闌尾炎教學查房-(2)

闌尾炎教學查房-(2).第一頁，共39頁。查房目標熟悉熟悉闌尾切除術后并發(fā)癥了解特殊類型闌尾炎掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療闌尾炎中醫(yī)辨證分型中醫(yī)治療第二頁，共39頁。重點：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則難點：急性闌尾炎鑒別診斷第三頁，共39頁?！靖拍睢磕c癰是指發(fā)生在腸道的癰腫，相當于西醫(yī)的急性闌尾炎。第四頁，共39頁。腹部外科常見疾病是最常見的急腹癥發(fā)病率1/1000，住院病人1/100，普外科手術病人1/10，外科急腹癥第1位，死亡率1-5/1000左右。年齡：新生兒到80-90歲，20-30歲約占40％。性別：男：女＝2～3：1。職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)：無明顯相關。一、流行病學第五頁，共39頁。病例資料匯報病史：略第六頁，共39頁。

解剖生理概要闌尾是一個盲管（單向通行），包括闌尾及闌尾系膜,長度6—8cm,外徑0.5—1cm解剖多變（回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、回腸位、肝下位、反位、腸系膜內(nèi)、缺如、多重闌尾、闌尾閉鎖等）基底部固定（麥氏點McBurney）----尋找闌尾的關鍵第七頁，共39頁。

解剖生理概要闌尾動脈為終末動脈，栓塞后可致闌尾壞死穿孔。闌尾靜脈最終回流至門靜脈。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在胸10、11，故闌尾炎初期。第八頁，共39頁。西醫(yī)病因

梗阻obstruction開口受壓：淋巴濾泡增生、腫瘤壓迫細長盲管闌尾扭曲管腔狹窄異物堵塞：糞石、蛔蟲感染

infection

G-桿菌（大腸桿菌）和厭氧菌為主第九頁，共39頁。中醫(yī)病因病機飲食不節(jié)

脾胃受損，腸道失調(diào)糟粕積滯，生濕生熱氣血瘀滯積于腸道

寒溫不適

外邪侵入腸中經(jīng)絡阻塞氣血凝滯郁久化熱

情志不暢肝氣郁結(jié)傳化失職食積痰凝瘀積

暴急奔走

跌補損傷氣血不和敗血濁氣壅遏腸中腸癰第十頁，共39頁。三、臨床病理分型

單純型：炎癥主要位于黏膜及黏膜下層輕度炎癥、癥狀輕化膿型：炎癥波及全層膿性滲出、闌尾腔內(nèi)膿腫形成壞疽型：闌尾循環(huán)障礙血運阻斷、壞死、穿孔闌尾周圍膿腫炎性腫塊、闌尾周圍膿腫形成第十一頁，共39頁。正常闌尾急性闌尾炎慢性闌尾炎

闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎死亡疾病轉(zhuǎn)歸第十二頁，共39頁。

臨床表現(xiàn)及診斷

局部癥狀：典型：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（80%）不典型：右下腹持續(xù)性痛（20%）

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉

全身癥狀：低熱、乏力第十三頁，共39頁。

解釋支配闌尾的內(nèi)臟神經(jīng)（刺激定位不準）出現(xiàn)上腹或臍周痛炎癥加重，刺激腹膜支配腹膜的軀體神經(jīng)（刺激定位精準）出現(xiàn)右下腹疼痛第十四頁，共39頁。體征強迫體位:直立時彎腰，平臥時屈右髖。右下腹固定壓痛點：最主要腹膜刺激征:提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。右下腹包塊:提示闌尾周圍膿腫右下腹皮膚感覺過敏：Sherren三角。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。第十五頁，共39頁。實驗室檢查血常規(guī)WBC及N%比例升高（不絕對）尿常規(guī)少量的紅細胞可能系闌尾與輸尿管及膀胱毗鄰所致。第十六頁，共39頁。影像學檢查

腹部立位平片：盲腸擴張和液氣平面，偶然可見鈣化的糞石和異物影腹部CT：闌尾增粗(管腔直徑>6mm)；闌尾糞石；闌尾周圍脂肪內(nèi)筋膜增厚、蜂窩織炎、膿腫；回盲部積液，壁增厚；周圍小腸及乙狀結(jié)腸腸壁增厚；腸梗阻；腹水腹部B超:腫大的闌尾直徑≥6mm或闌尾周圍膿腫腹腔鏡檢查第十七頁，共39頁。注意事項臨床上的闌尾炎患者就診時的主訴往往只是一個時間橫斷面的主訴，病史的詢問非常重要存在癥狀不典型的闌尾炎要注意鑒別診斷（如闌尾周圍膿腫）綜上所述，臨床醫(yī)師在作出闌尾炎診斷時既要慎重，也要果斷，因為診斷決定治療。第十八頁，共39頁。

鑒別診斷第十九頁，共39頁。外科疾病右側(cè)輸尿管結(jié)石-----陣發(fā)性絞痛，會陰部放射痛，尿Rt可見大量紅細胞，泌尿系B超及KUB可見結(jié)石影胃十二指腸潰瘍穿孔-----上腹部仍有疼痛，板狀腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可見膈下游離氣體急性腸系膜淋巴結(jié)炎-----多見于兒童，無轉(zhuǎn)移性腹痛，多繼發(fā)于上呼吸道感染第二十頁，共39頁。外科疾病Meckel憩室炎急性膽道感染回盲部腫瘤、闌尾類癌等第二十一頁，共39頁。婦科疾病黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)異位妊娠破裂盆腔炎第二十二頁，共39頁。內(nèi)科疾病胃腸炎右下肺炎過敏性紫癜（腸型）右側(cè)睪丸炎第二十三頁，共39頁。辨證要點

（一）瘀滯型（急性單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫消散后期）

主證

初為脘腹悶脹，隨后轉(zhuǎn)至右下腹，痛處拒按，按之痛劇，或可捫及包塊，惡心欲嘔，微寒熱，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緊。第二十四頁，共39頁。（二）濕熱型（相當于急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫）

主證腹痛較劇，右下腹硬滿，腹皮攣急，高熱口干，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短赤，舌紅，苔黃厚膩。脈洪數(shù)或滑數(shù)。第二十五頁，共39頁。（三）熱毒型（相當于壞疽或穿孔性闌尾炎）

主證腹痛劇烈，彌漫全腹，腹皮攣急、腹脹拒按。壯熱惡寒，口干面赤，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短少，甚可出現(xiàn)汗出肢冷、舌紅絳，苔黃厚膩或黃燥，脈洪數(shù)或沉細數(shù)。第二十六頁，共39頁。治療一、治療原則

中醫(yī)：六腑以通為用，通腑瀉熱是治療腸癰的關鍵。清熱解毒、活血化瘀法及早應用可以縮短療程。故本病的治療以通腑瀉熱為主要治療原則，再根據(jù)不同階段及氣滯、血瘀、熱毒等輕重程度的不同而有所側(cè)重，辯證加減，分型論治．

西醫(yī)：以消炎止痛，手術切除闌尾，預防并發(fā)癥的發(fā)生為治療原則。第二十七頁，共39頁。

中西醫(yī)結(jié)合治療：根據(jù)病人的具體情況，包括病情輕重、炎癥類型、病人體質(zhì)，以及病情變化，嚴格掌握適應癥，選擇性地采用中西醫(yī)結(jié)合非手術治療或手術治療，既重視非手術療法，但也清楚地認識到不能一律取代手術治療。

第二十八頁，共39頁。治療

非手術治療：頭孢+甲硝唑早期單純性診斷不肯定患者情況或條件不允許：重要器官病變不能耐受手術形成炎性腫塊手術治療：開放、LA闌尾切除術膿腫切開引流術

第二十九頁，共39頁。

中醫(yī)分型治療

①瘀滯型

治法行氣活血，通腑瀉熱。

代表方大黃牡丹湯合紅藤煎加減

②蘊熱型

治法通腑瀉熱、利濕解毒。

代表方復方大柴胡湯加減

③熱毒型（臨床少用）

治法通腑排膿、養(yǎng)陰清熱。

代表方大黃牡丹湯合透膿散加減第三十頁，共39頁。

特殊情況

超過72小時的闌尾炎，手術難度增加，若手術指征明確，仍應行手術治療，但術后并發(fā)癥風險增高。

第三十一頁，共39頁。

急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫內(nèi)、外瘺形成門靜脈炎第三十二頁，共39頁。

闌尾切除術后并發(fā)癥出血切口感染粘連性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻（EPII）闌尾殘株炎（殘端>1cm）糞瘺——保守治療有效第三十三頁，共39頁。特殊類型闌尾炎新生兒：穿孔率、死亡率高。盡早手術小兒：易穿孔、腹痛、胃腸道及全身癥狀重。盡早手術老人：復雜、并發(fā)癥多、死亡率高。及時手術妊娠期：中晚期妊娠闌尾部位差異大。盡早手術AIDS/HIV病人：癥狀體征不典型、WBC不高；穿孔率高40%。應盡早手術。第三十四頁，共39頁。

慢性闌尾炎由急性闌尾炎遷延轉(zhuǎn)變而來臨床表現(xiàn)，有急性闌尾炎病史，反復發(fā)作，呈不規(guī)則右下腹隱痛或不適，體征：右下腹固定的局限性壓痛。第三十五頁，共39頁。診斷與治療，X線鋇劑灌腸有診斷價值！明確診斷后手術治療，并行病理檢查，警惕惡變??！第三十六頁，共39頁?！驹\斷治療思路】

一、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點，約有10％~20％的急性闌尾炎病人不具有典型的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點。

二、急性闌尾炎在診斷時需注意對以下幾個問題作出較準確的判斷：①炎癥的類型；②腹膜炎的范圍；③全身中毒癥狀的嚴重程度；④有否形成闌尾周圍膿腫。第三十七頁，共39頁。