社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展趨勢(shì)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展趨勢(shì)第1頁/共118頁2023/4/212本章內(nèi)容提要我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革我國(guó)農(nóng)村健康保障制度的改革我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革和發(fā)展第2頁/共118頁2023/4/213第一節(jié)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障制度；城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展；城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)。第3頁/共118頁2023/4/214一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度（一）公費(fèi)醫(yī)療制度的建立1、建立時(shí)間

1952年6月，政務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，1952年7月實(shí)施。第4頁/共118頁2023/4/2152、實(shí)施范圍

機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的國(guó)家工作人員、革命傷殘軍人和大專院校學(xué)生。3、公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來源

由國(guó)家預(yù)算撥款，由各級(jí)政府衛(wèi)生行政部門設(shè)立的公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)管，或享受單位自管，個(gè)人實(shí)報(bào)實(shí)銷，超支部分由地方財(cái)政補(bǔ)貼。第5頁/共118頁2023/4/216（二）勞保醫(yī)療制度的建立1、建立時(shí)間

1951年2月，政務(wù)院發(fā)布了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保障條例》，1953年實(shí)行了修正。2、實(shí)施范圍

全民所有制工廠、礦場(chǎng)、鐵路、航運(yùn)、郵電、交通等部門的職工和其供養(yǎng)直系親屬。第6頁/共118頁2023/4/217（3）經(jīng)費(fèi)來源

1953年以前由企業(yè)行政負(fù)擔(dān)，1953年改為按工資總額的5%～7%提取，1969年改為按工資的11%提取福利基金用于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)和福利開支。（4）保障水平

職工在本企業(yè)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，近乎免費(fèi)，供養(yǎng)直系親屬可享受半費(fèi)醫(yī)療待遇。第7頁/共118頁2023/4/218（三）公費(fèi)、勞保醫(yī)療的成效公費(fèi)醫(yī)療受益人口達(dá)5000多萬，勞保醫(yī)療受益人口及家屬達(dá)2億多人；我國(guó)人口預(yù)期壽命提高，人口死亡率降低；提高了職工健康水平，調(diào)動(dòng)了生產(chǎn)積極性；推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

第8頁/共118頁2023/4/219（四）公費(fèi)、勞保醫(yī)療的問題醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過快，國(guó)家財(cái)政和企業(yè)難以承受；醫(yī)療經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)嚴(yán)重，不同企業(yè)職工醫(yī)療待遇苦樂不均；公費(fèi)、勞保醫(yī)療分別分屬于衛(wèi)生部門和勞動(dòng)部門管理，醫(yī)療資源的重復(fù)配置和浪費(fèi)嚴(yán)重；第9頁/共118頁2023/4/2110缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和個(gè)人積累機(jī)制，職工醫(yī)療費(fèi)用無穩(wěn)定來源；對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方和需方的費(fèi)用支付方式不合理，缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重；醫(yī)療保障的覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低。第10頁/共118頁2023/4/2111二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與改革第一階段（1978-1992）

1、改革重點(diǎn)：對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)勞保制度進(jìn)行改革，注意到原來的公費(fèi)制度“費(fèi)錢”，勞保制度“缺錢”，因此，重點(diǎn)在籌資和費(fèi)用約束方面進(jìn)行改革，同時(shí)，為配合國(guó)有企業(yè)改革進(jìn)行大病統(tǒng)籌的試點(diǎn)和公費(fèi)醫(yī)療的局部改革。第11頁/共118頁2023/4/21122、特點(diǎn)：以控制費(fèi)用為中心，分為兩個(gè)小階段：（1）針對(duì)需方，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)措施（1985年前），如實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用支付與個(gè)人利益掛鉤的辦法，這為職工個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用奠定了一定的心理基礎(chǔ)，呈現(xiàn)出一種由公費(fèi)醫(yī)療制度向適度自費(fèi)制度的過渡。（2）重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制（1985—1992）如對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行定額包干或僅對(duì)超支部分按一定比例報(bào)銷。第12頁/共118頁2023/4/2113第二階段：（1992—1998年）目標(biāo)：提高社會(huì)化程度，兼顧控制費(fèi)用，探索建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展多種所有制經(jīng)濟(jì)的新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。成就：通過試點(diǎn)確立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在城鎮(zhèn)職工主要是正規(guī)就業(yè)人員中推行。第13頁/共118頁2023/4/21141、“兩江”模式（1994年啟動(dòng)）（1）地點(diǎn)：江蘇鎮(zhèn)江市、江西九江市（2）方法：“三段通道”式支付：

個(gè)人賬戶段、個(gè)人自費(fèi)段、統(tǒng)籌支付段

。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)（P67）第14頁/共118頁2023/4/21152、深圳的“混合型”模式（1）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)（門診和住院，戶籍在職職工和退休人員）；（2）住院醫(yī)療保險(xiǎn)（外來務(wù)工人員）；（3）特殊醫(yī)療保險(xiǎn)（離休人員，二級(jí)乙等以上革命傷殘軍人）。第15頁/共118頁2023/4/21163、海南省的“板塊結(jié)合”模式“雙軌并行”模式：采取個(gè)人賬戶和社會(huì)共濟(jì)賬戶分開管理的辦法，前者用于門診醫(yī)療和支付緊急搶救，后者用于支付住院費(fèi)用，并且不能向前者透支，由社會(huì)保障局管理和運(yùn)作。第16頁/共118頁2023/4/21174、“三金管理”模式（1）地點(diǎn)：青島、煙臺(tái)、天津塘沽區(qū)、浙江省一些城市；（2）方法：醫(yī)療基金由社會(huì)統(tǒng)籌金、企業(yè)調(diào)劑金、個(gè)人帳戶金三塊構(gòu)成，“小病自己看，重病企業(yè)補(bǔ)、大病社會(huì)?！保U費(fèi)由企業(yè)和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，單位調(diào)劑金和個(gè)人賬戶金由企業(yè)管理。第17頁/共118頁2023/4/21185、大病統(tǒng)籌辦法（1）地點(diǎn)：上海市、北京市；（2）籌集資金保住院和大病。第18頁/共118頁2023/4/2119第三階段（1999—2006）1、目標(biāo)：為適應(yīng)建立和諧社會(huì)的需求，建立城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的探索，對(duì)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)問題開始探索解決。這些變化主要體現(xiàn)在覆蓋面的擴(kuò)展上。第19頁/共118頁2023/4/21202、成就：建立了多層次醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療救助；特定人群的醫(yī)療待遇；軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)。第20頁/共118頁2023/4/21213、發(fā)展過程：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)容1999年，國(guó)務(wù)院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國(guó)人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，并規(guī)定國(guó)家實(shí)行軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)制度，設(shè)立軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助；第21頁/共118頁2023/4/21221999年勞動(dòng)和社會(huì)保障部做出了《關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，該方案引導(dǎo)鐵路系統(tǒng)職工由原來的勞保醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變。第22頁/共118頁2023/4/21231996年，上海首先出臺(tái)了“上海市少年兒童住院互助基金”，目前上海有95%以上的在校生和學(xué)齡前兒童加入了基金保障系統(tǒng)；2004年9月1日，北京市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金正式啟動(dòng)。目前，河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應(yīng)的政策出臺(tái)。第23頁/共118頁2023/4/21242003年5月勞動(dòng)和社會(huì)保障部出臺(tái)了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，并于次年5月又出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》，將靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。第24頁/共118頁2023/4/21252004年，江西省就出臺(tái)了《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》將各設(shè)區(qū)市城區(qū)及縣城關(guān)鎮(zhèn)從事靈活就業(yè)的人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進(jìn)一步完善了靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策，2004年7月1日起該政策開始實(shí)施。第25頁/共118頁2023/4/2126湖北省武漢市于2004年11月出臺(tái)了《武漢市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，并于同年12月1日開始實(shí)施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業(yè)人員納入住院醫(yī)保的范圍，實(shí)現(xiàn)了本地戶籍勞動(dòng)年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關(guān)政策的出臺(tái)。第26頁/共118頁2023/4/2127從2006年開始，醫(yī)療保險(xiǎn)制度將農(nóng)民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，提出要積極穩(wěn)妥地解決農(nóng)民工社會(huì)保障問題。第27頁/共118頁2023/4/21282006年5月，勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布了《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》，提出“以省會(huì)城市和大中城市為重點(diǎn)，以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn)，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工為重點(diǎn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，分類指導(dǎo)，分步實(shí)施，全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作”。第28頁/共118頁2023/4/2129（2）醫(yī)療救助體系的開展2005年之前，我國(guó)還沒有全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療救助制度；2005年7月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了2005年4月民政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時(shí)間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進(jìn)行試點(diǎn)，之后再用2—3年時(shí)間在全國(guó)范圍內(nèi)建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。第29頁/共118頁2023/4/2130《意見》指出，要認(rèn)真選擇試點(diǎn)地區(qū)，要建立城市醫(yī)療救助基金；《意見》還規(guī)定救助對(duì)象主要是城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。第30頁/共118頁2023/4/2131（3）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展我國(guó)一直鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！秳趧?dòng)法》第75條指出“國(guó)家鼓勵(lì)用人單位根據(jù)本單位實(shí)際情況為勞動(dòng)者建立補(bǔ)充保險(xiǎn)”。國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》還提出“超過(基本醫(yī)療保險(xiǎn))最高支付限額的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。第31頁/共118頁2023/4/2132我國(guó)目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式一是國(guó)家對(duì)公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于，保障國(guó)家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。第32頁/共118頁2023/4/2133二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種形式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對(duì)部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險(xiǎn)，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。第33頁/共118頁2023/4/2134三是商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種：一種是由已參加“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的單位和個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，用以補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于高額醫(yī)療保險(xiǎn)(即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))的風(fēng)險(xiǎn)較大，管理難度高，目前僅有少數(shù)保險(xiǎn)公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計(jì)商業(yè)保險(xiǎn)公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個(gè)過程。第34頁/共118頁2023/4/2135

另一種是由各大商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的針對(duì)某些特殊疾病的“重大疾病保險(xiǎn)”、“癌癥保險(xiǎn)”等商業(yè)保險(xiǎn)，也能為職工超過“封頂線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。

第35頁/共118頁2023/4/2136四是由工會(huì)組織經(jīng)營(yíng)的職工互助保險(xiǎn)即主要利用原有的工會(huì)組織系統(tǒng)開展互助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵御更大的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，從而形成我國(guó)保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系。第36頁/共118頁2023/4/2137第四階段（2007年—）目標(biāo)：對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)從2004年下半年起就已經(jīng)開始探討建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，并在2005年進(jìn)行了為期一年多的方案研究設(shè)計(jì)工作。同時(shí)，一些由地方主導(dǎo)的試點(diǎn)也在陸續(xù)展開?！皵U(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會(huì)上提出的。第37頁/共118頁2023/4/21382006年的十六屆六中全會(huì)明確提出“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”。2007年4月，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個(gè)市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)從2007年下半年開始啟動(dòng)，2008年總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)、繼續(xù)推廣，預(yù)計(jì)到2009

年在全國(guó)范圍內(nèi)推開。第38頁/共118頁2023/4/21392008年11月7日，人力資源和社會(huì)保障部、教育部、衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合召開電視電話會(huì)議，對(duì)貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳日前下發(fā)的《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）做出了部署。第39頁/共118頁2023/4/2140城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；特殊人群（如國(guó)家公務(wù)員、退役軍人、革命傷殘軍人）的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度；社會(huì)醫(yī)療救助制度；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。三、城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系第40頁/共118頁2023/4/2141四、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中引入積累制的個(gè)人賬戶，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的基本原則?！按蟛〗y(tǒng)籌，小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律；醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及相關(guān)配套措施沒有解決對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問題，以致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用仍無法控制；統(tǒng)籌層次過低，公平性差，醫(yī)療保險(xiǎn)成“富人俱樂部”。第41頁/共118頁2023/4/2142自習(xí)（課本278頁）1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展的主要問題（P278）處理好健康保障和費(fèi)用控制的關(guān)系；兼顧公平和效率；處理好社會(huì)醫(yī)療與政治的關(guān)系。第42頁/共118頁2023/4/21432、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展趨勢(shì)：（P281）第43頁/共118頁2023/4/21443、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主要趨勢(shì)：（P289）城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)主要發(fā)展趨勢(shì)。第44頁/共118頁2023/4/2145第二節(jié)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展；國(guó)外農(nóng)村健康保障制度的形式；我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)介紹。第45頁/共118頁2023/4/2146一、我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展1、農(nóng)村合作醫(yī)療的曲折發(fā)展歷史抗戰(zhàn)時(shí)期解放區(qū)農(nóng)民集資興辦的保健藥社和衛(wèi)生合作社；新中國(guó)成立后，群眾自發(fā)組織的具有公益性的保健站和醫(yī)療站；1959年，衛(wèi)生部正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療，這一制度很快在農(nóng)村得以擴(kuò)大；第46頁/共118頁2023/4/214720世紀(jì)60年代和70年代，全國(guó)農(nóng)村將近有90%的行政村實(shí)行合作醫(yī)療；文化大革命”結(jié)束后，合作醫(yī)療曾被寫進(jìn)1978年3月5日由全國(guó)人大五屆一次會(huì)議通過的《中華人民共和國(guó)憲法》；1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)藥總局和全國(guó)供銷合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，要求各地結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行；第47頁/共118頁2023/4/21481983年，農(nóng)村實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營(yíng)單位，集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體；以集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療失去了主要的資金來源，參加合作醫(yī)療人數(shù)急劇下降，1985年，農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療的人口僅占9.6%，1986年降為5.5%；1990年開始，我國(guó)進(jìn)入社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立階段，我國(guó)對(duì)合作醫(yī)療的恢復(fù)與重建進(jìn)行了艱難的探索；第48頁/共118頁2023/4/21491993年，中共中央提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”；1994年，國(guó)務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國(guó)7省14縣開展了“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)和跟蹤研究；1996年，農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療的行政村占全國(guó)行政村總數(shù)的17.1%，覆蓋率為9.6%

；1998年為6.6%，2002年覆蓋率為9.5%，仍有79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)

。第49頁/共118頁2023/4/21502、農(nóng)村合作醫(yī)療的基本特點(diǎn)（1）以農(nóng)村居民為保障對(duì)象；（2）以“群眾自愿”為原則，政府支持引導(dǎo)并提供一定的資助；（3）鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)是合作醫(yī)療資金的重要組成部分，起一定的扶持作用；（4）以全方位的服務(wù)為內(nèi)容，包括一般門診、住院，兒童計(jì)劃免疫、婦女孕產(chǎn)期保健、計(jì)劃生育、地方疫情監(jiān)測(cè)等任務(wù)；（5）能就近或上門提供醫(yī)療服務(wù)。第50頁/共118頁2023/4/21513、農(nóng)村健康保障制度存在的問題衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)總量不夠，水平低下；資金籌集困難；發(fā)展不平衡；政府的醫(yī)療保障職能在農(nóng)村缺位。第51頁/共118頁2023/4/2152（二）國(guó)外農(nóng)村健康保障制度的借鑒1、泰國(guó)（1）方法：實(shí)行健康卡制度，對(duì)貧困農(nóng)戶由政府拿錢免費(fèi)發(fā)放，對(duì)一般農(nóng)戶，每戶自己繳費(fèi)500泰銖，政府補(bǔ)貼500泰銖，全家人都可憑卡享受免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)。（2）保障力度：每年每戶只能到醫(yī)院就診8次，每次費(fèi)用不得超過2000泰銖，超出部分由自己支付，而且就醫(yī)時(shí)必須遵守嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，不按轉(zhuǎn)診制度就個(gè)人支付。第52頁/共118頁2023/4/21532、印度尼西亞農(nóng)民每年交800～1000盧比，就可以免費(fèi)享受政府舉辦的健康中心提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)貧困農(nóng)村，政府以總統(tǒng)令的方式，對(duì)村中每戶農(nóng)民補(bǔ)貼750盧比藥費(fèi)，這筆費(fèi)用由村民集體討論如何使用，或購(gòu)買藥品，或興辦村衛(wèi)生設(shè)施。政府還規(guī)定，凡高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)學(xué)生必須到農(nóng)村衛(wèi)生中心服務(wù)3年（遠(yuǎn)郊區(qū)）或5年（近郊區(qū)），才能回城工作。第53頁/共118頁2023/4/2154（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點(diǎn)自愿參加，多方集資；以收定支，保障適度；以大病統(tǒng)籌為主。第54頁/共118頁2023/4/21552、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展歷程2002年10月19日，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求“到2010年，在全國(guó)農(nóng)村基本建立起農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。第55頁/共118頁2023/4/21562003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)法》正式施行，規(guī)定：“國(guó)家鼓勵(lì)支持農(nóng)民鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農(nóng)民健康水平”，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和完善從此有法可依。第56頁/共118頁2023/4/21572003年1月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2~3個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平?！钡?7頁/共118頁2023/4/2158“一般采取縣（市）級(jí)統(tǒng)籌”；“實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制；農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持，具體出資標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)人民政府確定，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資第58頁/共118頁2023/4/21594、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的缺陷農(nóng)村居民自愿參加并需要按年度繳納費(fèi)用，設(shè)置的繳費(fèi)門檻必然導(dǎo)致部分困難人群無法參加；政府的補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合，違背了社會(huì)保障制度應(yīng)對(duì)貧困者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付以緩解社會(huì)不平等的基本原則；保障目標(biāo)依然定位為保大?。蝗狈︶t(yī)療服務(wù)體系改革的同步支撐；缺乏組織能力和管理成本上的分析。第59頁/共118頁2023/4/2160第三節(jié)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革和發(fā)展方向衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年的進(jìn)程藥品生產(chǎn)流通體制改革我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向第60頁/共118頁2023/4/2161一、衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年的進(jìn)程我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年的進(jìn)程分析存在的問題第一階段：1978~1984年1、本階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景：在“文化大革命”時(shí)期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴(yán)重的影響，國(guó)家在經(jīng)濟(jì)上瀕于崩潰，財(cái)政基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生費(fèi)用緊缺；醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍青黃不接，領(lǐng)導(dǎo)水平、技術(shù)水平、工作效率都十分低下。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施落后，醫(yī)生護(hù)士比例失調(diào)，護(hù)理人員不足，專家、學(xué)者、專業(yè)人員知識(shí)老化；許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。

第61頁/共118頁2023/4/21622、改革進(jìn)程：本階段的改革主要針對(duì)十年浩劫對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行調(diào)整、建設(shè)；同時(shí)，也包括培養(yǎng)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技術(shù)，加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理等內(nèi)容。

同時(shí)，開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》得到國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，這為轉(zhuǎn)變國(guó)有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，也一定程度上彌補(bǔ)了國(guó)家對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，促使國(guó)有醫(yī)院的改革更加順利地進(jìn)行。第62頁/共118頁2023/4/21633、階段特點(diǎn)：本階段是恢復(fù)與改革之間的過渡時(shí)期，1980年之前基本上進(jìn)行恢復(fù)性質(zhì)的建設(shè)工作，1980年之后當(dāng)建設(shè)全面展開使更多的弊端顯露出來，重點(diǎn)開始向改革轉(zhuǎn)移，其中主要的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一些調(diào)整。但是這些調(diào)整都只是管理上的修修補(bǔ)補(bǔ)，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個(gè)階段只是醫(yī)改的孕育期。第63頁/共118頁2023/4/2164第二階段：1985~1992年

1985年可謂是醫(yī)改元年，在這一年我國(guó)正式啟動(dòng)醫(yī)改，核心思想是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。1、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景：中共十二屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》，標(biāo)志著城市經(jīng)濟(jì)體制改革全面展開。第64頁/共118頁2023/4/21652、階段特點(diǎn)：這一時(shí)期的改革主要關(guān)注管理體制、運(yùn)行機(jī)制方面的問題，政府的主導(dǎo)思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個(gè)領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域不可避免地受到國(guó)有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場(chǎng)化逐步進(jìn)入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第65頁/共118頁2023/4/2166第三階段：1992~2000年社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國(guó)共產(chǎn)黨確立了建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年指出要建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求，產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政企分開、管理科學(xué)的現(xiàn)代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，繼續(xù)探索適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。第66頁/共118頁2023/4/2167第四階段：2000~2005年1、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景：2002年中共十六大，提出了全面建設(shè)小康社會(huì)的奮斗目標(biāo)，將社會(huì)更加和諧，人民生活更加殷實(shí)作為小康社會(huì)的重要指標(biāo)。2003年中共十六屆三中全會(huì)召開，提出科學(xué)發(fā)展觀，即“堅(jiān)持以人為本，樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和人的全面發(fā)展”。第67頁/共118頁2023/4/21682、階段特點(diǎn)：本階段其實(shí)是各種趨勢(shì)交叉最多的一個(gè)時(shí)期，隨著改革的不斷深入，市場(chǎng)化在發(fā)揮了很大作用的同時(shí)也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場(chǎng)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)的爭(zhēng)論也逐漸深入，這為下一個(gè)階段的到來埋下了伏筆。三改并舉也在這一階段確立并開始大規(guī)模實(shí)施。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是本階段最為明晰的脈絡(luò)。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領(lǐng)域和層次在不斷提高的同時(shí)，操作的方法和手段也日益純熟。第68頁/共118頁2023/4/2169第五階段：2005年至今1、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景：“看病難，看病貴”問題表現(xiàn)得尤為突出。隨著市場(chǎng)化和產(chǎn)權(quán)改革的不斷深入，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)逐漸淡化，追求經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域蔓延開來。衛(wèi)生部?jī)?nèi)部關(guān)于市場(chǎng)化的爭(zhēng)論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時(shí)，這種爭(zhēng)論開始公開化。第69頁/共118頁2023/4/2170其中標(biāo)志性事件是7月28日《中國(guó)青年報(bào)》刊出的由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)的最新醫(yī)改研究報(bào)告，通過對(duì)歷年醫(yī)改的總結(jié)反思，報(bào)告認(rèn)為：目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這種結(jié)論主要建立在市場(chǎng)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)爭(zhēng)論基礎(chǔ)之上，而正是因?yàn)檫@份報(bào)告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點(diǎn)。第70頁/共118頁2023/4/21712、改革進(jìn)程2005年1月，吳儀在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問題需要標(biāo)本兼治，綜合治理。3月，國(guó)務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國(guó)人大三次會(huì)議上提出了要切實(shí)解決群眾看病難，看病貴的問題。隨著這一問題的逐漸凸現(xiàn)，衛(wèi)生部開始明確規(guī)定衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，即更加強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。第71頁/共118頁2023/4/2172除了對(duì)公益性質(zhì)的關(guān)注，本階段還注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的管理。2005年被確定為醫(yī)院管理年，此活動(dòng)對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)揮了重要作用；2005年9月，聯(lián)合國(guó)開發(fā)計(jì)劃署駐華代表處發(fā)布《2005年人類發(fā)展報(bào)告》，指出中國(guó)醫(yī)療體制并沒有幫助到最應(yīng)得到幫助的群體，特別是農(nóng)民，所以結(jié)論是醫(yī)改并不成功。這一結(jié)論印證了國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組的研究結(jié)果。第72頁/共118頁2023/4/21732006年9月，成立了由11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國(guó)家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)共同出任組長(zhǎng)，新一輪的醫(yī)改正式啟動(dòng)。2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托6家機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機(jī)構(gòu)。5月底，國(guó)家發(fā)改委等部門組織召開中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國(guó)際研討會(huì)對(duì)醫(yī)改方案進(jìn)行評(píng)審。此后，正式的醫(yī)改方案一直都在醞釀之中。第73頁/共118頁2023/4/2174中共十七大報(bào)告首次完整提出中國(guó)特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系四個(gè)重要組成部分，這是在新時(shí)期對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。第74頁/共118頁2023/4/21753、階段特點(diǎn)

本階段主要是從反思爭(zhēng)論中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的同時(shí)讓醫(yī)改又上了新的臺(tái)階，尤其是2006年醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立以后，各方積極分析準(zhǔn)備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協(xié)調(diào)和調(diào)研中得到了細(xì)化。雖然在整個(gè)過程中也充滿了利益的協(xié)調(diào)問題，但是隨著中共十七大報(bào)告的出臺(tái)，我們也有信心期待醫(yī)改方案的最終出臺(tái)。第75頁/共118頁2023/4/2176二、藥品生產(chǎn)流通體制改革

2000年強(qiáng)調(diào)“三改并舉”以后，藥品生產(chǎn)流通體制改革與醫(yī)療體制和醫(yī)療保障改革的聯(lián)系也越來越緊密。我國(guó)在藥品企業(yè)的準(zhǔn)入機(jī)制、藥品價(jià)格管理體制、藥品流通體制（集中招標(biāo)、醫(yī)藥分家）、藥品分類管理體制、基本藥品目錄的形成機(jī)制等方面都進(jìn)行了一定程度的改革，取得了一定進(jìn)展。第76頁/共118頁2023/4/21771．藥品生產(chǎn)領(lǐng)域改革1978年國(guó)務(wù)院就批準(zhǔn)頒發(fā)《藥政管理?xiàng)l例》；1979年，衛(wèi)生部又制定了《新藥管理辦法》；1984年，我國(guó)頒布了《藥品管理法》；

1985年，衛(wèi)生部根據(jù)1984年的《藥品管理法》制定頒布了《新藥審批辦法》；1988年衛(wèi)生部又頒發(fā)了《關(guān)于新藥審批管理若干補(bǔ)充規(guī)定》，進(jìn)一步完善了新藥審批。1992年，衛(wèi)生部再次頒發(fā)了《關(guān)于藥品審批管理若干問題的通知》，同時(shí)對(duì)中藥和生物制品也分別做了補(bǔ)充規(guī)定。第77頁/共118頁2023/4/21781998年8月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局正式成立。1999年，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局正式頒布了《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《進(jìn)口藥品管理辦法》、《仿制藥品審批辦法》、《新藥保護(hù)和技術(shù)轉(zhuǎn)讓的規(guī)定》等5個(gè)法規(guī)。2001年，中華人民共和國(guó)第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)通過了修訂后的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》。

第78頁/共118頁2023/4/21792．藥品價(jià)格管理體制改革

1996年8月下發(fā)的《藥品價(jià)格管理暫行辦法》，這時(shí)主要圍繞“降低藥品虛高價(jià)格，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)”的目標(biāo)整改藥品價(jià)格；1998年底，國(guó)家計(jì)委出臺(tái)了《國(guó)家計(jì)委關(guān)于完善藥品價(jià)格政策改進(jìn)藥品價(jià)格管理的通知》，各地物價(jià)部門先后多次降低藥品價(jià)格；第79頁/共118頁2023/4/2180此后隨著藥品價(jià)格虛高問題的一直存在，國(guó)家不斷推出藥品降價(jià)政策；總的來說，近10年我國(guó)連續(xù)23次降低藥品價(jià)格，但是由于多方面的原因，我國(guó)藥品“價(jià)格虛高”，“看病貴”的問題一直沒有得到有效解決。第80頁/共118頁2023/4/21813．藥品流通體制改革2006年12月，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局局務(wù)會(huì)審議通過《藥品流通監(jiān)督管理辦法》，2007年5月1日起施行。第81頁/共118頁2023/4/21824．藥品分類管理體制和藥品目錄

從2000年1月起開始實(shí)行《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》；

實(shí)行藥品目錄管理也是政府干預(yù)市場(chǎng)的重要手段。第82頁/共118頁2023/4/2183現(xiàn)有的主要藥品目錄包括以下幾種：（1）《國(guó)家基本藥物目錄》；（2）《國(guó)家非處方藥品目錄》；（3）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》；（4）《新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》；（5）《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用藥參考目錄》（6）《鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》；（7）《國(guó)家中藥保護(hù)品種目錄》；（8）《藥品儲(chǔ)備目錄》。第83頁/共118頁2023/4/2184三、我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革方向中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改意見醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見

第84頁/共118頁2023/4/2185（一）關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見

中共中央國(guó)務(wù)院(2009年3月17日)總體目標(biāo)：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民；基本藥物制度初步建立；城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全；基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題。第85頁/共118頁2023/4/2186到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。第86頁/共118頁2023/4/2187（二）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案

(2009-2011年)2009-2011年重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革：一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國(guó)家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。第87頁/共118頁2023/4/2188一、加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

(一)擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上。用兩年左右時(shí)間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。中央財(cái)政對(duì)困難地區(qū)的國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保給予適當(dāng)補(bǔ)助；第88頁/共118頁2023/4/21892009年，將在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；積極推進(jìn)城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；政府對(duì)符合就業(yè)促進(jìn)法規(guī)定的就業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保費(fèi)用給予補(bǔ)貼；靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘氐男罗r(nóng)合。第89頁/共118頁2023/4/2190

(二)提高基本醫(yī)療保障水平逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；2010年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府制定；第90頁/共118頁2023/4/2191城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對(duì)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例逐步提高；逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例；將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右；新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。第91頁/共118頁2023/4/2192(三)規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理各類醫(yī)?；鹨獔?jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；稹⒊擎?zhèn)居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y(jié)余和累計(jì)結(jié)余，結(jié)余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平；新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%；第92頁/共118頁2023/4/2193建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度；基金收支情況要定期向社會(huì)公布；提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)市(地)級(jí)統(tǒng)籌。第93頁/共118頁2023/4/2194(四)完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度有效使用救助資金；簡(jiǎn)化救助資金審批發(fā)放程序；資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合；逐步提高對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭成員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。第94頁/共118頁2023/4/2195

(五)提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平

鼓勵(lì)地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革；合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用；改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)，推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；第95頁/共118頁2023/4/2196允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，簡(jiǎn)化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)；建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法；制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。第96頁/共118頁2023/4/2197做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接；探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源；在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。第97頁/共118頁2023/4/2198二、初步建立國(guó)家基本藥物制度(六)建立國(guó)家基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制制訂國(guó)家基本藥物遴選和管理辦法；基本藥物目錄定期調(diào)整和更新；2009年初，公布國(guó)家基本藥物目錄。第98頁/共118頁2023/4/2199(七)初步建立基本藥物供應(yīng)保障體系充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)兼并重組，發(fā)展統(tǒng)一配送，實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)營(yíng);鼓勵(lì)零售藥店發(fā)展連鎖經(jīng)營(yíng)；完善執(zhí)業(yè)藥師制度，零售藥店必須按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師為患者提供購(gòu)藥咨詢和指導(dǎo)；政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，由省級(jí)人民政府指定的機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)采購(gòu)，并由招標(biāo)選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配送；第99頁/共118頁2023/4/21100國(guó)家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格。省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況在國(guó)家指導(dǎo)價(jià)格規(guī)定的幅度內(nèi)確定本地區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格，其中包含配送費(fèi)用；政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售；鼓勵(lì)各地探索進(jìn)一步降低基本藥物價(jià)格的采購(gòu)方式。第100頁/共118頁2023/4/21101(八)建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度所有零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)配備和銷售國(guó)家基本藥物，滿足患者需要；不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率由衛(wèi)生行政部門規(guī)定；允許患者憑處方到零售藥店購(gòu)買藥物；基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。第101頁/共118頁2023/4/21102

三、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

(九)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭作用，三年內(nèi)中央重點(diǎn)支持2000所左右縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)院)建設(shè)，使每個(gè)縣至少有1所縣級(jí)醫(yī)院基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平；完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；2009年，全面完成中央規(guī)劃支持的2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)。第102頁/共118頁2023/4/21103(十)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)制定并實(shí)施免費(fèi)為農(nóng)村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師計(jì)劃；

落實(shí)好城市醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)醫(yī)生晉升中高級(jí)職稱前到農(nóng)村服務(wù)一年以上的政策；鼓勵(lì)高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作；從2009年起，對(duì)志愿去中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作三年以上的高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，由國(guó)家代償學(xué)費(fèi)和助學(xué)貸款。第103頁/共118頁2023/4/21104

(十一)改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償；政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由地方人民政府規(guī)定。第104頁/共118頁2023/4/21105

(十二)轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，大力推廣包括民族醫(yī)藥在內(nèi)的中醫(yī)藥，為城鄉(xiāng)居民提供安全有效和低成本服務(wù)。鼓勵(lì)地方制定分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。全面實(shí)行人員聘用制，建立能進(jìn)能出的人力資源管理制度。完善收入分配制度，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度。第105頁/共118頁2023/4/21106四、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化(十三)基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)居民制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容；從2009年開始，逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理；定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒