股骨粗隆間骨折的臨床分型和治療

2021/10/101前言

股骨粗隆間的范圍:股骨粗隆間是在大、小轉(zhuǎn)子區(qū)，是股骨干與股骨頸的交界處，也是承受應(yīng)力最大的部位。在股骨頸、干連接的內(nèi)后方形成致密的縱行骨板為股骨距。股骨距決定粗隆骨折的穩(wěn)定性。2021/10/102CompanyLogo

頸干角:120o--135o，但隨著年齡增加，角度會(huì)減少，75歲以上者角度多為略小于125度。前傾角:10o---15o

肌肉:髂腰肌---小粗隆外展肌群---大粗隆股四頭肌---股骨干內(nèi)收肌群---股骨干血供:旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)解剖特點(diǎn)：2021/10/103CompanyLogo發(fā)病概況粗隆骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術(shù)來講髓內(nèi)\髓外\外固定\關(guān)節(jié)置換等等，然而沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇是仍然存在爭議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個(gè)醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問題的病例也并不少見。

與股骨頸骨折相比較而言，粗隆骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動(dòng)比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當(dāng)粗隆骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時(shí)，需要按照高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時(shí)查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓(xùn)的。

2021/10/104CompanyLogo粗隆骨折的分型AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的粗隆骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個(gè)平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個(gè)骨折塊或者反粗隆骨折，盡管經(jīng)過復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會(huì)由于軸向負(fù)荷而產(chǎn)生塌陷。2021/10/105CompanyLogo粗隆間骨折常采用Evans分類：2021/10/106CompanyLogo粗隆間骨折的AO分類：2021/10/107CompanyLogo粗隆間骨折的AO分類：2021/10/108CompanyLogo粗隆骨折的治療粗隆骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動(dòng)，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨粗隆骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認(rèn)為，如患者傷前能活動(dòng)，股骨粗隆骨折的治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近期心?；颊?，以及傷前不能活動(dòng)且傷后無明顯不適患者。2021/10/109保守治療粗隆骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。如果患者不能行走或沒有機(jī)會(huì)重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費(fèi)用更低。閉合治療有兩種方案：早期活動(dòng)而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對(duì)可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負(fù)重。治療期間加強(qiáng)護(hù)理及康復(fù)治療。2021/10/1010CompanyLogo手術(shù)治療骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個(gè)因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨折復(fù)位對(duì)于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達(dá)到解剖復(fù)位或穩(wěn)定的非解剖復(fù)位?？傊?，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位。無論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。

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1手術(shù)方法(Richards)動(dòng)力髖鏍釘

2動(dòng)力髁鏍釘(DCS)

3股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)

4Gammar釘(r釘)

5人工關(guān)節(jié)置換

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7單臂外固定架解剖鋼板及LISS解剖鋼板2021/10/1012CompanyLogo1.動(dòng)力髖鏍釘(DHS)2021/10/1013CompanyLogo股骨粗隆間骨折－DHS加防旋空心釘2021/10/1014CompanyLogo動(dòng)力髖鏍釘(DHS)--優(yōu)點(diǎn)：DHS動(dòng)力髖螺釘主要優(yōu)點(diǎn)：螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定。套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重力直接傳導(dǎo)至骨。3.動(dòng)力滑行裝置保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合。4.有加壓和滑動(dòng)的雙重功能,具有動(dòng)靜加壓作用。2021/10/1015CompanyLogoDHS動(dòng)力髖螺釘?shù)娜秉c(diǎn)：

1.抗旋能力較差，術(shù)后常穿丁字鞋或高分子托外固定；

2.術(shù)中術(shù)中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供，有報(bào)道認(rèn)為頭頸部骨質(zhì)因固定螺釘較粗致骨缺損較大，影響頭頸部血運(yùn)循環(huán)，拆除內(nèi)固定后易導(dǎo)致骨折發(fā)生。3.固定時(shí)需要在粗隆下開槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為15mm，故不能多次開道，以免頭頸釘固定不起作用，內(nèi)固定失敗。4.其頸干角固定為130度或135度，無法根據(jù)患者自身的實(shí)際頸干角進(jìn)行調(diào)整。動(dòng)力髖鏍釘(DHS)--缺點(diǎn)：2021/10/1016CompanyLogo2.動(dòng)力髁鏍釘(DCS)2021/10/1017CompanyLogo股骨粗隆下骨折－－DCS固定2021/10/1018CompanyLogoDCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折

2021/10/1019動(dòng)力髁鏍釘(DCS)--優(yōu)點(diǎn)：DCS動(dòng)力髁螺釘主要優(yōu)點(diǎn)：它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應(yīng)力分散，固定異常牢固。DCS螺釘骨折處數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2021/10/1020CompanyLogo3.股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)2021/10/1021CompanyLogo股骨粗隆間骨折－－PFN固定2021/10/1022CompanyLogoPFN固定--優(yōu)點(diǎn)：

1.釘體直徑較小（一般為9mm)，可以不擴(kuò)髓打入.（優(yōu)于Gamma釘粗大的尾端--17mm）；

2.PFN的近端有一個(gè)大概是6度的外傾角，外翻角度減小，牽引時(shí)不必強(qiáng)內(nèi)收；

3.上端可置入2枚螺釘進(jìn)入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大；

4.遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端（錐形延長）距離較長，可減少股骨干應(yīng)力集中；

5.相對(duì)創(chuàng)傷小。2021/10/1023CompanyLogoPFN固定--缺點(diǎn)：1、在股骨頸側(cè)正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、股骨頸較短的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（11.5mm的股骨頸螺釘和6.5mm髖部螺釘），必須迫使在手術(shù)期間不斷地調(diào)整釘子的位置，在實(shí)施調(diào)整的過程中，最初復(fù)位的正確性有可能丟失。同時(shí)骨松質(zhì)的保持能力也是一大顧慮。而且兩根動(dòng)力螺釘間的骨質(zhì)容易退化并有出現(xiàn)股骨頭壞死的危險(xiǎn)。2、由于PFN是弧度大、長度較長的髓內(nèi)釘，故不宜用于股骨干過度前弓的患者，因?yàn)檫@樣的話，髓內(nèi)釘?shù)募舛藭?huì)壓迫、穿出股骨干的前方皮質(zhì)，造成遠(yuǎn)端的骨折。若為此而改變髓內(nèi)釘?shù)奈恢靡约m正尖端的錯(cuò)位，這無疑使髓內(nèi)釘?shù)慕颂拷鈧?cè)皮質(zhì)。3、輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高。

2021/10/1024CompanyLogo4.Gammar釘2021/10/1025CompanyLogo股骨粗隆下骨折－－r釘固定2021/10/1026CompanyLogoGammar釘固定--優(yōu)點(diǎn)：

1.是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。

2.Gamma釘通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。

2021/10/1027CompanyLogoGammar釘固定--缺點(diǎn)：

1、抗旋轉(zhuǎn)能力差。

2、Gamma釘外翻角度過大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。

3、股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高。

4、骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。

5、Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對(duì)近端進(jìn)行充分?jǐn)U髓，對(duì)股骨頸的血運(yùn)的影響較大。2021/10/1028CompanyLogoGammar的改良--PFNA2021/10/1029CompanyLogoGammar的改良--PFNA2021/10/1030CompanyLogoPFNA旋轉(zhuǎn)刀片的優(yōu)勢2021/10/1031CompanyLogo股骨粗隆下骨折－－PFNA固定2021/10/1032CompanyLogo5.人工關(guān)節(jié)置換2021/10/1033CompanyLogo股骨粗隆間骨折－－人工關(guān)節(jié)置換2021/10/1034CompanyLogo2021/10/1035CompanyLogo1、年齡在80歲以上；

2、粗隆間骨折粉碎、不穩(wěn)定；

3、骨質(zhì)疏松明顯，內(nèi)固定難以有效固定；

4、傷前髖、膝關(guān)節(jié)無明顯活動(dòng)受限。

5、全身情況能耐受手術(shù)治療。

6、不能長期臥床治療的患者。7、優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后早期下地。避免臥床并發(fā)癥。延長生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征：2021/10/1036CompanyLogo6.單臂外固定架2021/10/1037CompanyLogo單臂外固定架---粗隆下骨折2021/10/1038CompanyLogo單臂外固定架---粗隆下骨折2021/10/1039CompanyLogo單臂外固定架固定主要優(yōu)點(diǎn)：

手術(shù)創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般3月左右。尤其適用于全身狀況較差的老年患者，不能耐受較大手術(shù)的禁忌癥者。單臂外固定架固定--優(yōu)點(diǎn)：2021/10/1040CompanyLogo單臂外固定架固定--缺點(diǎn)：1.缺點(diǎn)是術(shù)后護(hù)理工作量大，一般要求出院前指導(dǎo)患者家屬或護(hù)理人員如何換藥，預(yù)防針道感染，如何預(yù)防下肢血栓形成。2.支架固定不夠牢固，不能使患者早期離床，此骨折多為老年人易出并發(fā)癥。3.釘?shù)雷o(hù)理很重要，軟組織較厚，釘皮間易滑動(dòng)，易出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽?.支架固定不同程度限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。5.一側(cè)有鋼釘，患者只能向另一側(cè)翻身，易并發(fā)褥瘡。

2021/10/1041CompanyLogo７.解剖鋼板及LISS解剖鋼板2021/10/1042CompanyLogo股骨粗隆間骨折－－解剖鋼板固定2021/10/1043CompanyLogo股骨粗隆間骨折－－LISS鋼板固定2021/10/1044CompanyLogo股骨粗隆間骨折－－LISS鋼板固定2021/10/1045CompanyLogo2021/10/1046CompanyLogo股骨近端解剖鋼板--優(yōu)點(diǎn)：股骨近端解剖鋼板主要優(yōu)點(diǎn)：鋼板近端呈蛇型，與股骨近端解剖相吻合，鋼板與股骨上端比較相貼。近端螺釘孔呈品字型，可用三枚松質(zhì)骨螺釘呈品字型