腦梗死（小腦延髓）吞咽障礙嚴(yán)付紅有視頻病例

解放軍杭州療養(yǎng)院

嚴(yán)付紅病例匯報主觀資料姓名：金某性別：男婚姻狀況：已婚職業(yè)：退休出生地：浙江省杭州入院日期：2017年8月28日主訴：2016.8.12發(fā)病，留置胃管，白色痰液，痰量多，生命體征平穩(wěn)，發(fā)病后進(jìn)食過饅頭，但感覺咽不下去，卡在喉嚨里，后出現(xiàn)肺部感染，未再經(jīng)口進(jìn)食?，F(xiàn)病史：患者2018年8月12夜間出現(xiàn)無明顯誘因下的出冷汗，全身乏力，遂于次日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行頭顱MRI檢查示：腦梗死（小腦、延髓），給予降顱壓等治療，治療無特殊，吞咽困難無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，門診擬“腦梗死”收入我科。現(xiàn)患者神清，精神一般，言語清楚，鼻飼喂養(yǎng)，間中伴吐口水，口水較多，無發(fā)熱，無胸悶、氣促，無心悸、胸痛，無惡心、嘔吐等不適，胃納一般，睡眠可，二便正常，近期體重較前減少10斤。情感態(tài)度：積極配合治療客觀資料1.吞咽功能臨床評估（2017.9.5）患者端坐位，留置胃管，心率75左右；口顏面功能，喉功能、呼吸功能尚可；咳嗽反射、咽反射正常；吞咽動作＜2cm，飲水試驗Ⅴ級；進(jìn)食綠染液每口量2ml左右，經(jīng)正面、左、右轉(zhuǎn)頭吞咽，吐出較多綠染物，聲音有改變2.吞咽造影檢查（2017.9.15）吞咽造影檢查結(jié)果:自然座位下，進(jìn)食2、3號食物，頭部控制良好，口腔控制尚可，運送尚可，吞咽啟動尚可，無鼻腔反流，會厭谷、梨狀竇大量殘留，經(jīng)多次反復(fù)、低頭吞咽能清除大部分，可見較多誤吸，咳嗽反射存在、咳嗽力量欠佳，可見較多滲漏，進(jìn)食過程中環(huán)咽肌開放不全。（吞咽功能障礙咽期、隱形誤吸、環(huán)咽肌開放不全）評估1.目前存在問題：隱性誤吸，會厭谷大量殘留，環(huán)咽肌開放不完全。2.診斷：（1）咽期吞咽功能障礙；（2）隱性誤吸。3.短期目標(biāo)：兩周內(nèi)能夠經(jīng)口治療性進(jìn)食綠染3號10ml/頓，1頓/天。4.長期目標(biāo)：一個月內(nèi)能經(jīng)口治療性進(jìn)食綠染3號50ml/頓，1頓/天。計劃根據(jù)評估和造影檢查結(jié)果制定治療計劃1.改善環(huán)咽肌開放能力：（1）導(dǎo)管球囊擴張術(shù)：球囊注水量2-5ml，左轉(zhuǎn)頭操作，6-8次/組，1組/天，經(jīng)鼻主動擴張，在擴張過程中給予患者引導(dǎo)及輔助。（2）Shaker訓(xùn)練法：患者仰臥于床上，盡量抬高頭但肩不能離開床面，眼睛看腳趾，維持10秒鐘，重復(fù)數(shù)次；30次/組，1組/天2.氣道保護能力訓(xùn)練：（1）呼吸訓(xùn)練器：患者用嘴唇夾緊呼吸訓(xùn)練器，用力呼氣或吸氣，10次/組，1組/天。（2）聲門上吞咽法：深吸一口氣后屏住氣，保持屏氣狀態(tài)，同時做吞咽動作，吞咽后立即咳嗽，然后吸氣；再次吞咽；10次/組，1組/天。3.神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練：低頻電治療儀電刺激：運用神經(jīng)肌肉低頻電刺激，在中線兩側(cè)垂直排列通道，主要作用是增強舌骨上肌群力量，20min/次，1次/天。計劃在原有治療計劃基礎(chǔ)上增加訓(xùn)練（1）治療性進(jìn)食：將嬰兒米粉調(diào)制成3號或者2號和3號之間，一口量約5ml，從10ml開始逐漸增加至患者吃飽?；颊哌M(jìn)食時收下頜，吞一次咳一次，防止誤吸，吞兩次囑其咳痰并收集于一杯子中，然后繼續(xù)喂食；喂食后囑患者彎腰咳痰；觀察記錄吐出量，并記錄患者的進(jìn)食時間。從1頓/天逐漸增加2頓/天。注意：由于患者隱性誤吸，囑咐患者每次進(jìn)食后回病房排痰，觀察患者的痰液是否增多，若與進(jìn)食前差不多，則繼續(xù)增加喂食量。進(jìn)展10月13日，患者已經(jīng)能很好的進(jìn)食香蕉，水蒸蛋，此時一天三頓米糊，自己進(jìn)食，盡量吃飽，進(jìn)食時間控制在30min以內(nèi)。