮瓣的軸心線,皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)軸位于尺骨莖突上2.5cm處。測量旋轉(zhuǎn)軸至受區(qū)的距離,以此確定血管蒂長度;測量受區(qū)大小,在前臂背側(cè)以連線為軸畫出切取皮瓣的范圍。沿蒂部切口切開皮膚、皮下組織和前臂筋膜。

在尺側(cè)伸腕肌與伸小指肌間尋找到骨間背側(cè)血管。第六十二頁，共88頁。應(yīng)用解剖皮瓣設(shè)計第六十三頁，共88頁。手術(shù)要點第六十四頁，共88頁。⒍胸臍皮瓣此皮瓣由范啟申（1985）首先報道Taylor及范啟申主張以臍至肩胛下角連線為皮瓣中軸,外界不超過腋中線,內(nèi)側(cè)不超過腹中線。術(shù)前用多普勒探測腹壁下動脈旁支,該支發(fā)出位置多平臍,但也有在臍上下3cm,旁開3-4cm。我們以臍旁穿支點至同側(cè)肩胛下角連線為皮瓣中軸線設(shè)計皮瓣,這樣可以使皮瓣向近端延長,增加切取面積。手術(shù)時先切開皮瓣胸外側(cè)至深筋膜層,向近側(cè)銳性分離,至臍附近處仔細(xì)剝離至臍旁穿支并加以保護,然后切開腹直肌前鞘,自腹壁下血管起始處向遠(yuǎn)端解剖血管至臍旁穿支處。第六十五頁，共88頁。應(yīng)用解剖第六十六頁，共88頁。皮瓣設(shè)計第六十七頁，共88頁。手術(shù)要點第六十八頁，共88頁。手術(shù)要點第六十九頁，共88頁。手術(shù)要點第七十頁，共88頁。⒎股前外側(cè)皮瓣1983年徐達(dá)傳[3]等首先提出股前外側(cè)皮瓣。發(fā)現(xiàn)以旋股外側(cè)動脈降支為軸,通過其股外側(cè)肌皮動脈穿支或肌間隙皮支可以構(gòu)成一個新的皮瓣供區(qū)。

旋股外側(cè)動脈降支在股直肌與股中間肌之間行向外下方。至股外側(cè)肌的神經(jīng)位于動脈的外上方,血管神經(jīng)束包在股中間肌的筋膜鞘內(nèi),約在骼前上棘與髕骨中點連線的中點稍上方,動脈在股外側(cè)肌與股直肌之間分為內(nèi)外兩支。內(nèi)側(cè)支繼續(xù)下行,沿途分支供養(yǎng)股直肌、股中間肌及股內(nèi)側(cè)肌的下外側(cè)部。終支至膝關(guān)節(jié)附近,參與膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的形成。外側(cè)支沿股外側(cè)肌與股直肌之間向外行,沿途發(fā)出許多支供養(yǎng)股外側(cè)肌。[3