壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

關(guān)于壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展.第1頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)理論概念原因預(yù)防及護(hù)理第2頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月“褥瘡”-------壓瘡

近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡已替代了“褥瘡”(其拉丁文意思為“躺下”)，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死,稱為潰瘍較符合病理特征。其拉丁文意思為“躺下”，第3頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡（PressureSore)定義：

是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。

在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。。

第4頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月概述壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15年前相比沒有明顯的下降趨勢.國內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一.

(壓瘡—護(hù)理質(zhì)量的指示劑)國內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,

但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。第5頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.第6頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡—轉(zhuǎn)變率如果事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)因素評估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。第7頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素第8頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。第9頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡---外源性因素

目前公認(rèn)的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕第10頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力導(dǎo)致的病生理改變

毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當(dāng)局部組織過度受壓時(shí)皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時(shí)）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒

水腫以及壞死

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。第11頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；第12頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月常見壓瘡高危因素

來自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告

要點(diǎn)：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中第13頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍５?4頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月如何預(yù)防？

全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。

長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段,無科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理措施也無嚴(yán)格模式。只有在褥瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷褥瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),整個(gè)護(hù)理工作略顯被動,針對性差。隨著對壓瘡的全面認(rèn)識，對壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。第15頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評估1.易患人群的評估2.危險(xiǎn)因素的評估3.易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施第16頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月易患人群的評估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓；2.老年人.>70歲3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身;第17頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表第18頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月Norton評分表24－25分，有風(fēng)險(xiǎn)， 19－23分, 中等風(fēng)險(xiǎn)14－18分，較高風(fēng)險(xiǎn)， 9－13分, 很高風(fēng)險(xiǎn)第19頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月BRADENSCALE感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危當(dāng)總分小于16分時(shí)，需在護(hù)理計(jì)劃上記錄；小于12分時(shí)，90%-100%可能發(fā)生壓瘡第20頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程用BRADENSCALE進(jìn)行評分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄存在的問題活動方式和活動能力感覺潮濕營養(yǎng)摩擦和剪切力科室傷口小組成員傷口造口APN第21頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第22頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第23頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月側(cè)臥位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)第24頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月俯臥位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）第25頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月坐位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第26頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防措施定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營養(yǎng)的攝入第27頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位第28頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月避免局部組織長期受壓－定時(shí)翻身第29頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護(hù)設(shè)備.踝和足跟保護(hù)墊。第30頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月活動式減壓床墊的應(yīng)用

第31頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡器械的有效性任何一種防治壓瘡器械的有效性性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評價(jià)指標(biāo)。減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差第32頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月正確使用石膏、夾板及繃帶固定襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第33頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第34頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月促進(jìn)局部血液循環(huán)－全背按摩襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第35頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院增進(jìn)營養(yǎng)第36頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評估1.易患人群的評估2.危險(xiǎn)因素的評估3.易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施第37頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月重示對病人及家屬的教育內(nèi)容：

-PU的危險(xiǎn)因素

-PU發(fā)生的危險(xiǎn)性及危害性，

-皮膚評估

-選擇合適的支持面

-制訂個(gè)人PU預(yù)防方案

-翻身擺設(shè)病人的體位必要時(shí)可作為質(zhì)量控制的內(nèi)容第38頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月.

在無陪病房,對高危及極高危病人應(yīng)告知其家屬,必要時(shí)請家屬簽字.告知簽字.第39頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念第40頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月翻身--減壓

900300注意第41頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防壓力的誤區(qū)

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈第44頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。ǎ?0°，＜30′）

蕎麥墊\海綿墊\自制水墊第45頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。當(dāng)用于1期PU的部位，局部血供減少10-15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。第46頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月1.頻繁、過度清潔皮膚

預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑第47頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法第48頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處

第49頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡的管理

為了科學(xué)實(shí)施壓瘡的護(hù)理管理設(shè)計(jì)壓瘡監(jiān)控記錄單，建立臨床三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，全程跟蹤質(zhì)量實(shí)施入院評估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報(bào)告制度化、管理小組預(yù)防指導(dǎo)具體化及管理指標(biāo)客觀化等“四化”措施，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)管理，有效地預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生.第50頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月美國衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原則：

1．使用壓瘡危險(xiǎn)評估工具（諾頓評分等），確定危險(xiǎn)因素，采取充分預(yù)防措施2．有效的整體皮膚護(hù)理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷

1）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每天常規(guī)皮膚檢查

2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然屏蔽，避免皮膚過于干燥

3）防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬

4）通過正常的放置和改變體位技術(shù)，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過保護(hù)敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷

5）避免拿捏按摩骨隆突部位3．經(jīng)常翻身，改換體位，鼓勵患者活動4．使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等），降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷第51頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月有了壓瘡怎辦?評估局部全身第52頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡的治療原則減壓全身支持治療(潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善)局部處理第53頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月各級壓瘡的局部處理方法第54頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動

護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目考核要點(diǎn)五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2