周圍靜脈血管疾病簡介教學

關于周圍靜脈血管疾病簡介教學第1頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月前言

包括中國在內的整個亞洲地區(qū)正在經歷著一個經濟快速增長、新技術大量涌入的時期，人們的生活方式和習慣也在發(fā)生改變。隨著公共衛(wèi)生事業(yè)的進步，城市居民中的老年人群比例在穩(wěn)步增長。盡管心臟病和中風作為危害公共健康的大敵已經成為共識，并日益受到關注；而對于周圍血管疾病，顯然尚未引起人們的足夠重視，仍需醫(yī)務界更大的投入和支持。第2頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月

周圍血管外科是普外科一個古老的分支。周圍血管外科發(fā)展簡史。Carrel是血管移植的開拓者，并因此獲1912年諾貝爾獎。我國的周圍血管外科發(fā)展。第3頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月

工作中發(fā)現(xiàn)，許多普外科醫(yī)生對周圍血管病的了解甚少，誤診誤治病例屢見不鮮。傳統(tǒng)的錯誤看法：動脈粥樣硬化在亞洲人中不常見。某些動脈疾病曾被積極報道，尤其是Takayasu病(大動脈炎)和Buerger病(血栓閉塞性脈管炎)，且往往得出推斷的結論：中國人的動脈病理類型與西方人不同。由于病人受教育的程度不同，間歇性跛行常常被忽視；而許多初診醫(yī)生對動脈閉塞病不熟悉，易致漏診、誤診。在發(fā)生組織喪失的進展期以前，下肢缺血病人很少被識別出來。已發(fā)生足趾壞疽或潰瘍的病人，則交由矯形外科醫(yī)生治療，通常都是截除術，而不會對肢體的循環(huán)狀況作出合適的評價，導致血管重建的延誤和不必要的肢體喪失。第4頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月

一項由香港醫(yī)院當局進行的“問題相關協(xié)作組”的調查顯示，糖尿病足病人的截肢率高達28％，而血管重建手術只有5％。盡管這份報告在資料收集方面存在很大的局限性，卻從一個側面反映出港人對于血管重建手術認知上的匱乏。大陸甚少這方面的報道，但估計情況不容樂觀。國人在許多血管疾病危險因子的流行病學方面與西方國家并無差別。比如吸煙，雖然中國婦女相對較少，只有4％，但男性卻常見，占36％。糖尿病人也在增加，已成為老年人群中一個嚴重問題，在65歲及以上的老年人中，21.7％的男性和29.3％的女性患有糖尿病?？側巳褐?6％的男性和41％的女性血膽固醇超過200mg/dl。國人動脈粥樣硬化性外周血管病可能并不少見，只是未被充分識別、報道而已。第5頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月

國人的腦血管病診治也不盡如人意。許多人認為，中國人的中風是顱內疾病所致，極少考慮到顱外頸動脈狹窄也是缺血性腦卒中的原因而作進一步檢查，也很少做頸動脈內膜剝脫術之類手術。不過，最近“北美地區(qū)有癥狀的頸動脈狹窄內膜剝脫術試驗”和“無癥狀頸動脈粥樣硬化研究”結果報道以后，頸動脈狹窄的問題已經引起了注意。最近在香港進行的中國人高危人群普查時發(fā)現(xiàn)，這些人頸動脈重度狹窄非常流行：占冠狀動脈病患者的11％和周圍動脈疾病患者的25％。第6頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月

希望更多優(yōu)秀的年輕醫(yī)生對周圍血管外科產生興趣。特別提醒：周圍血管外科，包括介入（腔內外科），是專業(yè)性很強的技術學科。萬勿道聽途說即倉促上陣。以下簡單介紹常見的周圍血管外科疾病。但因內容太多，故以多發(fā)病，診斷、治療原則為主，不做全面、系統(tǒng)介紹。第7頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月一、下肢淺靜脈曲張WHO的定義：Vaircose:dilatedsaccularorcylindricalsuperficialveins,whichcanbecircumscribedorsegmental.

（靜脈曲張：擴張的囊袋狀或圓柱形淺靜脈，可以是限局性的或節(jié)段性的）。

靜脈曲張可以發(fā)生在任何部位，以下肢最常見。第11頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月概述是人類在進化過程中，直立所付出的代價。人群發(fā)病率10-15%。故是血管外科最常見疾病。隨年齡增加發(fā)病率增加。病因和病理生理：靜脈壁軟弱、靜脈瓣功能缺陷和靜脈內壓力升高是主要原因。第12頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月

下肢靜脈的三組：淺靜脈：大、小隱及屬支；深靜脈：位于肌筋膜下；交通系統(tǒng)：連接深淺靜脈。（有人認為還有第4組：髂一盆靜脈系統(tǒng)，包括髂靜脈及性腺靜脈系統(tǒng)。）下肢靜脈解剖分類第13頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月下肢淺靜脈曲張病因分類單純性下肢淺靜脈曲張原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成后綜合征其它：如K-T綜合征（Klippel-TrenaunaySyndrome）、動靜脈瘺、布-加綜合征以及下腔靜脈綜合征等。第14頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月下肢靜脈曲張臨床分類大隱靜脈型小隱靜脈型節(jié)段型（segmental）網狀型（web,reticulartype）第15頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性靜脈功能不全（ChronicVenousInsufficiency，CVI）的分類（國際）CEAP分級

臨床分級

C0靜脈并視、觸診體征

C1毛細血管擴張或網狀靜脈

C2靜脈曲張

C3浮腫

C4皮膚改變：色素沉著，濕疹脂質硬皮病

C5皮膚改變+已愈合潰瘍

C6皮膚改變+活動期潰瘍第16頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性靜脈功能不全（ChronicVenousInsufficiency，CVI）的分類（續(xù)）病因分級

Ec先天性（congenical）

Ep原發(fā)性(primary)Es繼發(fā)性（secondary）：血栓形成后，創(chuàng)傷后，其他解剖分級

As淺靜脈

Ap交通靜脈

Ad深靜脈病理生理分級

Pr靜脈逆流(reflux)Po靜脈阻塞(obstruction)Pr.o靜脈逆流伴有阻塞

第17頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)外貌的改變：淺靜脈曲張。但個別病人可能不顯。酸漲不適和疼痛：程度差別很大。程度重者可以有小腿肌肉的痙攣性疼痛。靜脈性疼痛的共有特點：站立時加重，而抬高患肢可減輕。

腿部腫脹：應該記住另外5個P：pressure,protein,permeability,paresis（不全麻痹）&pendency(懸掛、吊垂)。

其它：慢性皮膚潰瘍，血栓性淺靜脈炎等。第18頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷診斷容易。僅憑肉眼觀察即可做出。但注意：有的不顯，僅有下肢沉重、靜脈性間跛等癥狀?？山柚鸁o創(chuàng)血管檢查，能見到隱-股血液返流。重要的是病因的鑒別診斷。對深靜脈瓣膜功能的判斷、是否深靜脈血栓形成后遺癥、是否先天性血管畸形或動靜脈瘺等。治療方法的選擇必須基于病因學的不同。傳統(tǒng)的四個物理檢查試驗有被下肢靜脈造影代替的趨勢。后者更確切直觀，對手術方法的選擇、判斷預后極有幫助。其它診斷手段：可根據情況選用超聲多普勒血流儀、光電體積描記等。第19頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月治療注意：下肢靜脈曲張屬于進展性疾病，除非在單純性靜脈曲張且病因得以解除，否則是不能治愈的。手術只是為了①外觀；②控制進展；③治療并發(fā)癥，解除癥狀；④去除病變血管盡量避免復發(fā)。如果深靜脈辦膜功能不全，則術后的復發(fā)只是時間問題。大隱靜脈是人體血管庫，應盡量保留。第23頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月治療下肢淺靜脈曲張的處理有三種選擇：1、不預處理。指小的、無癥狀的靜脈曲張；運動員、體形消瘦者的擴張的靜脈大干；老年人，沒有癥狀，中度以下的靜脈曲張。2、保守治療。①妊娠；②超重；③出血性疾??；④一般情況太差。主要是彈力襪。抬高患肢；每日清潔皮膚（中性肥皂），可以外用潤膚劑。鼓勵適度運動。3、手術治療。第24頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療適應癥：1、外觀的需要；2、有明顯癥狀；3、皮膚已經出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，為控制病變進展。手術的方法：近年來報道了許多的改進和新方法，但似乎仍以傳統(tǒng)的高位結扎+曲張靜脈剝脫為最確切可靠。對合并深靜脈瓣膜功能不全(超過蟈平面)者，加做糾正瓣膜功能的手術（如股淺靜脈環(huán)縮術）。第26頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月手術并發(fā)癥大家耳熟能詳，不贅述。記住三個most：Mostserious(最嚴重)：深靜脈血栓形成。Mostcommon（最常見）：局部血腫。Mosttroublesome（最麻煩）：感覺神經損傷致皮膚感覺喪失。常持續(xù)存在。第27頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療的其它幾個問題對于復發(fā)的靜脈曲張手術：應當作第一次手術做，重新在腹股溝部做切口，探察隱、股交界處。因復發(fā)的原因多是結扎位置過低、大隱靜脈重復畸形或未真正結扎大隱靜脈等。下肢淺靜脈曲張合并妊娠：最擔心血栓性淺靜脈炎。處理應綜合考慮。除非是輕度曲張，否則妊娠前處理是最好的；一旦妊娠，則以保守治療為主，除非癥狀嚴重者。

第28頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月關于硬化劑注射療法硬化注射療法一直存在爭議。批評者認為此方法術后復發(fā)率太高，并有招致血栓性淺靜脈炎甚至深靜脈血栓的潛在危險。另外，硬化劑外漏、過敏、曲張靜脈并不萎陷等也時有發(fā)生。國內許多單位存在濫用現(xiàn)象。僅適用于個別情況。

第29頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月關于下肢慢性皮膚潰瘍小腿部潰瘍，首先考慮三大類：淤滯性、缺血性、神經性。以上三類占95%。剩余還有骨髓炎，皮膚癌等。

下肢慢性皮膚潰瘍的85％系靜脈性潰瘍(venouslegulcers,VLU)。因此，VLU是外科醫(yī)生需經常面對的問題，臨床處理有其特殊性。

第30頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月

下肢深、淺靜脈間交通支靜脈的瓣膜功能不全是VLU的主要原因。靜脈瓣膜解剖與功能正常的個體在靜息直立時，其足踝部淺靜脈壓力(大、小隱靜脈及屬支)等同于一個從心臟至足部的血柱壓力，大約90mmHg，且與深靜脈壓力相平衡。腓腸肌的收縮(如步行)使淺靜脈壓力降至0～10mmHg，深靜脈壓力降至40mmHg。正常人的這些靜脈系統(tǒng)壓力的變化，除了腓腸肌的“泵”作用外，主要依賴于下肢靜脈功能正常的瓣膜，其中交通支瓣膜將淺靜脈血單向導入深靜脈，深靜脈瓣膜保證血液向心臟的單向流動。而下肢靜脈曲張的病人，通常伴有不同程度的下肢靜脈瓣膜功能不全，導致深、淺靜脈壓力增高。交通支瓣膜損害將使直立或運動時高壓的深靜脈血逆流入淺靜脈，當足踝部淺靜脈壓力超過約60mmHg時，踝部將發(fā)生水腫和潰瘍。因為內踝部是交通支直接逆流的部位，且此處的血液供應相對較差，故是VLU的最常發(fā)生部位。第31頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月VLU的處理1、加壓包扎治療

VLU的治療重點是糾正靜脈高壓并改善靜脈高壓造成的后果。以繃帶、彈力襪、Unna靴等方法的壓迫療法，可減輕肢體腫脹，達到適度降低靜脈壓力的目的。但：選擇？（以彈力襪最好）

第32頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、傷口清創(chuàng)與局部用藥清創(chuàng)也是VLU治療的重要一環(huán)，可以清除壞死組織，治療感染，刺激傷口，去除已發(fā)生表型改變的細胞。除了手術清創(chuàng)外，有報道證明，傷口表面應用水膠、凝膠等藥物，保持濕潤，然后閉合包扎，造成組織自溶，也可達到清創(chuàng)的目的。但外科醫(yī)生根深蒂固的概念是必須保持創(chuàng)口干燥，濕性環(huán)境容易招致感染。實際上此種方法發(fā)生感染的機會很小。當然，如果發(fā)生了感染，則常需手術清創(chuàng)，開放換藥；“濕潤”療法也不適于已有明顯感染的傷口。第33頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、自體植皮一般認為對VLU進行自體植皮效果不佳。但最近的研究顯示，自體植皮的效果可能被過低估計了，而游離植皮的失敗率可能被過高估計了。尤其對于老年病人，一般性治療6～8周后，若沒有愈合的征象，就應該進行植皮。巨大潰瘍、估計愈合時間很長者也需植皮治療。植皮后仍要加壓包扎。第34頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月

4、其它治療方法移除或結扎病變的血管、糾正失功能的靜脈瓣膜也是VLU相關外科治療的重要組成部分。比如瓣膜成型術、筋膜下交通支結扎術、含正常靜脈瓣膜功能的游離組織移植等等，都可根據不同情況采用，不再贅述。但這些手術方法在VLU存在的情況下常常效果并不理想。近年來報道的內鏡筋膜下交通支結扎術是一種有前途的治療VLU的手術方法，但尚不知其術后復發(fā)率如何，仍有待研究。另有報道稱口服己酮可可堿(pentoxifylline，400mg，三次/日)可以加快VLU的愈合。第35頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月關于內鏡筋膜下交通支結扎術

（subfascialendoscopicperforatorsurgery.SEPS）1985年，德國的Hauer首先將腹腔鏡手術引入治療下肢靜脈病，開展了SEPS。傳統(tǒng)的處理交通靜脈的方法-小腿內側交通支結扎（Linton手術），因為創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，臨床應用并不廣泛。SEPS可望在不久的將來代替Linton手術，有待實踐的驗證。第36頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月二、下肢深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和

肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)

第39頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月DVT概述血栓形成的三因素：血流緩慢，血管內膜損傷和血液的高凝狀態(tài)。(即Virchow’s三要素：Stasis,intimalinjury,hypercoagulability)。以上單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導致高凝狀態(tài)無疑是最重要的原因。也見于上肢，但不常見。以下如非特別說明，則指下肢DVT。

第40頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月DVT概述系常見病。美國每年約有50萬人患病，我國尚無大樣本統(tǒng)計。左側多于右側，約8倍，原因可能是：左髂總靜脈受右髂總動脈的壓迫及靜脈腔內的連結結構使其狹窄與閉塞。是PE的最常見原因（80%）。外科手術后的DVT日漸引起重視。第41頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月分類

周圍型，也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。中央型，也稱髂股靜脈血栓形成。表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走行壓痛?；旌闲突蛉?，即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內均有血栓形成。特殊類型：即股青腫或股白腫。

第42頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理主要是靜脈回流障礙所發(fā)生的各種影響，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范圍和性質。血栓遠側的靜脈壓力升高引起一系列病理生理變化，如小靜脈甚至毛細靜脈處于明顯的淤血狀態(tài)，毛細血管的滲透壓升高，血管內皮細胞因缺氧而通透性增加，以至血管內液體成分向外滲出，移向組織間隙，造成肢體腫脹。如有紅細胞滲出于血管外，其代謝產物含鐵血黃素，形成皮膚色素沉著。第43頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月轉歸血栓的蔓延可沿靜脈血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以繼續(xù)伸延至下腔靜脈。當血栓完全阻塞靜脈主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎塊還可以脫落，隨血流經右心，繼之栓塞于肺動脈，即并發(fā)肺栓塞。另一方面血栓可機化、再管化和再內膜化，使靜脈恢復一定程度的通暢。但因管腔受纖維組織收縮作用的影響，以及靜脈瓣膜本身遭受破壞，瓣膜消逝，或呈肥厚狀粘附于管壁，從而導致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，產生靜脈血栓形成后綜合癥。第44頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)和診斷

1/3的病人可以完全沒有癥狀。最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側肢體的突然腫脹。局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重，體檢時有以下特征：患肢腫脹靜脈血栓部位壓痛紅、熱、不適，Homans征（+）：足背伸時小腿肌肉疼痛。小腿及或大腿痙攣等。股青腫：嚴重的髂股靜脈血栓，伴動脈痙攣股白腫：動脈持續(xù)痙攣后期合并淺靜脈曲張第45頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助診斷手段單憑查體可對50%的DVT做出診斷。另外可借助：血管彩超、多普勒靜脈造影磁共振靜脈成像，CT肢體體積描化同位素掃描等第47頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第48頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月下肢靜脈造影第49頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月CT所見第50頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月治療急性期：非手術療法：臥床休息3周，患肢抬高20-30度?？鼓?、祛聚、溶栓藥物。常用藥物分別為：肝素、低分子量肝素（不需監(jiān)測凝血三項）、華法令（香豆素類衍化物）；尿激酶、重組人體組織型纖溶酶原激活物（r-tPA）；低分子右旋糖酐、阿斯匹林、抵克力得等。注意以上藥物的禁忌癥。國外用藥與國內有區(qū)別。一定注意PE的發(fā)生。第51頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

急性期：手術療法下肢深靜脈血栓形成，一般不做手術取栓。但對于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則是手術指征，以期挽救肢體。一般在發(fā)病72小時內，尤以48小時內效果最好?；蚝喜⒎涓C織炎者。切開減壓引流。第52頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月治療：新方法

利用特殊儀器進行血栓消融治療。

CLOTBUSTERAMPLATZ血栓消融器（ATD）是一種經皮放置的旋轉式血栓消融導管。該器械由壓縮空氣或氮氣提供能量。驅動軸貫穿導管與封裝于導管遠端的葉輪相連。這個微型葉輪以100,000RPM的速度旋轉，產生一個環(huán)流旋渦，將形成的血栓浸軟溶解。第53頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月AMPLATZ血栓消融器可機械分解急性或亞急性血栓適應癥：透析用人工血管血栓狹窄的動靜脈瘺血栓外周動脈及人工血管深靜脈血栓中心靜脈血栓肺動脈栓塞第54頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月AMPLATZ血栓消融器：禁忌癥1.慢性血栓性靜脈炎患者

2.有過下列臨床病史的患者：

A. 出血體質

B. 以前患過血栓性靜脈炎

C.纖維蛋白原血癥3.作為動脈粥樣硬化斑切除器械使用第55頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月DVT:并發(fā)癥及預后并發(fā)癥：肺動脈栓塞，下腔靜脈阻塞綜合癥等。預后：除非是周圍型未再進展，一般成為DVT后遺癥。表現(xiàn)為下肢靜脈功能障礙。后遺癥期在時間上沒有嚴格規(guī)定。因為1個月后血栓不可能被溶，可以認為進入后遺癥期。第57頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月后遺癥期的處理下肢深靜脈血栓形成，在發(fā)病1年之內，一般不作任何靜脈重建性手術。在此期間，大量側枝循環(huán)可望建立。經藥物治療和其他輔助治療后，許多病例下肢靜脈回流障礙可明顯減輕。多數沒有手術治療的機會。保守治療的方法：彈力襪，抬高患肢，口服抗凝、祛聚藥物，邁之靈等。手術治療：阻塞型：①原位大隱靜脈移植術，適用于股腘靜脈血栓形成。②大隱靜脈轉流移植術（Palma手術），適用于近側髂股靜脈血栓形成，股靜脈中下段及小腿深靜脈無明顯繼發(fā)血栓的病例。再通者：深靜脈瓣膜關閉不全。筋膜下穿通支靜脈結扎術、帶瓣膜肱靜脈段-股靜脈間置移植術等。第58頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞（PE）:概述是住院病人死亡的主要原因之一。發(fā)病率：國內無大樣本統(tǒng)計數字。法國：5~10萬有癥狀的PE/年，未加治療者死亡率為30%。大的栓子可以即時致命，小栓子則產生復發(fā)性、隱匿性PE。

近些年來，PE的高發(fā)生率和高死亡率，正在國內引起高度關注。在抗凝治療應用之前，以下腔靜脈結扎或夾閉預防其發(fā)生。但此手術導致10-15%的病人死亡或發(fā)生嚴重并發(fā)癥。1960s后抗凝治療

DVT，情況大為改觀。第59頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月PE：病因病因：下肢DVT：80%

盆靜脈血栓：15%

上肢DVT：2%

其它：3%。

第60頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月PE:高危因素1、制動，手術，創(chuàng)傷；2、年齡，肥胖，高脂血癥；3、DVT病史，心功能不全；4、腫瘤。而肝素+隨后口服抗凝藥物可防止95%的PE發(fā)生。第61頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月PE的診斷問題（手段）肺通氣/灌注同位素掃描；肺動脈造影；胸片；MRI；螺旋CT；D-Dimer+FDP。注：D-Dimer的陰性預測價值很高（91%），但特異性只有45%。

第62頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月下腔靜脈濾器：歷史Theearliercavalfiltersinthemid-1960wereassociatedwithahighcavalocclusionrate.Greenfieldfilterintroducedintheearly1970sshowed>95%cavalpatencyat18monthsThefirststainlesssteelGFfilterwaslargebore(29.5Fr)requiringsurgicalvenectomySomestudiessuggestthatsuprarenalplacementoffiltersissafeandeffective第63頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月下腔靜脈濾器：種類留置型

BirdNestfilterGreenfieldfilterLGMVenacavafilterSimonNitinolfilterTrapEasefilter

留置及回收型

theGuntherTulipvenacavafilter

臨時型

GunthertemporaryIVCfilterLGTtemporaryfilterProlysertemporaryfilterAntheortemporaryfilter

第64頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月腔靜脈濾器置入：指證

濾器置入的指征各單位差別很大。國內甚至有個別單位存在濫用現(xiàn)象。一般認為DVT濾器置入的絕對指征是：

抗凝禁忌，失敗，或出現(xiàn)并發(fā)癥。

另外，已經證明有PE發(fā)生者，也大多主張濾器置入。但其它情況下是否置入濾器，爭議很大。第65頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月相對適應癥高危病人，不能耐受復發(fā)性PE。慢性PE合并肺心病。髂、股血栓，有freefloating的栓子。多發(fā)性創(chuàng)傷后，預防PE發(fā)生。沒有條件施行抗凝治療或進行嚴密隨訪。右側下肢DVT。第66頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)傷病人的DVT發(fā)生率 No.of Patientswith

Study Yearpatients Age StudyDVT#(%)SevittandGallaher1961125 15-75 Autopsy81(65)Freearketal 1967124 -- Venogram44(35)Silveretal 1975100 11-70 Venogram18(18)Willenetal 198238 25-79 Venogram8(21)Myllynenetal 198537 17-76 Venogram18(48)Shackford 1988177 -- Venogram12(78)Kudsk 198938 19-78 Venogram24(78)

第67頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)傷病人的PE發(fā)生率

No.ofPatientswithPE

Study TypeofInjury Patients # (%)SevittandGallaher Lowerextremity 302 66 22 fractureWilliams,S&G Pelvicfracture 90 17 19Silver,S&G Spinefracture 557 33 6Brach,Naso,S&G Burns 163 10 6Loon,S&G Headinjury 182 7 4O’Malley Majortrauma 1316 30 2.3Shackford Majortrauma 177 4 2.25Rogers Majortrauma 2525 25 1

第68頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月濾器置入禁忌癥靜脈解剖畸形妊娠血栓廣泛，已無濾器可以置放的適當位置（在血栓近心端）。下腔靜脈直徑>2.8cm。第69頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月Greenfildfilter第70頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月Greenfildfilter：置入下腔靜脈第71頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月鳥巢濾器第72頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月濾器置入：并發(fā)癥發(fā)生率約0.3%。主要有：放置錯誤（如髂、腰升等部位）或濾器移動嚴重的心率失?；蛐陌钊麣馑▌屿o脈瘺穿刺部位血栓形成濾器處血栓形成（阻塞下腔靜脈）濾器穿透腔靜脈，小腸穿孔等少見第73頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月腔靜脈濾器置入的其它問題IVC重復畸形者：放置兩只濾器。

孕婦、年輕女性的濾器置放：T10~T11的位置，免受壓。但最好放置臨時性filter。未婚女性擬妊娠者也應注意這個問題。

隨訪的問題：放置后常規(guī)攝腹平片檢查濾器位置；然后1,6個月及1年時再攝片；同時做彩超或CT檢查有無血栓。

第74頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月盡管置入濾器，仍然發(fā)生PE?盡管濾器置入和抗凝治療，仍有0.7-4%的高危病人發(fā)生致命的PE。可能的解釋：小的栓子可以通過濾器經過側枝而越過濾器濾器內或其上方繼發(fā)血栓第75頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月三、布-加綜合征

（Budd-ChiariSyndrome）

第76頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月命名起源1845年Budd描述一例肝膿腫導致的肝靜脈血栓病例（原發(fā)性肝靜脈阻塞綜合征）。1899年Chiari報道3例由血栓性靜脈炎導致的肝靜脈閉塞癥（肝靜脈內膜炎性閉塞征）。1878年Osler報道下腔靜脈纖維性阻塞。第77頁，課件共99頁，創(chuàng)作于2023年2月定義肝靜脈和（或）下腔靜脈上段狹窄、閉塞所致肝血