臨汾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法

第1頁(yè)/共24頁(yè)臨汾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第2頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第一條為加強(qiáng)和規(guī)范我市失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，根據(jù)《臨汾市人民政府辦公廳關(guān)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(臨政發(fā)[2017]11號(hào))和國(guó)、省市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條本辦法所稱長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)過(guò)我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，為參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的長(zhǎng)期失能人員提供日常照料和與日常照料相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等。第3頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第三條申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得衛(wèi)生計(jì)生、民政、工商等部門相關(guān)證照(軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除取得主管部門證照外,還應(yīng)持有軍隊(duì)相關(guān)部門批準(zhǔn)的對(duì)外有償服務(wù)的相關(guān)證件);財(cái)務(wù)管理制度健全規(guī)范,使用會(huì)計(jì)電算化,設(shè)置會(huì)計(jì)崗位,配備具備會(huì)計(jì)上崗資質(zhì)的專(兼)職會(huì)計(jì)人員;藥品管理制度健全規(guī)范,使用藥品管理系統(tǒng)軟件。第4頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法經(jīng)民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立，取得相關(guān)資質(zhì)手續(xù)的養(yǎng)老或護(hù)理機(jī)構(gòu)，在資質(zhì)手續(xù)有效期內(nèi)，可根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的需求和能力及護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)自身服務(wù)能力，自愿向所在地長(zhǎng)期護(hù)理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議，且如實(shí)提供服務(wù)范圍、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其它材料，并配合做好評(píng)估工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取定期、集中的方式受理簽約申請(qǐng)，以便于工作有序開展。第5頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第四條申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：(一)醫(yī)院專護(hù)服務(wù)1.二級(jí)及以上綜合醫(yī)院。2.設(shè)置醫(yī)療專護(hù)病區(qū),專護(hù)床位數(shù)不少于20張。3.至少配備2名承擔(dān)專護(hù)業(yè)務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,其中,副主任醫(yī)師及以上職稱的至少1名。初級(jí)職稱及以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1∶10。專護(hù)床位數(shù)超過(guò)60張的,副主任醫(yī)師或以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1∶30。4.至少配備2名承擔(dān)專護(hù)業(yè)務(wù)的執(zhí)業(yè)護(hù)士,執(zhí)業(yè)護(hù)士與床位數(shù)配備比例不低于1∶10。5.專護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員不得兼任其他病房、家護(hù)、院護(hù)等工作。第6頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(二)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理1、養(yǎng)老(護(hù)理)機(jī)構(gòu)應(yīng)持有《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》、《社會(huì)福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書》，屬于社會(huì)力量興辦非營(yíng)利性，還應(yīng)持有《民辦非企業(yè)單位登記證書》;屬政府出資興辦非營(yíng)利性的，還應(yīng)持有《事業(yè)單位法人登記證書》;屬于營(yíng)利性的，還應(yīng)持有《法人登記證書》;2、遵守國(guó)家法律法規(guī)和行政部門的規(guī)章制度;3、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門規(guī)定的價(jià)格政策;4、嚴(yán)格執(zhí)行臨汾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，接受各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門的監(jiān)督檢查，認(rèn)真履行與長(zhǎng)期護(hù)理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議;第7頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法5、業(yè)務(wù)用房建筑面積不少于500平方米,設(shè)置專門院護(hù)區(qū)域,醫(yī)護(hù)型床位數(shù)不少于20張。6、至少配備2名承擔(dān)院護(hù)業(yè)務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,其中至少1名具有主治醫(yī)師或以上職稱。醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為全科、內(nèi)科、中醫(yī)科或康復(fù)科。執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1∶40。7、至少配備1名承擔(dān)院護(hù)業(yè)務(wù)的主管護(hù)師或以上職稱的執(zhí)業(yè)護(hù)士。護(hù)理人員與床位數(shù)配比不低于1∶4,其中護(hù)士與床位數(shù)配備比例不低于1∶10。8、建立健全與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配有必要的專(兼)職管理人員，并建立與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相匹配的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。第8頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第五條申請(qǐng)定點(diǎn)的養(yǎng)老或護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)向長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下材料：(一)《臨汾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》(可登陸“臨汾市人力資源和社會(huì)保障局”網(wǎng)站下載);(二)申請(qǐng)承擔(dān)院護(hù)業(yè)務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),需提供民政部門頒發(fā)的《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證》或業(yè)務(wù)范圍包括養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的民辦非企業(yè)單位登記證書原件及復(fù)印件;第9頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(三)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件,非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《事業(yè)單位法定代表人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本及復(fù)印件;(四)醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書原件及復(fù)印件。經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)的,應(yīng)同時(shí)提供《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)合格證書》;(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)資質(zhì)的證書或相關(guān)材料原件及復(fù)印件;(六)業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明和(或)租賃合同原件及復(fù)印件;第10頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(七)會(huì)計(jì)人員從業(yè)資格證書原件及復(fù)印件,經(jīng)會(huì)計(jì)電算化軟件系統(tǒng)導(dǎo)出的會(huì)計(jì)科目余額表,銀行結(jié)算賬戶開戶信息資料,記賬公司(會(huì)計(jì)師事務(wù)所)相關(guān)資質(zhì)等證明材料;(八)藥品管理制度及使用藥品管理系統(tǒng)軟件相關(guān)證明材料;(九)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料。申請(qǐng)承擔(dān)家護(hù)、社區(qū)巡護(hù)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)提交《臨汾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)家護(hù)、巡護(hù)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》。(十)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。第11頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第六條護(hù)理或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理定點(diǎn)申請(qǐng):(一)不符合本辦法第四條規(guī)定條件的;(二)解除服務(wù)協(xié)議未滿2年或解除服務(wù)協(xié)議后未及時(shí)足額退回違規(guī)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用的;(三)采取偽造、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn),被查實(shí)未滿2年的;第12頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第13頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照下列流程核準(zhǔn)護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu):(一)受理。每季度首月前10個(gè)工作日,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按職責(zé)劃分,集中受理社區(qū)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料。對(duì)申請(qǐng)材料齊全的,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)場(chǎng)出具回執(zhí);材料不齊或者不符合要求的,應(yīng)當(dāng)場(chǎng)一次性書面告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料。第14頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(二)核定。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老(護(hù)理)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、人員、房屋、財(cái)務(wù)管理、藥品管理等情況進(jìn)行核實(shí)。核實(shí)采取書面核實(shí)、實(shí)地核實(shí)、網(wǎng)絡(luò)核實(shí)等方式。(三)評(píng)估。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)核實(shí)情況分類確定:符合機(jī)構(gòu)護(hù)理、家護(hù)、社區(qū)巡護(hù)申請(qǐng)條件的養(yǎng)老(護(hù)理)機(jī)構(gòu),直接納入公示范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立評(píng)估專家?guī)?。根?jù)工作需要隨機(jī)抽取專家參與評(píng)估工作。第15頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(四)公示。醫(yī)療對(duì)納入公示范圍的養(yǎng)老(護(hù)理)機(jī)構(gòu),社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)“人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站”進(jìn)行公示,公示期為7個(gè)工作日,接受社會(huì)監(jiān)督。(五)簽約。對(duì)經(jīng)公示無(wú)異議的養(yǎng)老(護(hù)理)機(jī)構(gòu),簽訂《臨汾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)協(xié)議書》。服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。(六)公布。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將簽約的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名單及服務(wù)協(xié)議報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門備案后,及時(shí)向社會(huì)公布護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名單。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理階段結(jié)束之日起40個(gè)工作日內(nèi)完成核定、評(píng)估、公示、簽約、公布等工作。第16頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第八條長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，要對(duì)申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格評(píng)估，與符合要求的機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，并鼓勵(lì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。第九條長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的分設(shè)、協(xié)作機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)或重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。未申請(qǐng)的和申請(qǐng)未通過(guò)的，均不得使用臨汾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。第17頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第18頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第十二條市人力資源社會(huì)保障行政部門和各級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全市長(zhǎng)期護(hù)理定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、檢查和處理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況的日常監(jiān)督檢查,建立考核管理、信用等級(jí)評(píng)審、信息披露等制度,加強(qiáng)費(fèi)用審核及違規(guī)稽核,拓寬監(jiān)督途徑,創(chuàng)新監(jiān)管方式,暢通舉報(bào)投訴渠道,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并嚴(yán)肅查處。第19頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第十三條定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生以下行為之一的，終止服務(wù)協(xié)議：(一)不向參保失能人員提供費(fèi)用和項(xiàng)目收費(fèi)清單、變相增加失能人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的;(二)擅自暫?；蛘呓K止長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的;(三)歧視、侮辱、虐待或遺棄失能人員以及其他侵犯失能人員合法權(quán)益行為的。第20頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第十四條長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生下列行為之一的，由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，從違約金中扣除二倍以上五倍以下金額;情節(jié)嚴(yán)重的，終止服務(wù)協(xié)議，涉嫌犯罪的，移交公安機(jī)關(guān)：(一)未核驗(yàn)參保人員身份，造成被他人冒名頂替的，或?qū)⒉环舷硎荛L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的人員納入補(bǔ)償范圍的;(二)發(fā)生重復(fù)、分解、超范圍收取護(hù)理項(xiàng)目行為導(dǎo)致增加費(fèi)用的;第21頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(三)采取將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍外的項(xiàng)目串換為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用、偽造護(hù)理項(xiàng)目記錄檔案等手段騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的;(四)采取變相漲價(jià)等方式套取長(zhǎng)期保險(xiǎn)基金的;(五)超出執(zhí)業(yè)許可范圍或地址開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù);將內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)開展護(hù)理服務(wù);為無(wú)醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算資格的機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算的。第22頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第十五條護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議有效期不超過(guò)2年。協(xié)議期內(nèi)有新增約定事項(xiàng)的,通過(guò)簽訂補(bǔ)充協(xié)議予以明確。第十六條護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)于服務(wù)協(xié)議有效期滿前2個(gè)月內(nèi),持本辦法第五條第一款第(二)至(九)項(xiàng)要求的材料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽申請(qǐng)。逾期未提出申請(qǐng)的,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予續(xù)簽協(xié)議。第23頁(yè)/共24頁(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法第十七條