糖尿病視網膜病變的分型及治療

2021/10/101前言糖尿病的主要危害在于其各種并發(fā)癥糖尿病性視網膜病變（diabeticretinopathy,DR） 嚴重致盲眼病我國DR患病率迅速增加，DR的防治是：眼科醫(yī)師內分泌醫(yī)師社區(qū)衛(wèi)生工作者疾病預防及控制機構共同職責2021/10/102與歐美等國家相比，我國在DR領域里的基礎和臨床研究起步和發(fā)展均較晚我國DM現狀大量無癥狀的DM未被發(fā)現已確診為DM患者的血糖控制又很差部分患者在診斷DM的同時，眼底已出現DR表現部分患者因視力障礙來眼科就診時才發(fā)現患有DM我國DR診斷過程中的不足2021/10/103我國目前存在三方面問題我國缺乏DM相關眼病的教育，患者和家屬對DM及其并發(fā)癥的預防和治療認識不足眼科醫(yī)生和內科醫(yī)生的溝通不夠，大量的糖尿病患者沒有到眼科檢查，存在著一定的漏診或誤診率不同地區(qū)和醫(yī)院之間對DR的診斷水平參差比較大，缺乏統一的診斷篩查標準和相互間的交流2021/10/104糖網病的診斷是一項簡單的工作雖糖網病的治療，尤其是手術和激光新技術，對眼科醫(yī)生的要求較高但早期診斷和提供恰當的治療建議，應是內科醫(yī)生和所有眼科工作者均能很好做到的工作在糖網病各期的診斷中，只需要極其簡單的眼科設備——視力表、直接眼底鏡糖網病新的國際分型提供了簡潔實用的診斷標準以及治療建議2021/10/105DR的分型診斷標準和治療建議2021/10/106糖尿病性視網膜病變國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網膜病變出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現多于20處視網膜內出血在2個或以上象限出現靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現明顯的視網膜內微血管異常增生性糖尿病性視網膜病變出現下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網膜出血2021/10/107MildNPDR2021/10/108輕度非增生性糖尿病性視網膜病變優(yōu)化內科治療控制高血糖控制高血壓控制高血脂2021/10/109糖尿病性視網膜病變國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網膜病變出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現多于20處視網膜內出血在2個或以上象限出現靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現明顯的視網膜內微血管異常增生性糖尿病性視網膜病變出現下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網膜出血2021/10/1010ModerateNPDR2021/10/1011中度非增生性糖尿病性視網膜病變

需要眼科醫(yī)生會診并參與隨訪優(yōu)化內科治療控制高血糖控制高血壓控制高血脂2021/10/1012糖尿病性視網膜病變國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網膜病變

出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現多于20處視網膜內出血在2個或以上象限出現靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現明顯的視網膜內微血管異常增生性糖尿病性視網膜病變出現下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網膜出血2021/10/1013SevereNPDR2021/10/1014SevereNPDR2021/10/1015SevereNPDR2021/10/1016重度非增生性糖尿病性視網膜病變

考慮進行散在或廣泛視網膜光凝優(yōu)化內科治療控制高血糖控制高血壓控制高血脂2021/10/1017糖尿病性視網膜病變國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網膜病變出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現多于20處視網膜內出血在2個或以上象限出現靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現明顯的視網膜內微血管異常增生性糖尿病性視網膜病變

出現下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網膜出血2021/10/1018PDR2021/10/1019PDR2021/10/1020PDR2021/10/1021增生性糖尿病性視網膜病變

強烈考慮在出現玻璃體出血及視盤新生血管之前進行散在或廣泛視網膜光凝對于玻璃體出血不吸收及牽引性視網膜脫離等考慮手術治療優(yōu)化內科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂2021/10/1022糖網病玻血微創(chuàng)玻切適合于眼底情況不復雜的單純玻璃體出血：出血機化較薄V-R粘連不嚴重2021/10/1023術前超聲波圖象－右眼水平位垂直位2021/10/1024右眼術后第3天矯正視力：右眼：0.42021/10/1025嚴重性的增生性糖網病一般采用經典的玻璃體手術技術注意圍手術期的安全術中盡量避免產生醫(yī)源性裂孔手術結束前應行廣泛視網膜光凝積極隨訪，注意術后并發(fā)癥：高眼壓、虹膜新生血管、視網膜脫離等2021/10/10262021/10/10272021/10/1028糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯黃斑水腫

在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹2021/10/1029DMEabsent2021/10/1030糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯黃斑水腫

在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫

后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹2021/10/1031MildDME2021/10/1032糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯黃斑水腫

在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫

視網膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹2021/10/1033ModerateDME2021/10/1034相應措施以上各型如尚未影響視力，均不需要特殊治療但需要優(yōu)化內科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂對于中度的黃斑水腫，需要積極隨訪2021/10/1035糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯黃斑水腫

在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫

視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹2021/10/1036SevereDME2021/10/1037重度糖尿病性黃斑水腫（檢查）矯正視力檢查、熒光眼底血管造影是必須的應該做超聲波檢查，了解玻璃體膜是否對黃斑有牽引OCT的檢查有助于了解黃斑區(qū)的水腫程度以及是否有來自切線等方向的牽引2021/10/1038重度糖尿病性黃斑水腫（治療）傳統的激光治療： 根據FFA進行局部光凝（局灶性黃斑水腫） 格柵樣光凝（彌漫性黃斑水腫）微脈沖激光（采用810nm波長）曲安耐德治療：可用于激光后復發(fā)的病例玻璃體手術： 針對有玻璃體膜牽引黃斑的病例2021/10/1039IVTA治療后1月（Vd：0.2）治療前FFAIVTA治療前（Vd：0.08）2021/10/104005-01-19治療后1月治療前FFA治療前FFA05-12-22治療前（Vd：0.05）05-1-9治療后1m2021/10/104104-11-29第2次MP治療后1m4-08-05

MP治療前04-