如何解讀血?dú)夥治鰣?bào)告

如何解讀血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)

本幻燈片原創(chuàng)作者是軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院錢(qián)桂生教授向錢(qián)桂生教授致敬！2021/10/101一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?/p>

可以判斷呼吸功能酸堿失衡2021/10/102

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^(guān)指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?/p>

標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

(一)判斷呼吸功能2021/10/1033.吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn)于以下

兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭2021/10/104

鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示呼吸衰竭舉例2021/10/105氧合指數(shù)公式氧合指數(shù)=PaO2/FiO2這個(gè)公式比較常用，尤其是在閱讀論文時(shí)。2021/10/106(二)判斷酸堿失衡判斷準(zhǔn)確性提高定性的判斷定量的判斷標(biāo)準(zhǔn)可以判斷五型新的混合型酸堿失衡提高了判斷水平

2021/10/107

1.單純性酸堿失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性堿中毒(RespiratoryAlkalosis)代謝性酸中毒(MetabolicAcidosis)代謝性堿中毒(MetabolicAlkalosis)

2021/10/1082.混合型酸堿失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代堿

(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼堿并代酸

(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼堿并代堿

(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis)2021/10/109

(2)新的混合性酸堿失衡類(lèi)型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸

代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高AG代酸）

呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高AG代酸）2021/10/10101.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素

共同影響

正常值

動(dòng)脈血pH7.35～7.45平均值7.40

靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時(shí)為酸血癥

pH＞7.45時(shí)為堿血癥二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)2021/10/10112.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱(chēng)PCO2

正常值

動(dòng)脈血35～45mmHg平均值40mmHg

靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO2＞45mmHg時(shí)為呼酸

代堿的呼吸代償PCO2＜35mmHg時(shí)為呼堿

代酸的呼吸代償2021/10/10123.HCO3-

即實(shí)際碳酸氫鹽(actulebicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿

HCO3-值

正常值

22～27mmol／L

平均值

24mmol／L

動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3-

＜22mmol/L可見(jiàn)于代酸或呼堿代償

HCO3-

＞27mmol/L可見(jiàn)于代堿或呼酸代償

2021/10/10134.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

在標(biāo)準(zhǔn)條件下

[PCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃]

測(cè)得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

正常值

22～27mmol／L

平均值

24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見(jiàn)于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見(jiàn)于代酸或呼堿代償2021/10/10145.緩沖堿（bufferbase，BB）

體液中所用緩沖陰離子總和

包括HCO3-、Pr-、Hb-

血漿緩沖堿(BBp)=HCO3-+Pr-24+17

=41mmol/L

全血緩沖堿(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-

=24+17+0.42×15

=47.3mmol/L

僅BB一項(xiàng)降低時(shí),應(yīng)考慮為貧血(Hb低)

2021/10/10156.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L平均為0

BE正值時(shí)表示緩沖堿增加

BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失

堿缺失（basedefect,BD）

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)

全血堿剩余＝BEb＝BE15＝ABE

細(xì)胞外液堿剩余＝BEb＝BEECF＝SBE

2021/10/10167.總CO2量（TCO2）

化學(xué)結(jié)合CO2量(24mmol/L)

物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L)

正常值＝24＋1.2＝25.2mmol／L

其意義同HCO3-值

2021/10/10178.CO2-CP

是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量

理論上應(yīng)與HCO3-大致相等

但因有NaCO3-等因素干擾

比HCO3-偏高

其意義同HCO3-值2021/10/10189.PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值80～100mmHg

其正常值隨著年齡增加而下降

預(yù)計(jì)PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡（歲）±10.0PvO2正常值40mmHg2021/10/1019PvO2受呼吸功能影響

循環(huán)功能影響

呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng)、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代

2021/10/102010.血氧飽和度（SO2）

指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率

動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示

正常范圍為95％～99％

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲

SaO2可直接測(cè)定所得

目前血?dú)夥治鰞x所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得

SaO290％PaO260mmHg

2021/10/1021PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無(wú)一致意見(jiàn)美國(guó)波士頓的Schwartz派主張用HCO3-丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的三、酸堿失衡的判斷方法2021/10/1022下面主要介紹使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法

1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差

臨床上常用的血?dú)夥治鰞x絕大部分

是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x

各項(xiàng)參數(shù)值均是有儀器自動(dòng)打印出

一般不會(huì)出現(xiàn)誤差

2021/10/1023（1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化原發(fā)HCO3-

必有代償?shù)腜CO2原發(fā)HCO3-

必有代償PCO2反之亦相同2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律2021/10/1024(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下二個(gè)結(jié)論原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在2021/10/1025

牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說(shuō)，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的pH＜7.40

提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒2021/10/1026HCO3->24mmol/LPaCO2>40mmHgpH<7.40呼酸pH>7.40代堿HCO3-<24mmol/LPaCO2<40mmHgpH<7.40代酸pH

>7.40呼堿

2021/10/1027舉例

pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg

分析

PaCO230mmHg＜40mmHg可能為呼堿

HCO3-15＜24mmol/L可能代酸

但因pH7.32＜7.40偏酸

結(jié)論

代酸2021/10/1028舉例

pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg

分析

PaCO248mmHg＞40mmHg可能為呼酸

HCO3-32＞24mmol／L可能代堿

但因pH7.45＞7.40偏堿

結(jié)論

代堿2021/10/1029舉例

pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg

分析

PaCO229mmHg＜40mmHg可能為呼堿

HCO3-19＜24mmol／L可能代酸

但因pH7.42＞7.40偏堿

結(jié)論

呼堿2021/10/1030舉例

pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg

分析

PaCO260mmHg＞40mmHg可能為呼酸

HCO3-32＞24mmol/L可能代堿

但因pH7.35＜7.40偏酸

結(jié)論

呼酸

2021/10/10313.分析單純性和混合性酸堿失衡

根據(jù)上述代償規(guī)律

一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化

必定為混合性性酸堿失衡

臨床上常見(jiàn)有以下二種情況2021/10/1032(1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降

肯定為呼酸合并代酸

舉例pH7.22、HCO3-20mmol/L、PaCO250mmHg

分析PaCO250＞40mmHg、HCO3-20＜24mmol/L

結(jié)論呼酸并代酸2021/10/1033(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高

肯定為呼堿并代堿

舉例pH7.57、HCO3-28mmol/L、

PaCO232mmHg

分析PaCO232＜40mmHg

HCO3-28＞24mmol／L

結(jié)論呼堿并代堿2021/10/1034PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計(jì)算來(lái)判斷2021/10/1035舉例pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L

分析PaCO275明顯大于40mmHg

HCO3-42明顯大于24mmol／L

pH7.37在正常范圍內(nèi)

提示有混合性酸堿失衡的可能

用單純性酸堿失衡公式判斷

PaCO275＞40mmHg提示有呼酸可能

用公式計(jì)算△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58

=0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58

預(yù)計(jì)HCO3-=24＋12.25±5.58=41.83～30.67

實(shí)測(cè)HCO3-42＞41.83mmol／L

提示代堿存在

結(jié)論呼酸并代堿2021/10/1036記住錢(qián)教授提供的：呼酸公式呼酸公式：△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.582021/10/10374.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷正確使用公式必須要遵從以下步驟必須首先通過(guò)動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比2021/10/1038舉例pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L

分析HCO3-32＞24mmol／L,提示有代堿可能按代堿公式計(jì)算

△PaCO2=0.9×△HCO3-±5=0.9×(32-24)±5

=7.2±5mmHg

預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2=40＋7.2±5

=52.2～42.2mmHg

實(shí)測(cè)PaCO239mmHg＜42.2mmHg

提示有呼堿成立

雖然此時(shí)PaCO239mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿

2021/10/1039代堿公式△PaCO2=0.9×△HCO3-±0.52021/10/1040舉例pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L

分析HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHg

pH7.39＜7.40,提示代酸存在

按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算

PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×14＋8±2

=27～31mmHg

實(shí)測(cè)PaCO224＜27mmHg

提示

呼堿存在

雖然pH7.39在正常范圍內(nèi)

仍可診斷為呼堿并代酸

2021/10/1041代酸公式PaCO2=1.5×HCO3-＋8±22021/10/10425.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀(guān)察

2021/10/1043舉例pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L

分析根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷為

HCO3-35＞24mmol/L可能為代堿

PaCO252＞40mmHg可能為呼酸

pH7.45＞7.40偏堿

結(jié)論代堿若按代堿公式計(jì)算

預(yù)計(jì)PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2

＝40＋0.9（35-24）±5

＝44.9～54.9mmHg

實(shí)測(cè)PaCO252mmHg在此代償范圍內(nèi)

結(jié)論代堿

2021/10/1044

結(jié)合病史，此病人系肺心病病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱(chēng)之CO2排出后堿中毒（posthypercapnicalkalosis）2021/10/1045四、動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诤粑Ｖ夭∪?/p>

診治中注意的幾個(gè)問(wèn)題2021/10/1046

1.允許性高碳酸血癥策略減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是有效的適度PaCO2

緩慢確保PaO2

>60mmHgPH>7.20~7.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治在確保PaO2

>60mmHg基礎(chǔ)上升高PaCO2可緩慢下降2021/10/10472.嚴(yán)重CO2潴留