甲狀腺結節(jié)診斷治療臨床指南

甲狀腺結節(jié)診斷和治療的臨床指南

美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE—2010）意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AME)歐洲甲狀腺協(xié)會(ETA)2021/10/101美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE).意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AME)及歐洲甲狀腺協(xié)會(ETA)-----2010引言：甲狀腺結節(jié)是臨床常見疾病，需要與甲狀腺癌及自主性甲狀腺結節(jié)鑒別。由于新的診斷方法和治療措施的普遍應用，對甲狀腺結節(jié)的處理有了顯著改變。影像學技術及實驗室檢測的發(fā)展改進了對甲狀腺癌的風險評估和對甲狀腺結節(jié)功能狀態(tài)的評估。本文展現(xiàn)了來自大西洋兩岸各協(xié)會的合作與共識。它是美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE).意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AME)及歐洲甲狀腺協(xié)會(ETA)共同的合作成果。2021/10/102本指南涵蓋了甲狀腺結節(jié)性疾病的診斷及治療，但不包括甲狀腺癌的處理。每項參考證據(jù)水平分為1-4級，推薦強度根據(jù)等級級別A-D分級!等級A(基于強有力證據(jù)),等級D(無證據(jù)或不推薦)。最優(yōu)證據(jù)水平(BEL),即與推薦等級一致的最確鑿的證據(jù)。所有推薦均出自于AACE、AME及ETA主要作者的共識，并參考了特別工作組成員和評審員們的意見。2021/10/103醫(yī)學文獻報道的證據(jù)強度1級：良好對照，規(guī)模較大，隨機試驗足夠人群，良好對照的多中心臨床試驗

含質(zhì)量評分的大型Meta分析全有或全無的證據(jù)2級：隨機對照試驗，但數(shù)據(jù)有限妥善組織的前瞻性隊列研究妥善組織的隊列研究的Meta分析2021/10/1043級：方法學上存在缺陷的隨機臨床試驗觀查性研究系列病例或病例報告與支持建議的證據(jù)分量不一致的證據(jù)4級：專家共識

專家經(jīng)驗性意見理論導向的結論

未經(jīng)證實的看法2021/10/105推薦強度的分級A級：多個良好設計的隨機或?qū)φ赵囼炁c足夠量的統(tǒng)計學提供的統(tǒng)一證據(jù)一篇結論性的等級1文獻證明獲益〉風險B級：至少一項設計良好的大型臨床試驗，隊列研究或病例對照分析研究，或Meta分析得出的證據(jù)一篇結論性的等級2文獻證明獲益〉風險2021/10/106C級：證明獲益〉風險根據(jù)臨床經(jīng)驗，描述性研究或?qū)＜夜沧R得出的證據(jù)無結論性的等級1或2文獻無結論性證據(jù)證明存在風險或獲益D級：未評級的無結論性的等級1、2或3文獻證明獲益〉風險結論性等級1、2或3文獻證明風險〉獲益2021/10/107、1.疾病范圍:甲狀腺結節(jié)非常常見觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率為3%-7%，超聲檢測偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率為20%-76%。此外在觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結節(jié)者中20%-48%經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個結節(jié)。2021/10/1082.臨床評估及診斷:等級最優(yōu)證據(jù)水平病史·

記錄以下信息等級B最優(yōu)證據(jù)水平2

年齡

。MTCMEN2或乳頭狀甲狀腺癌家族史。頭部或頸部放射史。頸部腫塊的生長速度。持續(xù)性發(fā)音困難，吞咽因難呼吸困難。甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退的癥狀。使用含碘藥物或營養(yǎng)補充劑

絕大部分甲狀腺結節(jié)是無癥狀的因此無癥狀不能排除惡性可能等級C最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/109體格檢查必須對甲狀腺及頸部淋巴結進行詳盡體檢等級A最優(yōu)證據(jù)水平3

記錄等級C最優(yōu)證據(jù)水平3

結節(jié)的位置A質(zhì)地及大小

頸部柔軟性及觸痛感

頸部淋巴結腫大

單發(fā)甲狀腺結節(jié)與多結節(jié)性甲狀腺腫(MNG)的惡性風險相似等級B最優(yōu)證據(jù)水平22021/10/10103.超聲檢查及其他診斷性影像學方法3.1.超聲檢查:何時進行甲狀腺超聲檢查)不建議將超聲檢查作為一種篩查手段用于一般人群，也不用于觸診甲狀腺正常和甲狀腺癌低風險人群等級C.最優(yōu)證據(jù)水平3以下情況建議進行超聲檢查等級B.最優(yōu)證據(jù)水平3有患甲狀腺癌危險的患者有可觸及到的甲狀腺結節(jié)或多結節(jié)性甲狀腺腫的患者淋巴結腫大提示為惡性病變的患者2021/10/1011如何描述超聲檢查結果?超聲報告應側(cè)重于惡性腫瘤的危險分層等級C.最優(yōu)證據(jù)水平4描述內(nèi)容包括:結節(jié)的位置、形狀、大小、邊界、內(nèi)容、回聲類型及血管分布特點等級C.最優(yōu)證據(jù)水平3對于多發(fā)性甲狀腺結節(jié)，應詳細描述含有惡性腫瘤超聲特點的結節(jié)(包括低回聲和/或邊界不規(guī)則，形狀呈長度>寬度，微小鈣化，結節(jié)內(nèi)血管分布紊亂).而不是描述最大的(或”占優(yōu)勢的”)結節(jié)等級C.最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/1012如何選擇適合細針穿刺活檢術的結節(jié)3.2.細針穿剌活檢(FNABiopsy)指征:以下甲狀腺結節(jié)建議細針穿刺活檢等級B.最優(yōu)證據(jù)水平3超聲檢查提示直徑>10mm實質(zhì)性低回聲結節(jié)無論結節(jié)大小，超聲提示存在囊外生長或頸部淋巴結轉(zhuǎn)移2021/10/1013無論結節(jié)大小有兒童或青春期頸部放射史，一級親屬具有PTC(甲狀腺乳頭狀癌)川TC(甲狀腺髓樣癌).或MEN2(多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2)史，有甲狀腺癌手術史無干擾因素下，體內(nèi)降鈣素水平升高直徑<10mm的結節(jié)，超聲檢查具有惡性病變的特點!同時存在2種或2種以上可疑惡性的超聲標準，則大大增加甲狀腺癌的患病風險同位素顯像呈現(xiàn)熱結節(jié)，無需進行細毛十穿刺活檢等級C.最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/1014多結節(jié)甲狀腺的細針抽吸活檢根據(jù)上述診斷標準>2個結節(jié)的甲狀腺很少需要進行FNA5舌檢等級D.若采用放射性同位素掃描，不可對“熱”區(qū)域進行活檢等級B.最優(yōu)證據(jù)水平4如果存在可疑頸部淋巴結，有必要同時對淋巴結和可疑結節(jié)進行細針穿刺活檢等級B.最優(yōu)證據(jù)水平4復雜甲狀腺結節(jié)(實性-囊性)的細針穿刺活檢對結節(jié)的實性部分，均需進行超聲引導下的細針穿刺活檢(UGFNA)等級B.最優(yōu)證據(jù)水平4細針穿刺活檢標本及吸出的液體均需進行細胞學檢查等級B.最優(yōu)證據(jù)水平42021/10/1015甲狀腺偶發(fā)瘤的細針抽吸活檢甲狀腺偶發(fā)瘤應根據(jù)上述結節(jié)的診斷標準進行處理等級C.最優(yōu)證據(jù)水平3由CT或MRI附查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)瘤需經(jīng)超聲評估后再確定是否進行超聲引導下的細針穿刺活檢(UGFNA)等級C.最優(yōu)證據(jù)水平3

由18FDGPET(氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層攝影術)發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)瘤惡性風險高需同時進行超聲評估及UGFNA等級C.最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/10163.3.其他影像學診斷技術:?MRI和CT不作為常規(guī)甲狀腺結節(jié)的評估檢查等級D最優(yōu)證據(jù)水平?MRI和CT檢查有助于評估結節(jié)的大小、氣道壓迫狀況或胸骨后結節(jié)性甲狀腺腫的范圍等級C最優(yōu)證據(jù)水平33.4.新穎超聲技術:彈性圖及超聲造影技術目前不用于常規(guī)甲狀腺結節(jié)的評估等級C.最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/10174.甲狀腺細針穿剌活檢:甲狀腺細針穿刺活檢甲狀腺結節(jié)的|陽床處理應結合超聲評估及細針穿刺活檢的結果等級A.最優(yōu)證據(jù)水平3

細胞學診斷更加可靠，采用超聲引導下細針穿刺活檢，結節(jié)的無法診斷率較低

等級B.最優(yōu)證據(jù)水平3細胞學報告甲狀腺涂片或吸取液的細胞學檢查，應由在甲狀腺疾病方面有特殊專長的細胞病理學家進行審核等級C.最優(yōu)證據(jù)水平3

送檢細胞學標本及其申請表需包括所有相關的臨床及超聲信息等級D

細胞學報告應是描述性的，只要可能，應該作出診斷等級C最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/1018細胞學診斷FNA活檢結果可能確定診斷(令人滿意的)或未能診斷(令人不滿意的）。即使評估難以標準化，但如果標本包含最少6組保存良好的甲狀腺上皮細胞，且每組包含至少10個細胞，則該標本即具有診斷性。等級D.最優(yōu)證據(jù)水平4細胞學診斷共分為5級等級B.最優(yōu)證據(jù)水平3級別1無法診斷(不充分或不足夠)樣本處理錯誤或濾泡細胞數(shù)量不足級別2良性(或?qū)盒远詾殛幮?包括膠質(zhì)或增生性結節(jié),

橋本或肉芽腫性甲狀腺炎，囊腫2021/10/1019級別3濾泡病變包括濾泡性增生Hürthle細胞損傷，及PTC的濾泡改變等所有類型的濾泡病變。在甲狀腺細胞病理中心濾泡細胞病理可再被細分為：“不確定意義的濾泡病變或不典型改變”以及”濾泡腫瘤”。

該2個細胞學分組是基于甲狀腺惡性腫瘤風險度不同，但它們的治療方法相同。級別4可疑惡性，標本提示惡性病變，但并不完全符合惡性腫瘤的診斷標準級別5惡性(或陽性).由細胞病理學家鑒定標本具有可靠的惡性腫瘤的細胞學特征!并作出原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷2021/10/1020細針穿刺活檢的缺陷：

假陰性結果通常由于標本不夠或目標選擇不適當?shù)燃塂.

假陽性結果通常由于標本有可疑發(fā)現(xiàn)等級D.細胞學報告不確定是由于有提示PTC的濾泡改變及細胞學發(fā)現(xiàn)，但無法確定診斷等級D.

濾泡損害中低惡性風險者，需考慮進行甲狀腺核素掃描以排除熱結節(jié)可能等級B.最優(yōu)證據(jù)水平3

2021/10/1021減少假陰性率的方法：

使用超聲指引下的細針穿刺活檢(UGFNABiopsy)等級C.最優(yōu)證據(jù)水平3結節(jié)多位點穿刺等級C.最優(yōu)證據(jù)水平4對多發(fā)結節(jié)，根據(jù)超聲發(fā)現(xiàn)對重點結節(jié)進行穿刺活檢對囊性結節(jié)的實性區(qū)域行UGFNA活檢，其囊液部分也應送檢由經(jīng)驗豐富的細胞病理學家閱片鑒定對細胞學診斷為良性的結節(jié)進行隨訪對良性結節(jié)考慮重復UGFNA活檢檢查等級C.最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/10225.實驗室檢查:甲狀腺結節(jié)患者的實驗室檢查1.均需測定血清促甲狀腺素(TSH)等級A.最優(yōu)證據(jù)水平32.若TSH水平降低，測定游離甲狀腺素(FT4)及總T3或游離T3;若TSH水平升高，測定FT4及甲狀腺過氧化物酶抗體等級B.最優(yōu)證據(jù)水平33.抗甲狀腺球蛋白抗體檢測僅用于超聲及臨床信息提示為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎而其甲狀腺過氧化物酶抗體正常者4.血清甲狀腺球蛋白檢測不推薦用于甲狀腺結節(jié)的診斷。對有惡性腫瘤子術史的患者，檢測血清甲狀腺球蛋白有利于發(fā)現(xiàn)潛在的假陰性結果5.TSH水平低于參考范圍的患者，應進行TSH受體抗體檢測2021/10/1023

降鈣素血清基礎降鈣素水平的檢測可用于甲狀腺結節(jié)的初始評估等級B.最優(yōu)證據(jù)水平3結節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺手術前可考慮檢測血清非刺激性降鈣素水平等級B.最優(yōu)證據(jù)水平3有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史，或臨床上懷疑存在上述兩種疾病的患者，必須進行降鈣素測定等級A.最優(yōu)證據(jù)水平2

若降鈣素水平升高應進行重復測定，如果要確定不存在干擾所致假象，五膚胃泌素或鈣刺激試驗可提高診斷的準確性等級B.最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/1024其他檢查

如果超聲檢查懷疑結節(jié)為甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺腺瘤，應檢測血清降鈣素,甲狀旁腺激素，或兩者同時檢測。2021/10/10256.放射性核素掃描:何時進行甲狀腺核素掃描?1.TSH水平低于正常參考范圍下限的甲狀腺結節(jié)及多結節(jié)性甲狀腺腫.或懷疑為異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫，甲狀腺核素掃描是必需的等級B.最優(yōu)證據(jù)水平32.在破缺乏地區(qū)，即使TSH正常，也應考慮進行核素掃描，以排除自主性甲狀腺結節(jié)或多結節(jié)性甲狀腺腫等級C.最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/1026如何行甲狀腺核素掃描)1,123Ior99mTc04-(高得酸納)均可用于甲狀腺核素掃描等級B.最優(yōu)證據(jù)水平3

2,除懷疑為低碘攝取率的甲狀腺毒癥外，不推薦甲狀腺攝131I率用于常規(guī)診斷等級A.最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/1027七、臨床處理與治療細針穿刺活檢未能明確診斷的甲狀腺結節(jié)：1，如果最初細針穿刺活檢未能確定診斷，應在超聲指引下重復細針穿刺活檢等級B.最優(yōu)證據(jù)水平32，大多數(shù)長期不能確定診斷的實質(zhì)性結節(jié)應手術切除等級C.最優(yōu)證據(jù)水平43，對FNA活檢無法提供充足細胞學結果的甲狀腺區(qū)域，芯針穿刺活檢可以提供更多的信息等級C.最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/10287.1.FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結節(jié):隨訪1,細胞學良性的甲狀腺結節(jié)需定期隨訪等級C.最優(yōu)證據(jù)水平32,6-18月重復臨床體檢，超聲檢查及血清TSH測定等級D3,如果出現(xiàn)臨床或超聲可疑惡性的特征，必須重復超聲引導下FNA活檢等級B.最優(yōu)證據(jù)水平34,如果結節(jié)體積增大超過50%，必須重復超聲引導下FNA活檢等級B.最優(yōu)證據(jù)水平35,即使最初細胞學診斷為良性結節(jié)的患者6-18月內(nèi)也應考慮重復超聲引導下FNA活檢等級D2021/10/1029良性結節(jié)的左甲狀腺素治療1,不推薦常規(guī)左甲狀腺素治療等級B.最優(yōu)證據(jù)水2,年輕患者伴有的小結節(jié)性甲狀腺腫，如果沒有自主功能依據(jù)，可考慮左甲狀腺素治療或補映治療等級B.最優(yōu)證據(jù)水平13,甲狀腺葉切除術后，如果TSH仍維持正常，不建議采用左甲狀腺素抑制性治療來預防結節(jié)再發(fā)等級B.最優(yōu)證據(jù)水平1良性結節(jié)的手術指征1,有與結節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀，曾有體外放射史!結節(jié)進行性增長，可疑惡性的超聲特點，或美容需求等級D2良性單結節(jié)性甲狀腺腫的最佳手術切除范圍是葉切除+峽部切除，而多結節(jié)性甲狀腺腫則為甲狀腺(接近)全切除等級D2021/10/1030超聲引導下經(jīng)皮酒精注射1,經(jīng)皮酒精注射對甲狀腺良性囊腫及含有大量液體的復雜性甲狀腺結節(jié)有效等級B.最優(yōu)證據(jù)水平12,單發(fā)實質(zhì)性結節(jié),無論是否為高功能結節(jié)，或多結節(jié)性甲狀腺腫,均不宜使用經(jīng)皮酒精注射治療等級C.最優(yōu)證據(jù)水平3影像學指引下的熱消融1,對引起壓迫癥狀或影響美觀的甲狀腺結節(jié),若患者拒絕手術或存在手術風險，可考慮激光消融治療，但必須在專業(yè)醫(yī)學中心治療等級C.最優(yōu)證據(jù)水平22,射頻治療(RFA)不推薦用于常規(guī)甲狀腺結節(jié)的治療等級C.最優(yōu)證據(jù)水平22021/10/10317.2.良性結節(jié)性甲狀腺腫的放射性碘治療:指征1,適應癥為高功能和/或有癥狀的甲狀腺腫，有甲狀腺手術史，或有手術風險者等級B.最優(yōu)證據(jù)水平22,建議非毒性多結節(jié)性甲狀腺腫在治療前進行UGFNA檢查等級B.最優(yōu)證據(jù)水平33,在放射性碘治療前，應避免使用破造影劑或含碘藥物，治療前應停用抗甲狀腺藥物至少l周，放射性碘治療后1周可恢復藥物治療等級B.最優(yōu)證據(jù)水平22021/10/1032反指征

1,孕婦及哺乳期婦女禁用放射性碘治療等級A.最優(yōu)證據(jù)水平22,育齡期婦女在放射性碘治療前均需進行妊娠試驗等級A.最優(yōu)證據(jù)水平22021/10/1033治療后隨訪1,必須常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能等級B.最優(yōu)證據(jù)水平32,如果發(fā)生持續(xù)性或復發(fā)性甲狀腺功能亢進，或甲狀腺體積未充分縮小，應考慮重復放射性破治療等級C.最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/10347.3.濾泡病變:

臨床處理1,不推薦對濾泡病變重復進行FNA活檢，因為不能提供更多信息等級C.最優(yōu)證據(jù)水平32,不推薦對濾泡病變重復進行芯針穿刺活檢，因其并不能比FNA活檢提供的信息更多等級D.最優(yōu)證據(jù)水平43,目前不推薦常規(guī)使用分子或組化標記物，但可用于某些選擇的病例等級C.最優(yōu)證據(jù)水平32021/10/1035治療1,大多數(shù)濾泡性甲狀腺病變建議手術治療等級B.最優(yōu)證據(jù)水平32,不建議將術中冰凍組織切片作為常規(guī)步驟等級D3,對少數(shù)具有良好的臨床,超聲，細胞學及免疫細胞化學特征的病例考慮臨床隨訪等級D2021/10/10367.4.FNA活檢疑似惡性結節(jié)的臨床處理:

1,推薦手術等級B.最優(yōu)證據(jù)水平32,術中冰凍組織切片是有用的等級D2021/10/10377.5.FNA活檢診斷為惡性結節(jié)的臨床處理:臨床處理

1,經(jīng)FNA