血液透析血管通路的護(hù)理對(duì)策

透析血管通路的護(hù)理對(duì)策

2021/10/101主要內(nèi)容MHD:維持性透析血管通路使用中的問題血管通路維護(hù)的對(duì)策血管通路的概述2021/10/102血管通路維持性血液透析病人的生命線，直接影響病人的透析質(zhì)量目前尚無最理想的血管通路透析病人反復(fù)住院的最常見原因血透中心關(guān)注的焦點(diǎn)2021/10/1032021/10/1042021/10/1052021/10/1062021/10/1072021/10/108我們是否能理解？延長(zhǎng)通路使用壽命到底對(duì)一個(gè)血液透析病人有多重要？2021/10/109通路使用的文獻(xiàn)薈萃1歐洲報(bào)道顯示：3073例維持血透病人中，AVF占85.8%（2638例），AVG和長(zhǎng)期留置導(dǎo)管占14.1%；美國(guó)AVG和長(zhǎng)期留置導(dǎo)管30%2000年上海腎透析資料顯示3975例病人永久性血管通路3456例，占86.9%，其中AVF3354例（97%），AVG及置管73例（2.1%）。2021/10/1010通路使用的文獻(xiàn)薈萃2K/DOQI：慢性透析病人建立動(dòng)靜脈瘺管的優(yōu)先次序：AVF→AVG→長(zhǎng)期導(dǎo)管;非優(yōu)勢(shì)側(cè)橈動(dòng)脈—頭靜脈內(nèi)瘺是經(jīng)典的永久性通路，95%尿毒癥患者以此作為透析通路建立血管通路總原則：先非優(yōu)勢(shì)側(cè)后優(yōu)勢(shì)側(cè)，先遠(yuǎn)端后近端。當(dāng)上述內(nèi)瘺因血管因素?zé)o法建立時(shí)，可以考慮建立AVG或長(zhǎng)期留置導(dǎo)管。2021/10/1011建立通路前監(jiān)測(cè)評(píng)估可能的影響因素關(guān)聯(lián)病史既往中心靜脈插管病史產(chǎn)生中心靜脈狹窄病人優(yōu)勢(shì)側(cè)非優(yōu)勢(shì)側(cè)建立通路不影響病人生活使用起搏器病史導(dǎo)致中心靜脈狹窄嚴(yán)重充血性心力衰竭病史血管通路可能導(dǎo)致心力衰竭外周動(dòng)脈或靜脈插管病史可能損傷相應(yīng)血管糖尿病有血管損傷，內(nèi)瘺不易成活止血藥物使用病史或高凝狀態(tài)導(dǎo)致血管通路堵塞合并疾?。喝缒[瘤、冠心病使病人壽命縮短與通路有關(guān)的發(fā)病率和死亡率升高血管通路病史可用的部位減少及通路再次失敗的可能（如果導(dǎo)致失敗的原因沒有解除）心臟瓣膜疾病或修補(bǔ)術(shù)某些通路的感染率增高上肢、頸部、胸部手術(shù)或外傷史與之相關(guān)的血管損傷限制了可行的通路點(diǎn)將要腎移植可建立暫時(shí)血管通路2021/10/1012建立通路前監(jiān)測(cè)評(píng)估可能的影響因素關(guān)聯(lián)體格檢查外周血管脈搏，必要時(shí)行Doppler檢查幫助選擇通路部位Allen試驗(yàn)流向手的動(dòng)脈血流異常是橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺的禁忌雙側(cè)上肢血壓確定上肢內(nèi)瘺的可行性水腫的評(píng)價(jià)表明靜脈回流障礙雙上肢粗細(xì)的比較大小一致表明靜脈流量不足或梗阻束止血帶顯現(xiàn)靜脈選擇理想的靜脈側(cè)支靜脈的顯現(xiàn)表明靜脈堵塞查找中心靜脈或外周靜脈插管的跡象插管導(dǎo)致靜脈狹窄上肢、胸部、頸部手術(shù)或外傷的跡象可能存在血管損傷、中心靜脈狹窄檢查有無心力衰竭的證據(jù)通路可能影響心輸出量2021/10/1013相對(duì)理想血管通路理想透析時(shí)足夠的血流量理想使用時(shí)間足夠長(zhǎng)理想較少的并發(fā)癥，美觀經(jīng)濟(jì)方便2021/10/1014血管通路的管理病人腎科醫(yī)生腎科護(hù)士介入醫(yī)生外科醫(yī)生系統(tǒng)工程共同努力管理的實(shí)質(zhì)2021/10/1015實(shí)施護(hù)理對(duì)策的終極目標(biāo)延長(zhǎng)患者血管通路的使用壽命節(jié)約資源減少因通路問題住院次數(shù)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較長(zhǎng)時(shí)間順利接受透析治療減少患者痛苦美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）估計(jì)，每年因血管通路建立和相關(guān)并發(fā)癥住院的費(fèi)用高達(dá)9.39億美元[2]。

2021/10/1016主要內(nèi)容MHD:維持性透析血管通路使用中的問題血管通路維護(hù)的對(duì)策血管通路概述2021/10/1017血管通路使用常見問題長(zhǎng)期血管通路--透析血流量不足--血栓形成--靜脈狹窄--動(dòng)脈瘤形成--可穿刺部位較少半永久置管--感染--導(dǎo)管功能不良--中心靜脈狹窄2021/10/1018血管通路使用常見問題-血栓形成反復(fù)的血管通路血栓形成、狹窄和通路相關(guān)的感染嚴(yán)重影響血管通路的使用壽命----互為因果。血栓形成:因素包括低血容量、高凝狀態(tài)和中心靜脈流出道狹窄等因素。ECFV：細(xì)胞外液容量2021/10/1019血管通路使用常見問題-血栓形成國(guó)外文獻(xiàn)表明，老年、移植性內(nèi)瘺、促紅素治療、低蛋白血癥、高纖維蛋白原水平與通路失功密切相關(guān)。血栓形成后及時(shí)的治療是控制通路狹窄和延長(zhǎng)通路壽命的重要措施。ECFV：細(xì)胞外液容量2021/10/1020血管通路使用常見問題—感染感染是血管通路另一重要并發(fā)癥，是透析患者發(fā)病率和死亡率的主要原因。據(jù)報(bào)道，AVF和AVG的感染率分別為1％～4%和11％～20％，而長(zhǎng)期導(dǎo)管的感染率與使用時(shí)間有關(guān)，3個(gè)月以內(nèi)和12個(gè)月感染率分為5％～8％和50％。文獻(xiàn)報(bào)告38096例次血液透析的總感染率為4.64/1000透析例次，其中AVF或AVG的感染率為2.53/1000透析例次，長(zhǎng)期導(dǎo)管為13.64/1000透析例次，而臨時(shí)導(dǎo)管為18.84/1000透析例次。ECFV：細(xì)胞外液容量2021/10/1021血管通路使用常見問題—?jiǎng)用}瘤動(dòng)脈瘤形成并逐漸擴(kuò)張—穿刺部位減少小區(qū)域穿刺造成動(dòng)脈瘤—條件差—透析齡長(zhǎng)—患者疼痛—護(hù)士意識(shí)差—宣教不夠—止血彈力繃帶過緊ECFV：細(xì)胞外液容量2021/10/1022主要內(nèi)容MHD:維持性透析血管通路使用中的問題血管通路維護(hù)的對(duì)策血管通路的概述2021/10/1023我們僅僅這樣做夠了嗎？？嚴(yán)格無菌操作

正確穿刺方法準(zhǔn)確壓迫方法

護(hù)士培訓(xùn)及病人的健康教育2021/10/1024護(hù)理管理手段早期干預(yù)護(hù)士要做建立質(zhì)量評(píng)估體系定期監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄建立問題通路數(shù)據(jù)庫(kù)建立監(jiān)測(cè)血管通路制度培訓(xùn)強(qiáng)化護(hù)士意識(shí)提高通暢率病人要做透后壓迫每天清洗內(nèi)瘺每天檢查內(nèi)瘺震顫如異常及時(shí)報(bào)告戴口罩防感染禁止探視瘺側(cè)不負(fù)重不壓迫監(jiān)督更換穿刺點(diǎn)

保護(hù)有限資源2021/10/1025護(hù)士掌握病人血管通路功能變化的第一手資料做好哨兵通路維護(hù)技巧ECFV：細(xì)胞外液容量2021/10/1026K/DOQI成熟至少1個(gè)月最好3-4個(gè)月滿足6原則17號(hào)穿刺針首先穿刺一針流量循序漸進(jìn)

向心穿刺，遠(yuǎn)離吻合口選擇另外血管做靜脈回路通路維護(hù)原則ET:內(nèi)皮素NO：一氧化氮2021/10/1027通路維護(hù)原則病人充分理解AddYrTextAddYourText護(hù)士拔針完全拔出瞬間壓迫嚴(yán)密觀察充分止血離開電話回訪待第二次穿刺關(guān)注2021/10/1028血管通路維護(hù)遵循指南標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)月或以上使用新瘺—定人定部位定穿刺針定穿刺時(shí)間（做標(biāo)記）給予首次內(nèi)瘺使用宣教建立血管通路個(gè)體化檔案---表格建立簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)資料庫(kù)2021/10/1029血管通路維護(hù)建立通路監(jiān)測(cè)維護(hù)制度每月查房討論定期交接班繪制個(gè)體化血管走形圖定期超聲篩查每日透前認(rèn)真評(píng)估內(nèi)瘺情況2021/10/1030通路維護(hù)原則經(jīng)過嚴(yán)格考核護(hù)士及教育后的病人接管操作時(shí)建立足夠大無菌區(qū)護(hù)士病人口罩及無菌手套，應(yīng)用一次性肝素帽醫(yī)生換藥及護(hù)士接管的嚴(yán)格無菌操作設(shè)備操作意識(shí)教育無菌屏障2021/10/1031建立內(nèi)瘺狹窄的預(yù)警機(jī)制—醫(yī)護(hù)超聲多普勒檢查護(hù)士醫(yī)生重視物理評(píng)估及病人主訴重復(fù)循環(huán)率測(cè)定透析時(shí)靜脈壓測(cè)定Kt/v透析充分性變化趨勢(shì)ECFV：細(xì)胞外液容量2021/10/1032標(biāo)識(shí)與提示2021/10/1033建立內(nèi)瘺狹窄的預(yù)警機(jī)制—病人切勿：切勿穿緊身衣、小袖口的襯衫或戴手表。切勿以切勿在血液透析中接觸穿刺點(diǎn)的皮膚。術(shù)后的手?jǐn)y帶重物、用來當(dāng)枕頭，

抽血

ECFV：細(xì)胞外液容量2021/10/1034建立內(nèi)瘺狹窄的預(yù)警機(jī)制—病人總是：確實(shí)做到血液透析前清洗手臂。遵醫(yī)囑服藥并做規(guī)律運(yùn)動(dòng)。在拔針出后和緩的壓力加壓止血，在離開血液透析室前，請(qǐng)工作人員確認(rèn)出血已止，震顫良好，方可離去。輪換穿刺點(diǎn)，避免同一區(qū)域重復(fù)穿刺ECFV：細(xì)胞外液容量2021/10/1035建立內(nèi)瘺狹窄的預(yù)警機(jī)制—病人需要看醫(yī)生的征兆：腫脹、局部皮膚發(fā)紅、疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱。擴(kuò)散性的淤血皮膚表面搏動(dòng)性的硬結(jié)物手部感到冰冷、麻木、酸痛、無力瘺管震顫消失ECFV：細(xì)胞外液容量2021/10/1036延長(zhǎng)通路使用壽命需共同努力較少并發(fā)癥，保護(hù)資源護(hù)士病人醫(yī)生共同監(jiān)測(cè)醫(yī)生建立通路護(hù)士評(píng)估使用維護(hù)提高生活質(zhì)量2021/10/10372021/10/1038內(nèi)瘺維護(hù)病例1較長(zhǎng)內(nèi)瘺成熟期靜脈淺表化超聲確定穿刺部位2個(gè)月內(nèi)固定幾名護(hù)士穿刺初始穿刺一針動(dòng)脈病例表面繪畫血管走形圖提示2021/10/10392021/10/1040內(nèi)瘺維護(hù)病例2不斷的更換穿刺點(diǎn)尋找外周側(cè)枝微小血管盡量減少動(dòng)脈瘤穿刺側(cè)枝微小血管靜脈壓高病人的配合是穿刺成功的原動(dòng)力17號(hào)穿刺針最初進(jìn)針可以順利穿刺2021/10/1041中心靜脈置管病例高齡雙側(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功中心靜脈置管成為唯一通路中心靜脈置管功