疤痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧

廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心email：yingtao9777@疤痕子宮手術(shù)技巧廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心李映桃email：yingtao9777@163.com2021/10/101內(nèi)容一、疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的指征二、疤痕子宮剖宮產(chǎn)是術(shù)前評估三、手術(shù)技巧

2021/10/102二、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)的指征1．前次剖宮產(chǎn)指征依然存在。2．前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口、T形子宮切口，或雖為子宮下段切口但愈合不良或術(shù)后感染。3．有子宮破裂史。及先前行剔除進入宮腔的子宮肌瘤手術(shù)。4．此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年。5．有兩次或兩次以上的剖宮產(chǎn)史。6．本次妊娠存在剖宮產(chǎn)指征，如前置胎盤、胎位不正等。7．有嚴重內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥；多胎妊娠、臀位、巨大兒。2021/10/103二、二次剖宮產(chǎn)術(shù)前評估

決策：評估和設(shè)計技巧：手術(shù)方式和技能

手術(shù)------技術(shù)+藝術(shù)（仁心+仁術(shù)）2021/10/104評估和設(shè)計:母體創(chuàng)傷↓→子宮和胎盤的情況；盆腹腔臟器粘連情況技巧：手術(shù)器械的選擇，手術(shù)切口的選擇，縫合技術(shù)，止血技術(shù)等2021/10/105

評估1：術(shù)前超聲評價妊娠期

子宮疤痕的愈合情況孕36～38周應(yīng)用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，觀察子宮疤痕的愈合情況，是產(chǎn)前預(yù)測子宮有無破裂危險性的一種安全、可靠的方法。將超聲檢查結(jié)果分為:子宮疤痕愈合良好(I級疤痕)和子宮疤痕愈合不良(Ⅱ級及Ⅲ級疤痕)。2021/10/106診斷標準：I級疤痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。Ⅱ級疤痕：子宮前壁下段厚度<3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。2021/10/107不全子宮破裂2021/10/108評估2：剖宮產(chǎn)后再次妊娠是否合并

前置胎盤和胎盤植入2021/10/109PlacentaPrevia,PlacentaAccreta,andVasaPrevia.Oyelese,Yinka;Smulian,John;MD,MPHObstetrics&Gynecology.107(4):927-941,April2006.DOI:10.1097/01.AOG.0000207559.15715.982021/10/10102021/10/1011三、二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)技巧2021/10/1012手術(shù)器械的選擇電刀超聲刀2021/10/1013技巧1----腹壁切口的類型選擇2021/10/1014技巧2----打開腹壁及腹膜腔

腹腔粘連的程度分級和處理術(shù)中所見參照Phikkips分級，分為五級。0級：無粘連；I級：腹腔內(nèi)有1處點狀或膜狀粘連，面積<20％；II級：腹腔內(nèi)有2處I級粘連或面積>20％；Ill級：腹腔內(nèi)廣泛粘連面積>40％；IV級：腸管廣泛粘連緊密糾集成塊，面積>60％粘連妨礙手術(shù)進行時行粘連分解術(shù)。2021/10/1015切開腹膜時應(yīng)選擇靠近臍部的正常腹膜切口，盡量避開較厚的腹膜，用兩把血管鉗提起腹膜后，仔細觸摸夾起部分，確認無腸管、大網(wǎng)膜或膀胱后再小心切開。如粘連廣泛、分離困難且易導(dǎo)致膀胱損傷時，只好延長腹壁切口，有時需行古典式子宮體部剖宮產(chǎn)。2021/10/10162021/10/1017技巧3----剖宮產(chǎn)子宮切口位置的選擇切口過低:容易造成相當于子宮下段下端水平，胎兒娩出后切口下緣接近宮頸部，愈合能力差切口選擇在瘢痕子宮原瘢痕處:由于瘢痕組織增生，缺乏彈性，質(zhì)薄，愈合能力差，容易引起切口愈合不良，裂開感染，導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血正確選擇：原切口上方1-2cm2021/10/1018子宮切口的選擇根據(jù)適應(yīng)癥選擇，首選子宮下段橫切口縱向切口可使胎兒更快地分娩出來，但出血較多,且不利于母親的更次懷孕時經(jīng)陰道生產(chǎn)的嘗試?？v向切口會增加第二胎時子宮破裂的風險。2021/10/1019技巧3----子宮切口類型的選擇2021/10/1020不全子宮破裂2021/10/1021技巧4---擴開子宮切口：剪開法2021/10/1022技巧5---胎兒和胎盤的娩出娩出胎兒（宮底加壓、產(chǎn)鉗、吸引器）縮宮素的使用時機、劑量（娩出胎兒吸凈羊水后）娩出胎盤和清理子宮腔（干預(yù)/等待？按壓子宮刺激收縮，待胎盤有剝離征象后再協(xié)助娩出，這段時間不超過2～3min

）

2021/10/1023技巧5---防治子宮切口處出血1.將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位或枕后位，置入雙葉短產(chǎn)鉗娩出。2.子宮壁表面有粗大曲張血管時，可先在預(yù)定切口上下將血管縫扎3.急劇出血者，將子宮搬出腹腔，應(yīng)迅速尋找出血處的血管斷端，及時用止血鉗鉗夾，縫扎止血4.縫合切口時，應(yīng)從切口端外側(cè)0.5cm處開始，注意勿損傷輸尿管5.對合好子宮切緣，全層（2層）連續(xù)縫合子宮切口2021/10/10242021/10/10252010年疤痕子宮，前置胎盤的，產(chǎn)前出血300ml，孕34周，從化技巧6----疤痕子宮前置胎盤的處理2021/10/10262021/10/10272021/10/1028技巧7---術(shù)中出血外科干預(yù)

技術(shù)注意事項宮腔填塞術(shù)填紗的充實度子宮動脈結(jié)扎

雙側(cè)；簡單易行。同時應(yīng)結(jié)扎子宮卵巢血管

多點縫合簡單易學。B-Lynch培訓后易學，太緊子宮壞死髂內(nèi)動脈結(jié)扎

較前幾種方法成功率較低；操作困難；通常需經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作

動脈栓塞機器和熟練的技術(shù)人員子宮切除次全+宮頸縫扎2021/10/1029剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔內(nèi)填塞紗條

2021/10/10302021/10/1031盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血經(jīng)藥物和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法：①單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，②雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，③子宮動脈下行支結(jié)扎，④單側(cè)卵巢血管結(jié)扎，⑤雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準確辨認髂外動脈和股動脈搏動，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴重的盆底出血。2021/10/1032

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

2021/10/10334）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)：①適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），出血量>1500ml,若患者出現(xiàn)休克應(yīng)首先進行抗休克治療，補充血容量后再行TAE。2021/10/10342021/10/10355）圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)：①適應(yīng)癥：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。②方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。③操作注意事項：由于子宮切除時仍由活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織.2021/10/1036Indicationfor

EmergencyPostpartumHysterectomy

ObstetGynecol2010;115:637–442021/10/1