醫(yī)學(xué)培訓(xùn)資料-休克講義

1休克的治療

病歷分析1洪有生，男，70歲，因“輸液時突發(fā)呼之不應(yīng)半小時”入院?；颊呦滴赴┬g(shù)后4年余，近一周來納差、乏力、頭暈較明顯，于半小時前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸參麥時突發(fā)高熱（40度），繼而出現(xiàn)意識不清，呼叫不應(yīng)，予以地米20mgIV,在來我院過程中，意識漸漸恢復(fù)清晰。體格檢查：血壓90/60mmHgHR100次/分T36.8度R25次/分惡液質(zhì)，口唇無發(fā)紺，心肺聽診無明顯異常，四肢無水腫，肌張力可，NS(-).【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】入院后予以補液、擴容等對癥處理，血壓一直持續(xù)在70-90/50-60mmHg，尿量無，精神差。繼續(xù)加大補液量，病情仍無好轉(zhuǎn)，予以加用多巴胺，間羥胺后血壓上升，待持續(xù)平穩(wěn)后予速尿應(yīng)用。輔助檢查：9.13查血常規(guī):Hb:82g/L，RBC:2.2x1012/L，WBC:3.01x109/L，N:96.3%，PLT:33x109/L。電解質(zhì)：K+：3.2mmol/L，NA+：134mmol/L，CL-：101mmol/L，Ca2+：2.38mmol/L?！炯痹\醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】D二聚體（+）腎功能:BUN:12.3mmol/L，SCr:150μmol/L，UA:285μmol/L。9.14心肌酶譜:LDH：275U/L，CK-MB：26U/L，AST：38U/L，CK：236U/L，a-HBDH：273U/L胸部CT示：肺氣腫。9.16甲狀腺功能五項：TSH：正常，其余四項均減低查皮質(zhì)醇正常?！炯痹\醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】予以白蛋白、擴容、補液，血壓不上升，擬“空蝶鞍”加用激素治療5日，血壓仍不回升，停用升壓藥物，血壓為70/40左右。家屬請王建中主任會診，擬“低血容量性休克”，但空蝶鞍證據(jù)尚不足，但是同意激素、甲狀腺素、白蛋白等對癥支持治療。后來血壓漸漸回升，于住院第12天出院。初步診斷：1.低血容量性休克2.胃CA術(shù)后3.惡液質(zhì)4.空蝶鞍？5.甲減？【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】病例分析2汪連子，女性，80歲，因“畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、腹瀉3天”于2011.12.611:30入院。既往有高血壓病、冠心病病史。近3天來無明顯誘因下出現(xiàn)上感，在家予以口服藥物治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，1天前出現(xiàn)腹瀉，為解少量稀水樣便，無里急后重感。體格檢查：T36.3度P128次/分R24次/分血壓80/50mmHg?！炯痹\醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】神志清楚，扶入病房，查體欠合作，煩躁，右上肢前臂可見0.5*0.5厘米瘀斑，雙瞳孔直徑3.0mm,光敏，口唇不紺，伸舌左偏，頸軟，呼吸促，桶狀胸，雙肺呼吸音粗糙，，可聞及少許濕性啰音，HR128次/分，律齊，心尖區(qū)2/6級SM，心尖搏動在左鎖骨中線第五肋間外2cm,腹膨隆，上腹部劍突下輕壓痛，肝脾淚下未及，腸鳴音亢進，雙下肢無水腫。【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】輔助檢查：12.6查血常規(guī):Hb:110g/L，RBC:3.8x1012/L，WBC:29.7x109/L，N:96.9%，PLT:43x109/L。腎功能:BUN:31.3mmol/L，SCr:502μmol/L，UA:691μmol/L。心肌酶譜:LDH：1269U/L，CK-MB：80U/L，AST：1344U/L，CK：239U/L，a-HBDH：746U/L。K+：5.7mmol/L,NA+：144mmol/L，CL-：112mmol/L，Ca2+：1.94mmol/L。淀粉酶正常。凝血四項：PT：20.4↑秒，APTT：19↓秒，TT：16.1秒，F(xiàn)lb：2.7g。12.7腎功能:BUN:33.0mmol/L，SCr:499μmol/L，UA:703μmol/L。心肌酶譜:LDH：762U/L，CK-MB：159U/L，AST：766U/L，CK：486U/L，a-HBDH：603U/L。K+：5.4mmol/L,NA+：143mmol/L，CL-：114mmol/L，Ca2+：1.78mmol/L。D二聚體（+）治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸：入院后予以泰能抗感染，羥乙基淀粉、血漿擴容、補液，激素、糾酸，升壓等對癥處理，請市醫(yī)院專家會診，加用阿奇霉素，痰熱清等治療，暫不予抗凝，入院后患者無尿，癥狀持續(xù)加重，于晚上22:00時許患者全身皮膚多處出現(xiàn)瘀斑，擬“DIC”予低分子肝素+血漿+SB+西地蘭對癥處理，加大激素量、速尿量100mgIV癥狀無好轉(zhuǎn)。于12月7日09:50患者出現(xiàn)呼吸急促，SPO260%，予機械通氣，患者癥狀仍在加重，家屬表示放棄治療。初步診斷：1.感染性休克2.多臟器功能衰竭3.肺栓塞。12一、休克概念

休克（shock）是指有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細(xì)胞損害，如不能及時糾正恢復(fù)，可導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。13二.分類1.按病因分類2.按血流動力學(xué)分類141.病因分類根據(jù)病因不同，一般將休克分為低血容量性休克心源性休克高動力性休克

151.病因分類高動力性休克即分布性休克（感染性、過敏性、神經(jīng)源性）廣泛的血管擴張---循環(huán)血管床↑---血液滯留于血循環(huán)中1）感染性休克—由病毒、細(xì)菌感染引起，如休克性肺炎、中毒性痢疾、敗血癥、暴發(fā)性流腦等。2）過敏性休克—因人體對某種藥物或物質(zhì)過敏引起，如青霉素、抗毒血清等?？稍斐伤查g死亡。3）神經(jīng)性休克—由強烈精神刺激、劇烈疼痛、脊髓麻醉意外等而發(fā)病。162.血流動力學(xué)分類

低排性休克(冷休克)：心排出量↓----外周阻力↑高心排性休克（暖休克）：心排出量↑----外周血管擴張----外周阻力↓17三、發(fā)病機制1、有效循環(huán)血量不足：有效循環(huán)血量依賴心臟排血、功能血容量和血管床容積三個因素的協(xié)調(diào).2、微循環(huán)障礙3、酸中毒4、重要內(nèi)臟器官的損害：心，肺，腎，腦，胃腸道，肝臟。18三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙）迄今醫(yī)學(xué)界解釋休克的理論為“微循環(huán)障礙所致”微循環(huán)是指血管口徑小于200微米以下的網(wǎng)絡(luò)毛細(xì)血管19三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙）1.維持微循環(huán)正常流通有三個條件：第一是全身血管內(nèi)有充足血量；第二是心臟每次搏出足夠的血量；第三是微小的動脈收縮力正常；不論哪一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會發(fā)生致命休克.20五、休克診斷1、有休克發(fā)生的病因2、微循環(huán)狀態(tài)［周圍血管］皮膚蒼白濕冷，唇甲發(fā)紺，皮膚瘀斑出血點［意識情況］不安淡漠，煩躁，意識不清（輕重不同，反映了腦供血量）［尿量情況］每小時20ml以下，尿比重小于1.01021五、休克診斷3、心率、血壓、脈壓

心率加快(大于100次/分)、脈搏細(xì)弱，是休克的預(yù)兆收縮壓小于80mmHg或低于原來血壓30%

脈壓差小于20mmHg22五、休克診斷4、中心靜脈壓（CVP）

［影響因素］：血容量，右心功能，靜脈血管張力，靜脈回心血量，胸腔或心包壓力。

［意義］：

正常值：6～12cmH2O

血壓↓，CVP小于5cmH2O，提示血容量不足

血壓↓，CVP小于15cmH2O以下，提示心功能不良

血壓↓，CVP小于20cmH2O以下，提示心衰

血壓↓，CVP正常，提示心功能不良23五、休克診斷5、實驗室檢查

［紅細(xì)胞、血紅蛋白］了解失血情況

［紅細(xì)胞壓積］了解血液濃縮情況

［靜脈血二氧化碳結(jié)合力］了解堿儲備情況

［PaO2］休克時降低

［PaCO2］休克時升高

［乳酸］休克時明顯升高，為休克重要的敏感的指標(biāo)。24五、休克診斷6、DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

①血小板小于8萬

②纖維蛋白原小于150mg/dl

③凝血酶原時間比對照組超過3秒④3P試驗陽性，魚精蛋白附凝試驗

⑤優(yōu)球蛋白溶解時間低于70分鐘

⑥外周血象有盔形、破裂細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞25五、休克診斷7、感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1）臨床上有明確的感染灶;2)有全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）的存在。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為SIRS的存在：①體溫大于38℃或小于36℃；②心率大于90次/分③呼吸頻率大于20次/分，或PaCO2小于4.3KPa④血白細(xì)胞大于12×109/L，或小于4×109/L，或幼稚型細(xì)胞大于10%;3）收縮壓低于12.0KPa或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過5.33KPa，至少1小時，或血壓依賴輸液或藥物維持;4)有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(少于30ml/h)超過1小時，或有急性神志障礙;5)可能發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微生物生長。26六、休克的治療

急救原則1）積極治療原發(fā)病因2）補充血容量，改善微循環(huán)3）維持基本血壓4）恢復(fù)和維持正常代謝和臟器功能5）防治并發(fā)癥27六、休克的治療

擴容、給氧、糾酸、血管擴張劑、抗菌、抗凝、激素、強心、防止并發(fā)癥、抗自由基、中藥。以擴容為重點.休克治療必須先恢復(fù)組織灌注和有氧代謝必須迅速而有效地組織搶救，力爭在1~4小時內(nèi)改善微循環(huán)狀態(tài)，增加心輸出量，盡可能使病人在12~24小時內(nèi)脫離危險，以免發(fā)生不可逆的臟器損害.28六、休克的治療

1.一般緊急治療（1）體位：平臥位，下肢抬高15-20度（2)保持安靜，保暖，少搬動（3）保持呼吸通暢和吸氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（4）監(jiān)測（5)建立靜脈通道（6)若為嚴(yán)重的創(chuàng)傷時，應(yīng)立即止血、止痛、包扎、固定29六、休克的治療

2.補充血容量（液體復(fù)蘇）：先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀

30—60min內(nèi)補500—1000ml

首選復(fù)方氯化鈉、平衡液、500—1000ml

繼而輸入右旋糖酐500ml30六、休克的治療［擴容療效標(biāo)準(zhǔn)］

⒈血壓90mmHg以上

⒉脈壓20mmHg以上

⒊中心靜脈壓6～12cmH2O

⒋舒張壓40mmHg以上

⒌心率100次/分以下

⒍尿量每小時30ml以上

⒎呼吸正常

⒏意識清楚

31六、休克的治療

［補充液體種類］

㈠膠體液：占補液全量的1/3～1/4

①全血：失血性休克，紅細(xì)胞壓積小于35％，血紅蛋白小于10克

②血漿：燒傷、腸梗阻、腹膜炎

③低分子右旋糖酐（脈通）：腎衰者慎用

④中分子右旋糖酐：500ml液體擴容血量450ml，每日最高量不超過1500ml，常用1000ml。32六、休克的治療

㈡晶體液

①5～10％葡萄糖，休克時血糖高，不宜多用。

②0.9％鹽水，因它含氯量比體內(nèi)高，補液過多使體內(nèi)氯離子增高，并與體內(nèi)氫離子結(jié)合成酸，不主張補給。

③平衡鹽：含2/3份的生理鹽水和1/3份的1.25％碳酸氫鈉。補液常用該液33六、休克的治療

3.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用１）血管收縮劑：多巴胺，去甲腎上腺素，間羥胺多巴胺：≤5ug/kg*min刺激腎臟、腸系膜、冠狀血管床的多巴胺受體。使血管擴張5--10ug/kg*minβ1腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢，使神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加，心肌收縮力增加，心率加快≥10ug/kg*minα腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢,動脈血管收縮，血壓升高34六、休克的治療

２）血管