婦產(chǎn)科常見疾病診治規(guī)范

婦產(chǎn)科常見疾病診治規(guī)范(第一版)四川省婦產(chǎn)科質(zhì)量控制中心20146月四川省婦產(chǎn)科質(zhì)量控制中心省級專家組名單主任：趙霞四川大學華西第二醫(yī)院 主任醫(yī)師副主任：郄明蓉四川大學華西第二醫(yī)院四川省人民醫(yī)院主任醫(yī)師徐克惠瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院四川大學華西第二醫(yī)院教授教授成員：黃薇邢愛耘王和馬黔紅四川大學華西第二醫(yī)院主任醫(yī)師樊英傅曉冬陳德新四川省腫瘤醫(yī)院四川省婦幼保健院四川省婦幼保健院主任醫(yī)師肖兵四川省婦幼保健院主任醫(yī)師謝蘭四川省人民醫(yī)院主任醫(yī)師蔡春華成都市第三人民醫(yī)院主任醫(yī)師史則峽成都市第三人民醫(yī)院主任醫(yī)師王曉莉成都市第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師熊萬春成都市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師羅丹成都市婦女兒童中心醫(yī)院主任醫(yī)師劉德順成都市婦女兒童中心醫(yī)院主任醫(yī)師譚小勇南充市中心醫(yī)院主任醫(yī)師趙勤阿壩州人民醫(yī)院副主任醫(yī)師桂定清達州市中心醫(yī)院主任醫(yī)師李飛浪廣安市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師張玲廣元市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師羅曉樂ft市人民醫(yī)院主任醫(yī)師張勇綿陽市中心醫(yī)院主任醫(yī)師申恒春內(nèi)江市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師王以鋒攀枝花市中心醫(yī)院主任醫(yī)師徐永蓮攀枝花市婦幼保健院主任醫(yī)師何佳遂寧市中心醫(yī)院主任醫(yī)師李四維涼ft州第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師劉志蓉雅安市人民醫(yī)院主任醫(yī)師王志毅宜賓市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師江琴宜賓市第一人民醫(yī)院 副主任醫(yī)張川利宜賓市第二人民醫(yī)院 主任醫(yī)師周永紅自貢市第一人民醫(yī)院 主任醫(yī)師陳樑德陽市人民醫(yī)院 副主任醫(yī)王經(jīng)泉巴中市中心醫(yī)院 主任醫(yī)師秘書：

周淑

簡陽市人民醫(yī)院甘孜州人民醫(yī)院眉ft李波

主任醫(yī)師主任醫(yī)師目錄外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）診治規(guī)范盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范宮頸癌篩查指南產(chǎn)后出血預防與處理指南孕前和孕期保健指南功能失調(diào)性子宮出血診治指南外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）診治規(guī)范外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginalcandidiasis,VVC）曾經(jīng)被稱為霉菌性陰道炎、外陰陰道念珠菌病等，其病原菌是以白假絲酵母菌為主的酵母菌，其他如光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌等占少數(shù)。VVCVVCVVCVVCVVCVVCVVCVVC、重VVCVVCVVC1VVCVVC（27VVC。復發(fā)性VVC1VVC44VVC臨床表現(xiàn)(1)(2)體征：外陰潮紅、水腫，可見抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)可見較多的白色豆渣樣分泌物，可呈凝乳狀。實驗室檢查 (1)懸滴法：10%KOH鏡檢，菌絲陽性率70-80%。生理鹽水法陽性率低不推薦(2)涂片法革蘭染色法鏡檢菌絲陽性率70-80%。培養(yǎng)法：RVVC或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，應采用培養(yǎng)法診斷，同時進行藥物敏感試驗。VVC治療原則 (1)積極去除VVC的誘因。(2)規(guī)范化應用抗真菌藥物首發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關鍵時期。(3)性伴侶無須常規(guī)治療；RVVC患者的性伴侶應同時檢查必要時給予治療。(4)不常規(guī)進行陰道沖洗。(5)急性期間避免性生活或性交時使用安全套。(6)同時治療其他性傳播感染。強調(diào)治療的個體化。(8)長期口服抗真菌藥物要注意監(jiān)測肝、腎功能及其他有關毒副反應。抗真菌治療治療方法包括陰道用藥和口服用藥兩種。治療方案VVC下列方案任選一種，具體方案如下：(1)1200mg，400mg，13d200mg17d。④克霉17d10114d50114d。VVCVVC150mg14VVC5-7療程。VVC早孕期權(quán)衡利弊慎用藥物。選擇對胎兒無害的唑類陰道用藥，而不選用口服抗真菌藥物治療。具體方案同單純性VVC，效會優(yōu)于短療程方案。VVC治療原則包括強化治療和鞏固治療。根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏口服用藥：150mg，1、4、7(2)400mg，16d1200mg1、4、71471。11616非白假絲酵母菌性外陰陰道炎尚無最佳治療方案?？蛇x擇氟康唑以外的其他唑類藥物口服或局部用藥，并延長治療時間（如7-14d）600mg12VVCVVCVVC，14VVC，VVCVVC，尚無明確分類，建議仍按照癥狀體征評分，分為單純性VVCVVCVVCVVC混合感染 VVC易合并其他病原體感染，常見的混合感染有VVC合并蟲陰道炎、細菌性陰道病等，應選擇針對各種病原體感染治療。隨訪2RVVC7-14d13616表1 VVC的分類單純性外陰陰道假絲酵母菌?。ㄒ韵聠畏N或多種情況時）偶發(fā)性VVC輕、中度VVC白假絲酵母菌正常健康宿主

復雜性外陰陰道假絲酵母菌?。ㄒ韵聠畏N或多種情況時）VVC（RVVC）VVC非白假絲酵母菌特殊宿主如：妊?期、控制的糖尿病、免疫抑制等表2 VVC評分標準0分1分 2分3分瘙癢無偶有發(fā)作可被 能引重忽略不安疼痛無輕 中重充血、水腫無輕 中重抓痕、皸裂、糜爛無- -有分泌物量無較正常稍多 量多，無溢出量多，有溢出(四川大學華西第二醫(yī)院郄明蓉)盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范盆腔炎癥性疾?。≒elvicinflammatorydisease，PID）指女性上生殖道輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎等。性傳播感染（sexuaullytransmittedinfection，STI）的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是主要的致PIDPIDPID的診斷PID2014PID3STI（1）（2）（3）PIDPIDPID支持PID（1）38.3℃（2）宮頸或陰道膿3）（4）5）C（6）體感染存在。PIDPID尤其是性傳播感染相關病原微生物。PID（1）子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織病2）經(jīng)陰道超聲或MRI（3）PIDPID的治療一、治療原則所有的治療方案都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因為子宮內(nèi)膜和宮頸分泌物篩查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染。（2）目前推薦的治療方宮頸分泌物篩查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染。（2）目前推薦的治療方案中，抗菌譜應覆蓋厭氧菌。（3）一經(jīng)診斷立即開始治療，因為及時合理地應用抗生素與遠期預后直接相關（4）者依從性和藥物敏感性等因素PID二、藥物治療PID給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫(yī)生對患者及疾病的情況綜合評價后根據(jù)經(jīng)驗決定。（一）靜脈藥物治療靜脈藥物治療A2g，/12h；或頭2g，/6h；1g，。但需特別注意的是（1）0.5g，靜脈滴注，1/12h，14d（2）為治療非典型病原微生物，可加用0.1g，/24h0.1g，/12h，14d；或阿0.5g，靜滴，1/d，1-20.25g，1/d，5-7d。阿奇霉PID24h，14d。靜脈藥物治療B0.4g，/12h0.5g，靜脈滴注，1/d，14d0.5g，靜脈滴注，1/12h，14d。靜脈藥物治療C/3g，/6h，加用//6-8h，14d0.1g，口服，1/12h,14d0.1g，口服，1/12h，14d0.5g，靜脈滴注，1/d，1-2/d，5-7d。3.D0.9g，/8h，14d，2mg/kg，1.5mg/kg，1/8h3-5mg/kg，14d。臨床癥狀改善后，繼續(xù)靜脈給藥24h，或繼續(xù)口服克林霉素/d，共持續(xù)14d（二）非靜脈藥物治療非靜脈藥物治療A0.2g，口服，1/12h，14d0.1g,口服，1/12h0.1g,口服,1/12h，14d；0.5g，1/d，5-7d。非靜脈藥物治療B0.4g，/d；或左氧氟沙星0.5g，口服，1次/d，14d。加用甲硝唑0.4g，口服，2次/d，共14d。期的臨床效果，但胃腸道副反應可能會影響該方案的依從性。PID（1142（3）724PID三、手術(shù)治療1．手術(shù)治療指征：（1）以免發(fā)生膿腫破裂。（2）膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)控制2-3（3）四、中醫(yī)中藥及物理治療PID桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸，可以減少慢性盆腔痛后遺癥發(fā)生。五、性伴侶的治療20101/3STIPID60dPIDPIDSTIPID五、妊?期PID的治療PIDPID類（鹽酸四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素）及氟喹諾酮類藥物。隨訪及預防3d72hPID4-6復查上述病原體。PIDPID女性下腹痛病癥的處理PIDPIDPIDPID1。體溫≥38℃，或?qū)m頸舉痛或?qū)m頸口膿性分泌物，或雙側(cè)附件壓痛無消除顧慮，如疼痛體溫≥38℃，或?qū)m頸舉痛或?qū)m頸口膿性分泌物，或雙側(cè)附件壓痛無消除顧慮，如疼痛持續(xù)，3d后復診治療PID3天后復診，如疼痛持續(xù)則提前復診無病情改善轉(zhuǎn)診有主訴下腹痛采集病史及體檢，包括陰道檢查和雙合診有任一下列情況：新近有分娩和/或流產(chǎn)史下腹部肌緊張和陰道異常出血月經(jīng)周期不規(guī)則盆腔腫塊有立即轉(zhuǎn)診至有外、婦科手術(shù)條件的醫(yī)院繼續(xù)治療，進行健康教育和咨詢，如有條件，提供艾滋病咨詢和檢測繼續(xù)治療，進行健康教育和咨詢，如有條件，提供艾滋病咨詢和檢測圖1女性下腹痛處理流程（四川大學華西第二醫(yī)院 林衛(wèi)）宮頸癌篩查及CIN治療規(guī)范性腫瘤第一位。我國每年新增病例數(shù)為13萬人，接近全球總數(shù)的1/3晚期宮頸癌，每年約有5.3萬女性死于宮頸癌。癌的發(fā)病率能夠明顯降低。美國癌癥學會(ACS)、美國陰道鏡和宮頸病理學會(ASCCP)以及美國臨床病理學會(ASCP)共同合作，于2012年公布了新的宮頸癌篩查指南。2014年NCCN宮頸癌篩查指南建議采用該指南。HPV疫苗接種者和無接種HPV疫苗者的篩查方式相同一、篩查規(guī)范HPV疫苗接種者和無接種HPV疫苗者的篩查方式相同年齡＜21推薦篩查方法不進行篩查篩查結(jié)果的處理備注不適合進行HPV檢測，ASC-US者也不使用HPV檢測21～29單獨細胞學篩3次HPV（+）的ASC-US或≥LSIL：細胞學篩查結(jié)果的處理》細胞學陰性或ASC-US但HPV（-）：3年后再進行細胞學檢查對這一人群進行篩查不適合用HPV檢測30～65HPV和細胞學1HPV（+）的ASC-US或≥LSIL：細胞學篩查結(jié)果的處理》HPV（+）、細胞學可選擇：①1年后再次復查細胞學和HPV；HPV16HPV16/18HPV16年后復查細胞學和一般不推薦單獨使用HPV篩查細胞學（-）或ASC-US+HPV（-），5年后再次聯(lián)合篩查單獨細胞學篩3次HPV（+）的ASC-US或≥LSIL：細胞學篩查結(jié)果的處理》細胞學細胞學檢查＞65既往篩查結(jié)果連續(xù)陰性時可終止篩查如果既往有≥CIN2病史，至少進行20年的常規(guī)篩查子宮切除術(shù)后的女性不接受篩查宮頸已切除并且20年內(nèi)無≥CIN2病史者可不篩查說明：21歲以下宮頸癌患者及其罕見，故篩查應從21歲開始；21-29歲由于性活動頻繁，HPV感染率高，而其絕大部分可自然消退，故21-29歲不查HPV；由于大部分HPV所以HPV檢查不能單獨成為宮頸癌篩查的手段；在連續(xù)篩查直到90歲者僅有1.6/1000患宮頸癌，死亡率僅為0.5/1000，65歲以上者新近感染HPV直至發(fā)展到CIN2以上者及其少見，患宮頸癌的幾率也極低；次；細胞學聯(lián)合HPV的53宮頸癌患病風險相似；變及腺癌的檢出率有限，同時進行HPV檢測可彌補這一不足；HIV烯雌酚暴露者，這些高危人群需更多的篩查。二、不同細胞學篩查結(jié)果的處理的效能相同，但報告篩查結(jié)果時均需使用Bethesda系統(tǒng)中的術(shù)語。如果宮頸已有肉眼可見病灶或可疑病灶，可直接活檢并行病理學檢查，浸潤性癌灶，可考慮冷刀錐切術(shù)或轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤專科就診。如果細胞學/巴氏涂片標本不滿意，可在6～12感染性疾病，必要時可進行治療。如果細胞學/如果肉眼無法辨別病灶可行診斷性錐切術(shù)。位腺癌、妊?、患者有生育要求但瘤變復發(fā)或持續(xù)存在。對于年齡＞30歲接受HPV但細胞或HPV16/18檢測類證據(jù)），查結(jié)果陽性時行陰道鏡檢查，結(jié)果陰性時在1年后復查細胞學/巴氏涂片和HPV檢測。②1年后復查細胞學/巴氏涂片和HPV檢測。①和②后續(xù)處理方式相同：當復查細胞學/HPVHPV（-）但細胞學檢查結(jié)果為ASC-US時，可按照常規(guī)篩查方案進行篩查（見《篩查規(guī)范》）但細胞學檢查結(jié)果為＞ASC-US時，按照相應細胞異常結(jié)果的處理方法進行處理。當HPV（+）時，無論細胞學檢查結(jié)果如何均進行陰道鏡檢查。年齡≥21歲的女性，檢查結(jié)果為ASC-US時，可選的處理方法有三種：①HPV（如果可在液基細胞學標本中對HPV進行檢測則首選這一方法（-），則可轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查，如果HPV（+），則行陰道鏡檢查。②6個月后復查細胞學/巴氏涂片。復查結(jié)果無異常時，在6個月后再次復查1次細胞學/巴氏涂片，如果再次復查結(jié)果仍無異常則可轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查。兩次復查結(jié)果中，任何1次結(jié)果為≥ASC-US，都需要行陰道鏡檢查。③直接行陰道鏡檢查。年齡≥21LSILASC-H或HSILHPV處理方式。三、CIN的診治陰道鏡下宮頸活檢，組織病理學檢查是確診金標準。CINI的處理（）者可觀察；陰道鏡檢查不滿意者應作頸管內(nèi)膜刮術(shù)（ECC），排除頸管內(nèi)病變。隨訪6＞ASC-US需要陰道鏡檢查。CINⅡ、Ⅲ的處理觀察只限于妊?期的CINⅡ、Ⅲ的患者，應每2檢查，產(chǎn)后6-8周再次進行評估處理。CINⅡ、Ⅲ的患者可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（隨訪每3-6個月進行13次正常后可選擇每年1次HPV檢查也有助于CIN(四川大學華西第二醫(yī)院趙霞周圣濤林小娟)產(chǎn)后出血預防與處理指南產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首其關鍵在于早期診斷和正確處理[1]一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是宮縮乏力(占70%～90%)、產(chǎn)道損傷(占20%)、胎盤因素(占10%)和凝血功能障礙(占l但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生[2]并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等。四大原因?qū)m縮乏力

病因藥物產(chǎn)程因素

表1 產(chǎn)后出血的原因和高危因素高危因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰裂傷子宮破裂胎盤因素胎盤異常凝血功能血液系統(tǒng)疾病障礙肝臟疾病DIC

胎膜破裂時間長、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊?、巨大兒等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等胎位不正、胎頭位置過低前次子宮手術(shù)史多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當產(chǎn)次多，既往有胎盤粘連史重癥肝炎、妊?急性脂肪肝羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期二、產(chǎn)后出血的診斷血量占總血容量的百分數(shù)，妊?末期總血容量(L)的簡易計算方法為非孕期體重(kg)×7%×(1+40%)，或非孕期體重(kg)×10%。常用的估計失血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)=心率/收縮壓(mm3；(4)l0400～500ml血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。表2產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)失血量占血容量比

脈搏例(%)<20正常14~20正常正常例(%)<20正常14~20正常正常盈速度正常>30癥狀正常20~30>100>20~≤30稍下降偏低延遲20~30不安31~40>120>30~≤40下降低延遲<20煩躁>40>140>40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷

呼吸(次分

收縮壓

脈壓差

毛細血管再充

尿量(ml/h)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表3 休克指數(shù)與估計失血量休克指數(shù)估計失血量（ml）估計失血量占血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50血速度>150內(nèi)出血量超過血容量的h量。三、產(chǎn)后出血的預防產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。積極處理第三產(chǎn)程包含3施[4-5]：(1)胎兒娩出后，預防性應用縮宮素(Ia級證據(jù))，使用方法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5u稀釋后靜脈滴注，也可l0u加入500ml液體中，以100—150ml/h靜脈滴注；(2)胎兒娩出后(45-90s)及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；(3)胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并應及時排空膀胱。四、產(chǎn)后出血的處理流程五、產(chǎn)后出血的處理原則(一)一般處理：應在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的進行基礎的實驗事檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等)并行動態(tài)監(jiān)測[6]。(二)針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理：病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機制，針對原因進行積極處理。子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道l0ul0～20u加入500ml250ml/h80mU/min[7]。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1—6min)(或)24h總量應控制在60u內(nèi)。②卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛)：為前列腺素F2a衍生物(15-甲基FGF2a)，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。用法為250ug(1支)深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復使用，總量不超過2000ug(8支)。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用[8]列腺素El200～600ug[9]。但米索前列醇副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。(3)手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)24—48h后取出，要注意預防感染[10]。②B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者[11]。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應用可吸收線縫合[12]。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術(shù)適應證。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。③盆④經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)(transcatheterarterialembolization，TAE)：適應證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等)，生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者[15]。⑤子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管[16]。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。圖2子宮血管結(jié)扎步驟示意圖1：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；2：雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；3：子宮動脈下行支結(jié)扎產(chǎn)道損傷的處理：應在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡最恢復原解剖關系，并應超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應切開清h切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療?？闪⒓磳?nèi)翻子宮體還納(必要時可在麻醉后還納)。還納后靜脈滴注縮宮素，直子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。對胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤子宮內(nèi)翻。(2)對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮(3)[18]。(1)血小板：血小板低于(20～50)×109/L(2)新鮮6～8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中10～15ml/kg(3)冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150s/L不必1～1.5U/10kg(4)原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2～4g。圖1產(chǎn)后出血的處理流程圖積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2小時內(nèi)出血>400ml 預警線：一級急救求助吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血出血量：500～ 預警線：二級急救處病因處療抗休克治 宮縮乏產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障擴容給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標等

按摩子宮宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)

縫合裂傷清除直徑>3cm血腫恢復子宮解剖位置

離刮宮等

補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等。出血量：>1500ml 危重線：三級急救處呼吸管理容量管理DIC的治療糾正酸中毒應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）備注：根據(jù)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組2009年《產(chǎn)后出血預防與處理指南（草案）修訂》

（四川大學華西第二醫(yī)院劉興會、周淑）孕前和孕期保健指南2011，其中健康教育及指導、常規(guī)保院或有指征時可開展備查項目。孕前保?。ㄔ星?個月）一、健康教育及指導遵循普遍性指導和個性化指導相結(jié)合的原則，對計劃妊?的夫婦進行孕前健康教育及指導，主要內(nèi)容包括：⑴有準備、有計劃的妊?，避免高齡妊?。⑵合理營養(yǎng)，控制體質(zhì)量（體重）0.4~0.8mg/d，或經(jīng)循證醫(yī)學驗證的含葉酸的復合維生素。既往發(fā)生過神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦，則需每天補4mg業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等，避免密切接觸寵物。⑺改變不良的生活習慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。⑻保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。⑼合理選擇運動方式。二、常規(guī)保健評估孕前高危因素：⑴詢問準備妊?夫婦的健康狀況。⑵評估既往慢性疾病史，家族和遺傳病史，不宜妊?者應及時告之。⑶詳細了解不良孕產(chǎn)史。⑷生活方式、飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運動（勞動）情況、家庭暴力、人際關系等。身體檢查：⑴包括測量血壓、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)BMBMI體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。⑵常規(guī)婦科檢查。三、輔助檢查（ABORh；宮頸細胞學檢查（1年內(nèi)未查者。備查項目：包括以下項目：⑴弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒（TORCH）篩查。⑵宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體。⑶甲狀腺功能檢測。⑷地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地口服葡萄糖耐量試驗女X線檢查。孕期保健一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項目的需要，推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊?6-13周+6、14-19周+6、20-24周、24-28周、30-32周、33-36周、37-41周。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容（一）首次產(chǎn)前檢查（妊?6-13周+6）健康教育及指導：⑴流產(chǎn)的認識和預防。⑵營養(yǎng)和生活方式的指導（衛(wèi)0.4-0.8mg/d3個月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復合維生素。⑷避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等，避免密切接觸寵物。⑸慎用藥物，避免使用變不良的生活習慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強度工作、高題的發(fā)生。常規(guī)保?。孩沤⒃衅诒＝∈謨?。⑵仔細詢問月經(jīng)情況，確定孕周，推算預產(chǎn)期。⑶評估孕期高危因素。孕產(chǎn)史，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史，有無胎兒的畸形或幼兒智力低下，孕前準備情況，糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時請相關是否轉(zhuǎn)診。本次妊?有無陰道出血，有無可能致畸因素。⑷身體檢查。包括測量（3個月未做者（采12周左右。必查項目：⑴血常規(guī)；⑵尿常規(guī)；⑶血型（ABORh腎功能；⑹空腹血糖；⑺HBsAg；⑻梅毒螺旋體；⑼HIV（6月已查的項目，可以不重復檢查）D（Rh陰性者。⑶75gOGTT（高危孕婦或有癥狀者。⑷地中海貧血篩查（湖南、湖北、四川、重慶等地。⑸甲狀腺功能檢測。⑹血清鐵蛋白（血紅蛋白<105g/L者。⑺結(jié)核菌素（PPD）試驗（高危孕婦。⑻宮頸細胞學檢查（孕前12個月未檢查者。⑼宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者。⑽細菌性陰道病（BV）的檢測（早產(chǎn)史者。⑾胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學篩查[妊?相關血漿蛋白（PAPP-）-hC，妊?10-13周]。注意事項：空腹；超聲檢查確定孕周；確定抽血當天的體質(zhì)量。高?；螂p胎絨毛膜性質(zhì)，子宮附件情況。在妊?11-13周超聲檢查胎兒頸后透明層厚度N；核定孕周。NT測量按照英國胎兒醫(yī)學基金會標準進行。⒀絨毛活檢（10-12周，主要針對高危孕婦。⒁心電圖檢查。（二）妊?14-19周+6產(chǎn)前檢查活方式的指導。⑷中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的意思。⑸血紅蛋白<105g/L，血清鐵蛋白<12ug/L，補充元素鐵/d。⑹開始補充鈣劑，600mg/d。常規(guī)保?。孩欧治鍪状?0-100mg必查項目：無。備查項目：⑴胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學篩查（妊?15-2016-18周腔穿刺檢查檢查胎兒染色體核型（16-2135歲及以上或高危人群。（三）妊?20-24周產(chǎn)前檢查胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。14-19周+6產(chǎn)前檢查。（18-24周⑵血常規(guī)、尿常規(guī)。備查項目：宮頸評估（超聲測量宮頸長度。（四）妊?24-28周產(chǎn)前檢查健康教育及指導：⑴早產(chǎn)的認識與預防。⑵妊?期糖尿?。℅DM）的意義。14-19周+6產(chǎn)前檢查。GDM50g（GCT如血糖、75gOGTT；若≥11.1mmol/L，則測定空腹血糖。國際最近推50gGCT75gOGTT5.1mmol/L，1h10.0mmol/L，2h8.5mmol/L空腹血糖座位篩查標準。⑵尿常規(guī)。D滴度檢查（Rh陰性者。⑵宮頸陰道分泌物檢測胎兒纖維連接蛋白（fFN）水平（早產(chǎn)高危者。（五）妊?33-36周產(chǎn)前檢查健康教育及指導：⑴分娩前生活方式的指導。⑵分娩相關知識（癥狀、分娩方式指導、分娩鎮(zhèn)痛。⑶新生兒疾病篩查。⑷抑郁癥的預防。30-32產(chǎn)前檢查。必查項目：尿常規(guī)。35-37B族鏈球菌（GBS）篩查：具有高危因素的孕婦（如合并糖尿病、前次妊?出生的新生兒有GBS感染等1/332-34周肝功能、血清膽汁酸檢測（ICP高發(fā)病率地區(qū)的孕婦34周開始電子胎心監(jiān)護（檢查（婦。⑷心電圖復查（高危孕婦。（六）妊?37-41周產(chǎn)前檢查健康教育及指導：⑴分娩相關知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導、分娩鎮(zhèn)痛?≥41周，住院并引產(chǎn)。Bishop評分。必查項目：⑴超聲檢查：評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和（S/D值NST（每周一次備查項目：無。三、孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容骨盆外測量：已有充分證據(jù)表明骨盆外測量并不能預測產(chǎn)時頭盆不稱。骨盆出口徑線。弓形蟲、巨細胞病毒和單純皰疹病毒血清學篩查：目前對這三種病原體查，避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預。BV篩查：妊?期BV10-20%BVBV篩查。fFN尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進行宮頸陰道分泌物fFN估。每次產(chǎn)前檢查時檢查尿蛋白和血常規(guī)：不需要每次產(chǎn)前檢查時進行尿蛋血常規(guī)檢查。甲狀腺功能篩查：孕婦甲狀腺功能減退影響兒童神經(jīng)智能的發(fā)育，有專家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能FTFT4TSH證據(jù)支持對所有孕婦進行甲狀腺功能的篩查，孕期應保證充足的碘攝入。結(jié)核病篩查：目前，尚沒有足夠證據(jù)支持對所有孕婦進行結(jié)核病的篩查（PPDX線檢查。高危孕婦（結(jié)核病高發(fā)區(qū)、居住條件差、HIV感染、藥癮者）可以在妊?任何時期進行結(jié)核病篩查。備注：據(jù)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組2011年《孕前和孕期保健指南(第1版)》修訂。（四川大學華西第二醫(yī)院劉興會周淑）功能失調(diào)性子宮出血診治指南一、概述24-352-720-60ml，凡不符合“功血-垂體-卵巢軸）調(diào)節(jié)功能失調(diào)而引起的一種異常子宮出血，排除全身性引起出血的疾病和局部生殖道器質(zhì)性病變（外傷等二、診斷要點（一）（如抗凝藥、激素藥物等）（二）查體：檢查有無貧血、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查排除陰道、宮頸及宮體病變。（三）輔助檢查：1、血液常規(guī)檢查：有無貧血、血小板減少、紅細胞異常等；2凝血時間等，排除凝血功能障礙性疾??；3、尿妊?試驗或血人絨毛膜促性腺激素排除妊?；4其他生殖道器質(zhì)性病變等；5、基礎體溫測定：有助于判斷有無排卵、黃體功能不全（體溫升高天數(shù)≤11天）、黃體萎縮不全（高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血）6乳素及其他內(nèi)分泌激素水平，測定甲狀腺素水平排除甲狀腺功能異常；7、診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮：當異常子宮出血病程超過半年，或超聲檢40三、治療功血的一線治療是藥物治療。青春期及生育期無排卵性功血以止血、調(diào)整周期、促排卵為主；絕經(jīng)過渡期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。（一）無排卵性功血治療方案：1C充分休息。2、激素止血：無排卵性功血首選性激素治療。雌激素能使子宮內(nèi)膜增殖，“子宮內(nèi)膜脫”或“”≤80~90g/L。貧血嚴重需要≥80~90g/L用孕激素治療。（1）常用雌激素及方法：3~4mg/2~36~8mg/天開始，每日最大量一般12mg331/3日，改用口服雌激素，結(jié)合雌激素：25mg4~612~3次日給予結(jié)合雌激素（倍美力天，口服，止血后每31/31.25mg/24~48小時內(nèi)開始用口服避孕藥。結(jié)合雌激素：每次1.25mg或戊酸雌二醇（補佳樂）每次2mg，口服，每4~6小時1次，血止3天后按每3天遞減1/3用量。雌激素止血法注意事項：雌激素止血法僅適用于青春期功血，生育期及絕否則再次出血；當血紅蛋白增加至90g/L以上后，加用孕激素治療，可注射黃體20mg56-10mg/1