英才學(xué)院健康評(píng)估教案03-2胸部、腹部

-1-教師學(xué)年第4學(xué)期時(shí)間節(jié)次課程名稱(chēng)健康評(píng)估授課專(zhuān)業(yè)及層次普通本科授課內(nèi)容第三章體格檢查第七節(jié)胸部第九節(jié)腹部學(xué)時(shí)數(shù)教學(xué)目的1.了解肺部評(píng)估的內(nèi)容2、掌握肺部評(píng)估的手法以及對(duì)所獲得的資料進(jìn)行分析3、能正確對(duì)胸膜、肺部進(jìn)行評(píng)估4、了解循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估的內(nèi)容5、掌握心臟評(píng)估的手法以及對(duì)所獲得的資料進(jìn)行分析6、能正確進(jìn)行心臟和血管的評(píng)估7、掌握：腹壁靜脈曲張的血流方向判斷及臨床意義；壓痛、反跳痛的檢查方法及臨床意義；肝、膽、脾觸診方法和異常腫大的臨床意義；8、熟悉：腹部的九區(qū)法及各區(qū)主要的臟器；熟悉腹部膨隆的臨床意義；9、了解腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)重點(diǎn)掌握胸部評(píng)估的手法以及對(duì)所獲得的資料進(jìn)行分析掌握心臟評(píng)估的手法以及對(duì)所獲得的資料進(jìn)行分析掌握腹部評(píng)估的手法以及對(duì)所獲得的資料進(jìn)行分析難點(diǎn)胸部評(píng)估的手法心臟評(píng)估的方法腹部評(píng)估的基本方法使用教具相關(guān)學(xué)科知識(shí)教學(xué)法講授內(nèi)容綱要、要求及時(shí)間分配宣布上課，查學(xué)生出勤提問(wèn)：1正常瞳孔的大??？2.甲狀腺腫大的分度及臨床意義？第七節(jié)胸壁和胸廓評(píng)估一.胸部的體表標(biāo)志胸骨上窩：正常氣管位于其后鎖骨上窩(左右)：兩肺上葉肺尖的上部腋窩(左右)：上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部二.胸壁、胸廓(一)胸壁1、靜脈：上下腔靜脈阻塞時(shí)，有靜脈充盈，曲張。2、皮下氣腫：捻發(fā)、握雪感。-2-3、胸壁痛：胸骨下端明顯壓痛、叩痛—白血病人常見(jiàn)。(二)胸廓★胸廓大致對(duì)稱(chēng)，前后:左右≈1:1.5。老人，小孩胸廓可呈圓柱形。(1)扁平胸：左右:前后≈2:1。常見(jiàn)于正常瘦長(zhǎng)體型，慢性消耗性疾病病人。(2)桶狀胸：前后徑大于左右橫徑，肋間隙增寬，腹上角大于90度。常見(jiàn)于老年人，嚴(yán)重腫氣腫病人。(3)佝僂病胸：多見(jiàn)于兒童＜3歲。胸膈溝：Harrisongroove雞胸：pigeonchest佝僂病串珠：rachiticrosary漏斗胸：funnelchest、胸廓畸形：局部隆起，一側(cè)變形(積液、積氣、纖維化)5、脊柱形所致胸廓改變脊柱畸形—前凸、后凸、側(cè)凸，所致胸廓兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)。(三)乳房★1、視診：對(duì)稱(chēng)性，皮膚情況，乳腺情況。2、觸診：四個(gè)象限由淺入深觸診。意事項(xiàng)。(四)肺與胸膜檢查一.視診(一)呼吸運(yùn)動(dòng)通過(guò)膈肌及肋間肌完成1.呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型胸式呼吸腹式呼吸2.呼吸困難吸氣性呼吸困難(三凹征)★呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難3.膈反常運(yùn)動(dòng)吸氣時(shí)腹上角內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。(二)呼吸頻率和深度正常：16-20次/分新生兒可達(dá)40次/分。異常：1.頻率異常：增快(＞24次/分).過(guò)慢(＜12次/分)2.深淺度異常：淺快，深快(酸中毒Kussmaul’sR呼吸淺快(shallowandfrequentbreathing)見(jiàn)于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重胸水、腹水和肥胖等，及肺部疾病影響呼吸時(shí)。呼吸深快(deepandFrequentbreathing)機(jī)體需要量增加見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張和癔病時(shí)。糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等-3-(三)呼吸節(jié)律結(jié)合書(shū)本圖表潮式呼吸(cheyne-StokesR)；間停呼吸(BiotsR)1.潮式呼吸(cheyne-stokesreathing)特點(diǎn)：呼吸頻率和深度逐漸增加,再減小,再暫停,交替出現(xiàn)的周期性不規(guī)則呼吸.2.間停呼吸(Biotsbreathing)特點(diǎn)：呼吸與呼吸間停交替出現(xiàn)病因：呼吸中樞興奮性降低，腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前二.觸診(一)胸廓擴(kuò)張度深呼吸時(shí)比較兩手運(yùn)動(dòng)度觸診方法前胸：1.兩手置于前側(cè)胸壁2.拇指指向劍突后胸：1.兩手置于背部約第十肋水平2.對(duì)稱(chēng)地放置于后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處臨床意義單側(cè)擴(kuò)張度降低：一側(cè)大量胸水、氣胸、單側(cè)胸膜增厚、肺不張雙側(cè)擴(kuò)張度降低：肺氣腫、雙側(cè)胸膜增厚雙側(cè)胸水等。、(二)語(yǔ)音震顫形成機(jī)制：患者發(fā)出聲音時(shí),聲波沿氣管,支氣管及肺泡,傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng),用手掌可觸及,又稱(chēng)觸覺(jué)震顫?rùn)z查方法：雙手掌尺側(cè)緣觸壓胸壁，重復(fù)發(fā)“yi”音影響因素發(fā)音強(qiáng)弱、胸壁厚薄、傳音介質(zhì)、支氣管至胸壁距離臨床意義1.增強(qiáng)：◆組織實(shí)變(含氣量減少)◆肺內(nèi)較大空腔性病變(>4cm直徑)如肺炎、肺空洞2.減弱：◆肺泡含氣過(guò)多、支氣管阻塞、胸膜增厚等，如肺氣腫、阻塞性肺不張、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚(三)胸膜摩擦感★1.含義:當(dāng)急性胸膜炎時(shí),因纖維蛋白沉積于胸膜,使其表面變的粗糙,呼吸時(shí)臟,壁層胸膜互相摩擦,觸診有皮革摩擦的感覺(jué).2.時(shí)相:吸氣,呼氣時(shí)均可觸及;有時(shí)只能在吸氣末觸及3.部位:胸廓的下前側(cè)部三.叩診(一)叩診方法指指叩擊法是常用的叩診方法(二)正常叩診音(三)異常叩診音肺界的叩診鎖骨中線第6肋間★正常肺下界腋中線第8肋間肩胛下角線第10肋水平臨床意義肺下界移動(dòng)度減弱：肺組織彈性消失：肺氣腫肺組織萎縮：肺纖維化、肺不張肺組織炎癥和水腫肺下界移動(dòng)度消失：局部胸膜粘連胸腔大量積液、積氣(一)正常呼吸音-4-聽(tīng)診是評(píng)估胸部最重要的方法。正常三種呼吸音特點(diǎn)：(二)異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱、消失：-進(jìn)入肺泡的空氣流量減少或流速減慢或肺泡呼吸音傳導(dǎo)障礙如：胸痛、膈肌麻痹、支氣管阻塞、胸腔積液、氣胸等(2)肺泡音增強(qiáng)：機(jī)體需氧量增加舉例：運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、新陳代謝亢進(jìn)時(shí)，缺氧時(shí)興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等(三)啰音是呼吸音以外的,但隨著呼吸音而出現(xiàn)的一種附加音,屬病理性范疇,按其產(chǎn)生機(jī)理和性質(zhì)分:1.干啰音：因氣管、氣道狹窄或部分阻塞。2.濕啰音氣流通過(guò)氣道，肺泡內(nèi)稀薄液體形成水泡破裂。臨床意義：①局部濕啰音：局部病變(支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺炎)②兩肺底濕啰音：左心功能不全肺淤血。③兩肺布滿(mǎn)濕啰音：急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎。(四)語(yǔ)音共振(vocalresonance)檢查方法：受檢者發(fā)“yi”長(zhǎng)音，用聽(tīng)診器在胸壁聽(tīng)取的聲音。臨床意義：同語(yǔ)音震顫(五)胸膜摩擦音1.發(fā)生機(jī)制:當(dāng)胸膜炎癥時(shí),因纖維蛋白沉積于胸膜,使其表面變的粗糙,呼吸時(shí)臟,壁層胸膜互相摩擦的聲音2.聽(tīng)診特點(diǎn):吸氣,呼氣時(shí)均可觸及;一般在吸氣末明顯屏氣時(shí)消失近在耳邊深呼吸或加壓聽(tīng)診器體件可使強(qiáng)度增加前下側(cè)胸部最明顯3.臨床意義急性纖維素性胸膜炎,肺梗死,胸膜腫瘤,尿毒癥胸部評(píng)估(按視、觸、叩、聽(tīng)診順序進(jìn)行)胸部評(píng)估主要方法與異常體征的臨床意義完成自測(cè)題，預(yù)習(xí)心臟評(píng)估內(nèi)容宣布上課，查學(xué)生出勤提問(wèn)：1正常呼吸音類(lèi)型與特點(diǎn)？2濕性啰音的臨床意義？第七節(jié)胸部：心臟和血管評(píng)估環(huán)境要求：安靜、溫暖,光線最好源于左側(cè)被評(píng)估者的準(zhǔn)備：臥位或坐位,充分暴露胸部評(píng)估內(nèi)容及順序：視：心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng)，心前區(qū)異常搏動(dòng)-5-觸：心前區(qū)搏動(dòng)，震顫，心包摩擦感叩：心濁音界聽(tīng)：心率、心律、心音、雜音,心包摩擦音。一.視診(一)心前區(qū)隆起和凹陷正常人:心前區(qū)平坦,雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)心前區(qū)可隆起：先心病或兒童期患風(fēng)心病伴右心室增大者，雞胸心前區(qū)外觀飽滿(mǎn)：大量心包積液時(shí) (二)心尖搏動(dòng)1.位置：胸骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5~1.Ocm處，搏動(dòng)范圍的直徑為2.0~2.5cm。(肥胖或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。2.心尖搏動(dòng)的改變： 1)位置的變化：生理情況下：矮胖體……心尖搏動(dòng)向外上方移位可達(dá)第4肋間；瘦長(zhǎng)體……心尖搏動(dòng)向下移位可達(dá)第6肋間；仰臥位……心尖搏動(dòng)稍上移；左側(cè)臥位……心尖搏動(dòng)可左移2~3cm；右側(cè)臥位……心尖搏動(dòng)可右移1.0~2.5cm。病理情況下：左心室增大……心尖搏動(dòng)向左下移位；右心室增大……心尖搏動(dòng)向左移位；一側(cè)胸腔積液或氣胸……心尖搏動(dòng)移向健側(cè)；一側(cè)肺不張或胸膜粘連……心尖搏動(dòng)移向患側(cè)；大量腹水或腹腔巨大腫瘤….心尖搏動(dòng)向上移位。2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和范圍變化： (三)心前區(qū)異常搏動(dòng)右心室肥大……胸骨左緣第3—4肋間心尖搏動(dòng)肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，腹主動(dòng)脈瘤……劍突下搏動(dòng)二.觸診 (一)心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng) (二)震顫是用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)微振動(dòng)，又稱(chēng)貓喘。 (三)心包摩擦感★是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦震動(dòng)感,見(jiàn)于心包膜炎癥以胸骨左緣第4肋間處坐位前傾最明顯當(dāng)心包滲液增多時(shí)，摩擦感消失與呼吸無(wú)關(guān)三.叩診 -6-1.叩診方法：指指叩診法。界，后叩右界；由下而上，由外而內(nèi)。(二)心臟相對(duì)濁音界★正常心臟相對(duì)濁音界右(cm)2~32~33~40~0肋間ⅡⅢⅣⅤ左(cm)2~33.5~4.55~67~9(三)心臟相對(duì)濁音界的變化及意義★1.左室肥大：見(jiàn)于高血壓性心臟病,主動(dòng)脈關(guān)閉不全，心左界向左下擴(kuò)大，濁音界呈靴形，心腰部呈直角2.左房肥大：見(jiàn)于二尖瓣狹窄致左心房，大量血淤積，濁音界呈梨形3.心包積液：坐位/立位呈燒瓶形臥位心底部增寬(一)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)及聽(tīng)診順序★傳統(tǒng)的心瓣膜聽(tīng)診區(qū)為——四個(gè)瓣膜五個(gè)區(qū)二尖瓣區(qū)心搏點(diǎn)5肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第二肋間2主動(dòng)脈(第一區(qū))胸骨右緣第二肋間2主動(dòng)脈(第二區(qū))胸骨左緣第三肋間3三尖瓣區(qū)胸骨左緣第四、五肋間4、5(二)聽(tīng)診方法聽(tīng)診順序二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)(三)聽(tīng)診內(nèi)容★.心率：正常成人心率范圍為60~100次／min；心動(dòng)過(guò)速:>100次/分；心動(dòng)過(guò)緩:<60次/分2.心律:指心臟搏動(dòng)的節(jié)律.應(yīng)規(guī)律整齊竇性心律不齊:隨呼吸而出現(xiàn)的心律不齊早搏：在規(guī)則的心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)1次心跳,其后有1較長(zhǎng)的間期;提前心跳的S1增強(qiáng),S2減弱;房顫:心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)發(fā)出多個(gè)異位沖動(dòng)心率絕對(duì)不齊，S1強(qiáng)弱不等，脈搏短絀(單位時(shí)間內(nèi)脈率低于心率)3.心音(1)第一心音:標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始，由四種成份組成(主要由二、三尖瓣關(guān)閉，主、肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放產(chǎn)生振動(dòng)所引起)(2)第二心音：標(biāo)志著心室舒張期的開(kāi)始，也由四種成份組成(主要由主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，二、三尖瓣開(kāi)放產(chǎn)生振動(dòng),以及血流在主、肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速所引起)。-7-4.雜音：一種異常心音。(1)產(chǎn)生機(jī)制：由于血流速度加快，瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全。血管腔擴(kuò)大或狹窄，心內(nèi)異常通道，產(chǎn)生渦流，使心壁或大血管壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。(2)雜音聽(tīng)診要點(diǎn)：部位、時(shí)相、強(qiáng)度、性質(zhì)、傳導(dǎo)(3)雜音強(qiáng)度分級(jí)無(wú)五.周?chē)茉u(píng)估(一)脈搏(二)血管雜音及周?chē)苷鲃?dòng)脈雜音：甲亢，多發(fā)性大動(dòng)脈炎，腎動(dòng)脈狹窄，外周動(dòng)靜脈簍周?chē)苷鳎核疀_脈，槍擊音，杜柔音，毛細(xì)血管征完成布置的試題、預(yù)習(xí)腹部評(píng)估宣布上課，查學(xué)生出勤提問(wèn)：1心臟瓣膜的聽(tīng)診區(qū)？2周?chē)苷鞯呐R床意義？第九節(jié)腹部評(píng)估一.腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)(一)體表標(biāo)志：肋弓下緣，腹正中線，髂前上棘，肋脊角，恥骨聯(lián)合(二)腹部分區(qū)：四分區(qū)：右上腹，左上腹，右下腹，左下腹九分區(qū)：二.視診(一)腹部外形1.評(píng)估內(nèi)容腹部是否對(duì)稱(chēng)有無(wú)隆起與凹陷2.正常腹部外形腹平坦(flatabdomen)腹飽滿(mǎn)(fullabdomen)腹低平(navicularabdomen)3.異常腹部外形(1)腹部膨隆腹腔積液：蛙腹腹部炎癥或腫瘤：尖腹腹腔內(nèi)巨大腫塊，氣腹舉例：巨大的卵巢囊腫所致的腹部隆起，胃腸穿孔所致的氣腹(2)腹部凹陷：全腹凹陷：消瘦或脫水者(舟狀腹)：結(jié)核病，惡性腫瘤病人-8-局部凹陷：少見(jiàn)，術(shù)后瘢痕收縮所致(二)呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸減弱：腹膜炎、劇烈腹痛、腹內(nèi)壓增高腹式呼吸消失：急性腹膜炎、膈肌麻痹(三)腹壁靜脈1.正常腹壁靜脈血流方向：臍以上自下而上——上腔靜脈；臍以下自上而下——下腔靜脈2.腹壁靜脈曲張常見(jiàn)于:(1)門(mén)V高壓：血經(jīng)臍V以臍為中心向四周伸展。(2)上腔V受阻：曲張的V分布于腹壁兩側(cè)，血流自上向下(3)下腔V受阻：血流自下向上 (五)胃腸型和蠕動(dòng)波1.檢查方法：適當(dāng)體位(俯視、側(cè)面觀)；可用手輕拍腹壁而誘發(fā)2.臨床意義：正常人：一般看不見(jiàn)；胃腸形常見(jiàn)于胃腸道梗阻三.觸診腹部觸診方法與順序先觸診全腹，后觸診臟器自左下腹始逆時(shí)針?lè)较?，依次檢查各象限*先淺后深*先健后患觸診肝、膽、脾時(shí)應(yīng)請(qǐng)受檢者配合腹式深呼吸 (一)腹壁緊張度全腹觸診 (二)壓痛和反跳痛1.壓痛： (1)病因：腹壁或腹腔內(nèi)病變引起，壓痛部位常為病變部位。 (2)常見(jiàn)腹部壓痛點(diǎn)：膽囊壓痛點(diǎn)，闌尾壓痛點(diǎn)(麥?zhǔn)宵c(diǎn))，肋脊點(diǎn)2.反跳痛：檢查方法原因：炎癥累及到壁層腹膜腹膜刺激征(peritonealirritationsign)壓痛、反跳痛、腹肌緊張 (三)肝臟觸診★觸診方法單手觸診法雙手觸診法1.正常肝臟：右鎖骨中線肋緣下<1cm劍突下<3cm質(zhì)地軟表面光滑、邊緣整，無(wú)觸痛