精神科藥物的合理使用演示

（優(yōu)選）精神科藥物的合理使用目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點什么是合理用藥？WHO合理用藥（rationaluseofdyug,RUD）定義：

“要求患者接受的藥物適合他們的臨床需求，藥物的劑量符合他們個體需求，療程足夠，并且費用低廉?！蹦壳岸揬總數(shù)四十一頁\編于十一點WHO：合理用藥的標準處方的藥應為適宜的藥物；在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應；正確的調劑處方；以準確的劑量，正確的用法和療程服用藥物；確保藥物質量安全有效。目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點什么是適宜地合理用藥？藥物劑量適宜給藥時間和間隔適宜給藥途徑適宜給藥療程適宜目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點常見不合理用藥用藥與診斷不符；用藥劑量或用法不正確；同一患者同時使用兩種以上相同藥理機制的藥物；用有潛在臨床意義的藥物相互作用或藥物配伍禁忌；超劑量用藥；超說明書用藥；盲目聯(lián)合用藥；不按療程用藥，頻繁換藥；隨意增減劑量；用藥時機不對；……目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點怎樣合理安排給藥時間間隔？藥物清除半衰期治療指數(shù)的高低LD50/ED50藥物特點：鎮(zhèn)靜作用強的可晚上服；激活作用強的可白天服；起效快的鎮(zhèn)靜催眠藥可睡前服（唑吡坦）食物的影響：提高生物利用度（舍曲林30%、齊拉西酮100%）目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點根據(jù)藥物作用機制選藥精神分裂癥陽性癥狀療效：氯氮平>奧氮平>利培酮>齊拉西酮>喹硫平氯氮平需監(jiān)測血象藥物

受體

D2a1M4谷氨酸

r-氨基丁酸A氯氮平*****利培酮******奧氮平****齊拉西酮***喹硫平***目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點根據(jù)藥物作用機制選藥精神分裂癥陰性癥狀療效：齊拉西酮>喹硫平>利培酮>奧氮平>氯氮平藥物

受體

D15-HT2A氯氮平******利培酮*******奧氮平********齊拉西酮******喹硫平***目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點根據(jù)藥物作用機制選藥精神分裂癥攻擊行為

DA能升高可引起攻擊阻斷D2受體由強到弱

療效：利培酮>齊拉西酮>奧氮平>喹硫平>氯氮平阻斷H1-R產生鎮(zhèn)靜阻斷H1受體由強到弱

療效：氯氮平>奧氮平>喹硫平>利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點根據(jù)藥物作用機制選藥精神分裂癥自殺行為

5-HT能低下可引起沖動增加NE低下導致抑郁DA升高引起幻覺妄想

療效：有高度自殺危險患者首選氯氮平或奧氮平（多受體作用)

自殺目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點根據(jù)藥物作用機制選藥抗躁狂藥物

受體

D2a1H1r-氨基丁酸A氯氮平****利培酮*******奧氮平****齊拉西酮****喹硫平****療效：奧氮平>氯氮平>利培酮>齊拉西酮>喹硫平目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點根據(jù)藥物作用機制選藥抗精神病藥物的椎體外系反應(阻斷黑-紋的D2-R)

氟哌啶醇>氯丙嗪>利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑>奧氮平>喹硫平＝氯氮平高催乳素血癥（阻斷結-漏的D2-R）利培酮>氟哌啶醇＝氯丙嗪>奧氮平＝齊拉西酮>喹硫平＝氯氮平>阿立哌唑

目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點根據(jù)藥物作用機制選藥抗膽堿能效應（阻斷M1-R）氯氮平＝奧氮平>喹硫平>齊拉西酮>阿立哌唑＝利培酮抗a1-R效應

鎮(zhèn)靜：氯氮平＝奧氮平>喹硫平>利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑直立性低血壓：氯氮平＝氯丙嗪>利培酮>喹硫平>奧氮平＝齊拉西酮抗D2-R效應急性椎體外系反應：利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑>奧氮平>氯氮平＝喹硫平抗H1-R效應高血糖高血脂：氯氮平>奧氮平>喹硫平>利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點根據(jù)藥物特點選藥非典型抗精神病藥齊拉西酮通過對5-HT2A和D2受體的聯(lián)合拮抗達到抗精神病效應。但是它還獨有5-HT和NE再攝取抑制作用，起到抗抑郁的作用。齊拉西酮影響QTc間期目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點治療精神分裂癥認知障礙不考慮經濟問題：齊拉西酮>阿立哌唑>利培酮考慮經濟問題：阿立哌唑>利培酮>齊拉西酮治療精神分裂癥抑郁癥狀精神分裂癥伴抑郁、焦慮和失眠：喹硫平或奧氮平精神分裂癥伴阻滯性抑郁：齊拉西酮或阿立哌唑根據(jù)藥物特點選藥目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點精神藥物的藥動學相互作用

合用藥物作用結果產生原因氯丙嗪+阿米替林CPZ濃度增加抑制CYP2D6酶奮乃靜+帕羅西汀奮乃靜濃度增加2-21倍，椎體外系不良反應增加抑制CYP2D6酶氯氮平+氟西汀氯氮平濃度增加50%以上，導致鎮(zhèn)靜、抽搐等后者抑制CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶氯氮平+氟伏沙明氯氮平濃度增加5-10倍，導致鎮(zhèn)靜、抽搐等后者抑制CYP1A2酶奧氮平+氟伏沙明奧氮平濃度增加1倍后者抑制CYP1A2酶利培酮+氟伏沙明利培酮濃度明顯增加，可發(fā)生神經毒性綜合癥后者抑制CYP2D6酶目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點精神藥物的藥動學相互作用合用藥物作用結果產生原因利培酮+氟西汀利培酮和代謝物血藥濃度升高75%，產生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶利培酮+帕羅西汀利培酮和代謝物血藥濃度升高75%，產生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶氟伏沙明+米氮平米氮平濃度增加4倍，5-HT綜合癥風險增加前者CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶拉莫三嗪+舍曲林拉莫三嗪濃度升高1倍，面部潮紅后者抑制UGT1A4酶碳酸鋰+髓袢利尿劑血鋰濃度多變，注意監(jiān)測目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點精神藥物的藥動學相互作用環(huán)丙沙星抑制CYP1A2，理論上增加奧氮平血藥濃度一倍以上卡馬西平誘導CYP1A2和CYP3A4，加速奧氮平代謝，降低奧氮平血藥濃度吸煙誘導CYP1A2，加速奧氮平代謝，降低奧氮平血藥濃度食物：四蔬（青菜、蘿卜、大白菜和薺菜）、一葷（碳烤肉）、兩飲料（檸檬汁和葡萄柚汁）誘導CYP1A2，理論上降低奧氮平血藥濃度目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點抗精神病藥物選擇與比較（1）典型抗精神病藥受體結合特征：D2受體療效：僅對陽性癥狀有效副作用：EPS心動過速、ST改變、QT延長、猝死體重增加，性欲減退，認知損害繼發(fā)陰性癥狀目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點比較：（2）典型抗精神病藥的不足，相當比例的病人療效不佳對陰性、認知和情感癥狀療效差副反應多，有些相當嚴重甚至致命應用不方便依從性低目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點分三組非典型抗精神藥

多受體結合：氯氮平、奧氮平、喹硫平主要作用于5-HT2：利培酮、齊拉西酮選擇性作用于D2：阿米舒必利（氨磺必利）非典型抗精神藥的結合特性5-HT2＞D2比較：（3）目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點比較（4）陽性癥狀，非難治性病人非典型抗精神病藥的療效AA更有效

陰性癥狀AA肯定優(yōu)于CA對原發(fā)性陰性癥狀有效其他癥狀抑郁、焦慮癥狀和自殺認知癥狀目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點比較（5）優(yōu)點缺點無EPS或很少EPS奧氮平、利培酮無嚴重心血管的不良反應至今未發(fā)現(xiàn)有過量中毒的報道較少增加泌乳素的分泌（除外利培酮和阿米舒必利）較少性功能方面的副作用體重增加

5－HT2阻斷作用氯氮平＞奧氮平＞利培酮體位性低血壓（a1-R阻斷作用）AA的安全性目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點減少TD的危險性減少運動癥狀減輕煩躁不安改善認知功能減輕陰性癥狀EPS發(fā)生率低的好處增加服藥依從性EPS發(fā)生率低

是非典型抗精神病藥的共同特征目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點比較（6）

藥價----AA＞CA

經濟學評價----AA等于或優(yōu)于CA

費用AA使用前后，每年經濟開支費用的對照研究直接藥費上升患者依從性提高，生活質量改善住院天數(shù)縮短20-60%，住院次數(shù)和費用減少60%間接支出顯著減少，包括缺勤或勞動力喪失，家庭負擔與照料，伴發(fā)軀體疾病，違法行為和社會福利與救助的支出等目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點Cf.Moller.WorldBiolPsychiatry.2000;1:204-214.KaneJ.IntClinPsychopharmacol.2001;16(suppl1):S1-S8.選擇典型的還是非典型的？

陰性癥狀抑郁癥狀和認知損害對陽性癥狀療效相似更易耐受／EPS少

療效更優(yōu)：直接藥費支出高，間接支出顯著減少選擇：非典型目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點美國首發(fā)精神分裂癥的治療規(guī)范第一步：非典型抗精神病藥第二步：第二種非典型抗精神病藥第三步：氯氮平目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點非典型抗精神病藥作為一線藥物(除外氯氮平)起始劑量最小的有效劑量根據(jù)個體反應逐漸增加確實需要時，在治療4周后才將劑量增加到較高的有效劑量劑量和劑量的遞增合并用藥通常為單用普通劑量無效且未出現(xiàn)EPS，可考慮合并用藥目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點結論

適合長期應用，鞏固療效，預防復發(fā)有助于病人康復，回歸社會，提高病人的生活質量首先使用AA

（不包括氯氮平）從急性期的早期就開始

有效治療陰性和陽性癥狀，提高療效，作用譜廣沒有或很少EPS，安全性高，更好的依從性精神分裂癥患者有更多康復的機會目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點非典型抗精神病藥作為一線藥物根據(jù)療效：

奧氮平、利培酮、奎硫平和氨磺必利選擇哪一種？根據(jù)安全性：奧氮平：體重增加＞氟哌啶醇利培酮、氨磺必利：EPS，泌乳素分泌齊拉西酮：惡心，嘔吐，

QT延長目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點閉經泌乳骨質疏松癥陽痿男子乳房女性化催乳素的持續(xù)升高性功能障礙血漿催乳素的持續(xù)升高---

引起的可能后果目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點奧氮平的療效和安全性有效控制興奮激越陽性癥狀有效陰性癥狀有效改善抑郁癥狀改善生活質量不影響催乳素不增加糖尿病風險可控制的體重增加心臟安全性高發(fā)生急性EPS和TD少或無有效預防復發(fā)有效改善認知功能奧氮平能有效治療精神分裂癥目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點惡性綜合征發(fā)病率：0.02%—2.4%病因：抗精神病藥劑量過大，阻斷黑質-紋狀體通路的D2受體，引起嚴重椎體外系反應；阻斷下丘腦-脊髓交感神經通路的D2受體，引起交感神經節(jié)前神經元脫抑制性興奮，引起震顫—產熱—大汗—脫水—高熱。典型癥狀：1.嚴重椎體外系反應：包括肌張力升高、震顫和吞咽困難；2.交感神經功能亢進：包括心動過速、大汗和發(fā)熱，高熱可伴意識障礙。治療：1.對因治療：停用抗精神病藥和碳酸鋰，選用多巴胺部分激動劑金剛烷胺200—300mg/d.2.對癥治療：物理降溫、補液、維持酸堿和電解質平衡。目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點非典型抗精神病藥的撤藥綜合征D2-R超敏綜合征

表現(xiàn)為突然撤藥后1-2天內精神癥狀快速發(fā)作，可伴有椎體外系反應和高催乳素血癥。5-HT2A-R超敏綜合征

表現(xiàn)為突然撤藥時，出現(xiàn)神經癥狀（震顫、肌陣攣和反射亢進）、精神癥狀（激越）、交感神經癥狀（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、血壓升高）、副交感神經癥狀（腹瀉）。膽堿受體超敏綜合征

表現(xiàn)為突然撤藥時，引起擬膽堿能效應，出現(xiàn)失眠、坐立不安、鼻漏、胃腸蠕動增加（惡心、嘔吐和腹瀉）。H1-R超敏綜合征

表現(xiàn)為突然撤藥時，引起擬H1-R效應，出現(xiàn)焦慮、失眠、激越、坐立不安。目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點抑郁障礙的藥物治療通過提高5-HT和NE能，抗抑郁；通過抗a1

受體、抗膽堿受體、抗組織胺H1受體效應產生鎮(zhèn)靜，治療焦慮。三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：阿米替林多慮平老年病人慎用SSRI:5-HT五朵金花一線藥物SNRI:文拉法辛度洛西汀一線藥物米氮平如何選擇:癥狀軀體疾病及使用的藥物起效時間如果無效:時間劑量診斷（雙相？有精神病性癥狀？）抗抑郁效果;文拉法辛≥米氮平≥SSRI大劑量或聯(lián)合使用多種抗抑郁劑要注意5-HT綜合征的風險目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點焦慮障礙的藥物治療

焦慮障礙的一線藥物選擇SSRISNRI丁螺環(huán)酮焦慮障礙的二線藥物選擇BDZ避免濫用！

5-HT1A受體部分激動劑：坦度螺酮TCA目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十一點焦慮障礙的藥物治療強迫癥的藥物治療美國規(guī)則系統(tǒng)推薦：當?shù)谝环NSSRI無效時，換第二種SSRI，當?shù)诙NSSRI無效時，換氯丙咪嗪?？箯娖刃郝缺溧海痉趁鳎旧崆郑痉魍∧壳叭唔揬總數(shù)四十一頁\編于十一點催眠藥的合理使用第一代：巴比妥類藥物、水合氯醛和導眠能第二代：苯二氮卓類藥物第三代：唑吡坦、佐