圍手術(shù)期疼痛管理

關(guān)于圍手術(shù)期疼痛管理2023/5/13第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛是一種實際存在或潛在的組織損傷所致不適感及相伴的情緒反應(yīng)，與生理、心理及社會文化等多因素相關(guān)。什么是疼痛第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛痛覺超敏局部炎癥因子遞增傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷手術(shù)導(dǎo)致疼痛的機理第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致一系列病理生理后果的產(chǎn)生功能單元對疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌/代謝多種激素釋放改變（如ATCH，皮質(zhì)醇，兒茶酚胺，胰島素）伴隨著代謝紊亂體重減輕；發(fā)燒；呼吸頻率及心率增加；休克心血管系統(tǒng)心率增加；血管抵抗力升高；血壓升高；心肌氧需量增加；高凝狀態(tài)不穩(wěn)定型心絞痛（胸痛）；心梗（心臟病發(fā)作）；深靜脈血栓呼吸系統(tǒng)由于反射性肌痙攣導(dǎo)致通氣量降低肺不張，肺炎胃腸道系統(tǒng)胃排空時間降低；腸活動性降低胃排空延遲，便秘，厭食，腸梗阻肌肉骨骼系統(tǒng)肌痙攣；肌活動性及功能受損肌肉活動受限；乏力；疲憊免疫系統(tǒng)免疫功能受損感染泌尿生殖系統(tǒng)激素釋放異常影響到尿排出量，尿液體積和電解質(zhì)平衡尿排出量減少，高血壓，電解質(zhì)失衡/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月5WarfieldCA,Anesthesiology.1995;83:1090-1094術(shù)后疼痛是患者最關(guān)心的問題

第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月61、多種方式鎮(zhèn)痛2、多個作用靶點聯(lián)合3、多部門合作4、全程疼痛管理5、按時給藥疼痛管理的原則

--有效控制疼痛，降低藥物并發(fā)癥第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月1、麻醉醫(yī)生——疼痛管理的重要合作者2、手術(shù)醫(yī)生（1）微創(chuàng)操作（2）傷口周圍浸潤麻醉（3）止血帶的應(yīng)用術(shù)中疼痛管理第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月1、作用機理——作用中樞，提高痛域2、藥物選擇（1）阿片類

（2）曲馬多（3）COX-2抑制劑（4）不推薦應(yīng)用非選擇NSAIDS，術(shù)前停用7-10天3、用藥方法

按時給藥VS按需給藥術(shù)前——超前鎮(zhèn)痛第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月1、冰敷2、中樞與外周聯(lián)合止痛3、術(shù)后早期康復(fù)術(shù)后疼痛管理第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月1、中樞與外周鎮(zhèn)痛藥--阿片類或奇曼丁+NSAIDs（COX2）2、靜脈與口服鎮(zhèn)痛3、局部與全身鎮(zhèn)痛結(jié)合聯(lián)合鎮(zhèn)痛第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案推薦使用：術(shù)前1-3天，口服奇曼丁

50-100mg，bid；術(shù)后，兩種方案：1、奇曼丁

100-200mg，bid（根據(jù)術(shù)后疼痛程度不同）+短效鎮(zhèn)痛藥（NSIADS)，（NSIADS應(yīng)用不超過三天）2、丁丙諾啡透皮貼劑1-2貼/7天（根據(jù)術(shù)后疼痛程度不同）+短效鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS)，（NSIADS應(yīng)用不超過三天）康復(fù)期，兩種方案：（避免急性疼痛轉(zhuǎn)變成慢性疼痛）1、繼續(xù)使用奇曼丁100-50mg，bid10-14天（避免戒斷癥）2、丁丙諾啡透皮貼劑1貼/7天第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月丁丙諾啡透皮貼劑——藥理學(xué)特點及臨床應(yīng)用第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月丁丙諾啡的化學(xué)結(jié)構(gòu)分子式：C29H41NO4分子量：467.6丁丙諾啡是合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，又名“布諾啡”、“叔丁啡”，系蒂巴因衍生物，結(jié)構(gòu)與嗎啡類似1979年開始在臨床應(yīng)用丁丙諾啡透皮貼劑（2001年）JohnsonRE,etal.JPainSymptomManage2005;29:297–326.丁丙諾啡嗎啡第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月14丁丙諾啡透皮貼劑的結(jié)構(gòu)機械破壞貼劑不會引起貼片中有效成分的流失藥物過量的風(fēng)險很小活性成分的丟失風(fēng)險很小丁丙諾啡透皮貼劑的橫斷面（非按比例）第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月丁丙諾啡透皮貼劑可持續(xù)穩(wěn)定釋放藥劑丁丙諾啡透皮貼每周給藥可實現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定的血藥濃度，確保臨床持續(xù)鎮(zhèn)痛1丁丙諾啡首劑給藥后48小時可達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度11.PurduePharmaL.P.BuprenorphineTransdermalSystem(BTDS)Investigator'sBrochure.Version9.2010Jul.2.KapilRP,etal.Once-WeeklyTransdermalBuprenorphineApplicationResultsinSustainedandConsistentSteady-StatePlasmaLevels.JPainSymptomManage.2012丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）7天給藥血藥濃度變化的健康受試者研究（n=36）20

16

32

48

64

80

96

112

128

144

160

176

192

208

224

240

256

272

288用藥時間(小時)血藥濃度(pg/ml)350300250200150100500撤除丁丙諾啡透皮貼丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）每7天給藥一劑的平均血藥濃度的重疊情況第1劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）第2劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）第3劑丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）血藥濃度(pg/ml)撤除丁丙諾啡透皮貼丁丙諾啡透皮貼（10ug/h）連續(xù)3劑給藥的持續(xù)平均血藥濃度丁丙諾啡透皮貼（10ug/h），每7天給藥，連續(xù)3劑（n=36）第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月丁丙諾啡透皮貼劑—藥物耐受/依賴丁丙諾啡不會導(dǎo)致阿片受體數(shù)量減少和功能下降。ZakiPA,etal.2000.Ligand-inducedchangesinsurfacemu-opioidreceptornumber:relationshiptoGproteinactivation?JPharmacolExpTher,292:1127–34.2.RolleyE.Johnson,PaulJ.Fudala,RichardPayne.Buprenorphine:ConsiderationsforPainManagement.JournalofPainandSymptomManagement2005Vol.29No.3March297-326阿片受體在激動劑長期作用下可出現(xiàn)脫敏(desensitization)、下調(diào)(down-regulation)和內(nèi)吞(internalization)。這是阿片類藥（如嗎啡、芬太尼）產(chǎn)生耐受和依賴的主要原因1。研究表明，芬太尼和嗎啡會導(dǎo)致阿片受體數(shù)量減少35％和9％，而同等量丁丙諾啡可使阿片受體數(shù)量升高10％(P<0.05)1。

正在使用高劑量μ受體激動劑的人（藥物濫用者），丁丙諾啡可加速戒斷癥狀，而不會出現(xiàn)

濫用者期望體驗到的“欣快感”，并能夠?qū)褂稍盟幬镆鸬暮粑种?。這也是丁丙諾啡常

被作為治療成癮的藥物的原因2第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月17CYP3A4抑制劑可能會影響丁丙諾啡藥效10,11甲酮康唑是CYP3A4的強抑制劑，對丁丙諾啡透皮貼劑無明顯影響10,11某些蛋白酶抑制劑，聯(lián)合應(yīng)用丁丙諾啡舌下含服片后，增高丁丙諾啡和去甲丁丙諾啡的血漿濃度，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制效應(yīng)11，如：阿扎那韋利托那韋降低肝臟血流的藥物，會降低丁丙諾啡的肝排泄速率10，如：氟烷目前沒有關(guān)于CYP3A4同工酶誘導(dǎo)劑與丁丙諾啡潛在相互作用的研究10,11，如：苯巴比妥卡馬西平苯妥英利福平應(yīng)監(jiān)測此類患者丁丙諾啡透皮貼劑——藥物相互作用無影響有影響未證實第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月18丁丙諾啡透皮貼劑與嗎啡的劑量換算AkinsonTJ.FudinJ.Pandulaetal.MedicationPainManagementintheElderly:UniqueandUnderutilizedAnalgesicTreatmentOptions.ClinTher.2013Nov;35(11):1669-89第18頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月19丁丙諾啡/丁丙諾啡貼劑在國外的管制級別在美國丁丙諾啡屬于ScheduleIII，與嗎啡、芬太尼、羥考酮等分類為ScheduleII的藥物不同，在處方要求、物流、倉儲、經(jīng)營權(quán)許可等方面起管理更接近于普通藥品。丁丙諾啡透皮貼劑至少在以下國家使用普通處方，管制嚴格程度（ScheduleIII）不同于阿片類藥物：奧地利、阿根廷、丹麥、芬蘭、墨西哥、西班牙、瑞典、英國、新西蘭。第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月丁丙諾啡透皮貼劑藥理學(xué)總結(jié)身體依賴較完全激動劑小1,2丁丙諾啡是部分激動劑可能出現(xiàn)戒斷癥狀的風(fēng)險較低血藥濃度緩慢降低（取下敷貼12小時后濃度降低50%）1,3如果出現(xiàn)戒斷綜合征，通常是較輕的，一般2天后出現(xiàn)，最多可能持續(xù)至2周1,2貼劑含丁丙諾啡劑量低，起效慢，通過使用貼劑獲得“欣快感”的可能性很低戒毒時維持劑量約需丁丙諾啡舌下16mg/日，通過貼劑不可能獲得替代效果血藥濃度達穩(wěn)態(tài)需48-72小時，無法快速獲得“欣快感”與很多阿片類藥物相比,濫用的可能有限可能類似于激動-拮抗類阿片類藥物3敷貼不含貯液池，不易提取丁丙諾啡1Norspan?TransdermalPatchProductMonograph.MundipharmaPteLtd.December2009.KressHG.EurJPain2009;13:219–230.JohnsonRE,etal.JPainSymptomManage2005;29:297–326.第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月

丁丙諾啡透皮貼劑——耐受性和安全性

SpykerDA,etal.JAmGeriatrSoc2002;50(Suppl4):S66.JohnsonRE,etal.JPainSymptomManage2005;29:297–326.

SpykerDA,etal.Anaesthesiology2001;95:AbstractA-826.KarlssonM,BerggrenAC.ClinTher2009;31:503–513.多數(shù)長期應(yīng)用的患者表現(xiàn)出良好的耐受1，2，未出現(xiàn)意外的安全問題平均用藥時間：234天，范圍：1-609天1在應(yīng)用超過84天的慢性背痛患者中，與羥考酮/對乙酰氨基酚相比有很好的安全性3耐受性良好，且在骨關(guān)節(jié)炎引起的慢性中到重度疼痛中，與曲馬多緩釋片4療效相當(dāng)(BTDS5-10ug/h，曲馬多200-300mg/天)第21頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月22特殊人群FilitzJ,etal.EurJPain2006;10:743–748.

Norspan?TransdermalPatchProductMonograph.MundipharmaPteLtd.December2009.EltahtawyA,etal.