冠心病、房顫危險評分

冠心病、房顫

臨床常用危險評分

2021/10/101冠心病4123456就診檢查ECG心肌標志物最后診斷UANQMIQwMI無ST抬高NSTEMI缺血性胸部不適急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛ST抬高LibbyP.etal.Circulation2001;104:365–72.2014AHA/ACCNSTEACSGuidelineModifiedfrom2021/10/102冠心病一級預防2021/10/103ASCVD的發(fā)生是多個危險因素復雜交互作用的共同結果。個體發(fā)生ASCVD的風險不僅取決于某一危險因素的水平，更取決于同時存在的危險因素的數(shù)目和水平。國際上各種ASCVD防治指南均強調一級預防中總體風險評估和危險分層治療策略的重要性?；陬A防ASCVD事件獲益需大于出血風險的原則，ASCVD風險的基線評估是正確使用阿司匹林進行一級預防的前提。針對健康人群，目前有多個心血管疾病風險評估工具可供使用:Framingham，歐洲SCORE和ACC/AHA發(fā)布的匯總隊列公式等。2021/10/104Framingham研究（framinghamheartstudy，F(xiàn)HS）始于1948年，最初從美國馬薩諸塞州的Framingham鎮(zhèn)上5209個人開始，半個多世紀里，涉及到受試者，以及此后第三代后代，且仍在持續(xù)進行；尤其是這些受試者經(jīng)歷第三代后，遺傳學的研究成為研究關鍵，這種連續(xù)數(shù)十年的跟蹤研究，為醫(yī)學界帶來了寶貴的研究財富；堪稱醫(yī)學研究的典范；全球依據(jù)FHS發(fā)表的文章超過1800余篇，不僅限于心血管領域；提出危險因素概念；出來了各種評分。（）2021/10/105CoronaryHeartDisease（HardCoronaryHeartDisease(10-yearrisk)andCalculator；CoronaryHeartDisease(10-yearrisk)；RecurrentCoronaryHeartDisease；CoronaryHeartDisease(2-yearrisk)–SecondEvent）2021/10/106CHDscoresheetformenusingTCorLDL-Ccategories.PeterW.F.Wilsonetal.Circulation.1998;97:1837-1847Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.CHDscoresheetforwomenusingTCorLDL-Ccategories.PeterW.F.Wilsonetal.Circulation.1998;97:1837-1847Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.EstimatingRiskofCHDinMen*Note:Whensystolicanddiastolicpressuresprovidedifferentestimatesforpointscores,usethehighernumber*HardCHDeventsexcludeanginapectoris2021/10/109中國ASCVD風險模型但以上模型高估了我國人群的心血管風險；ASCVD風險.2016年中國ASCVD風險預測研究根據(jù)前瞻性隊列共計10.6萬人的最新隨訪數(shù)據(jù)，開發(fā)和驗證了首個中國人群10年ASCVD發(fā)病風險預測模型。其對中國人群預測的準確性優(yōu)于2013ACC/AHA模型。2021/10/1010冠心病二級預防2021/10/1011ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標記物特征，發(fā)生嚴重心血管不良預后的風險差異很大；二分法危險分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏蚀_性不夠；危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)。ACS患者為什么要進行風險分層評估？“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired”臨床需要更為合適、準確，并且用戶友好的危險分層工具以提供更準確的預后信息和指導治療FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.2021/10/1012ACS---危險分層臨床特點

高齡、糖尿病、腎功能不全；

臨床表現(xiàn)（勞力性/靜息性、發(fā)作頻度持續(xù)/反復缺血、HR、BP、心衰、休克、血流動力學不穩(wěn)定）心電圖

ST段偏移(導聯(lián)數(shù)/幅度)、Wellens綜合征、de-winter綜合征、心律失常標志物hs-cTn、hsCRP、BNP危險評分

GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITY

2021/10/1013ACS危險分層---riskscore大部分ACS患者合并多種危險因素；所以危險評分，更為簡便，常用的GRACE、TIMI評分危險分層，有利于評估預后并指導治療策略；CRUSADE、ACUITY等出血評分，有利于整體評估出血風險，指導抗栓藥物選擇及用量。2021/10/1014NSTEACS---指南推薦2014NSTEACSGuidelineAHA/ACC2015NSTEACSGuidelineESC2016中國非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南2021/10/1015NSTEACS---TIMI評分TIMI評分用來評價ACS患者的危險分層評分，源于

ThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)StudyTIMIRiskScoreCalculatorforUA/NSTEMI和TIMIRiskScoreforSTEMI兩種2021/10/1016TIMIRiskScoreforUA/NSTEMI低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。2021/10/1017NSTEACS---GRACE評分GRACE評分基于GRACE研究制定危險因素來自對住院死亡和出院后6個月時死亡具有獨立預測能力的因素模型在多項研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時以及院外的主要評分工具之一EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2021/10/1018什么是GRACE研究？目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊研究；在真實環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實反映醫(yī)生治療決策和病情轉歸覆蓋ACS整個疾病譜進行住院期間和6個月或者更長時間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉歸的詳細資料GRACE主研究亞研究1亞研究2亞研究32021/10/1019GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù)

1.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.建議入院，出院，門診隨訪均需行GRACE危險分層2021/10/1020NSTEACS---GRACE評分手算記錄各項評分計算總分對應的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風險2021/10/1021NSTEACS---GRACE評分官網(wǎng)2021/10/1022NSTEACS---GRACE評分官網(wǎng)輸入各種參數(shù)之后，現(xiàn)在GRACE2.0版本還會給出除了院內和6個月以外，還有1年、3年的發(fā)病風險等。2021/10/1023入院時8項評估指標值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高GRACE評分計算器可計算院內以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風險出院及門診9項評估指標值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低初始血清肌酐心肌酶升高非院內PCI史NSTEACS---GRACE評分計算器2021/10/10242021/10/10252016中國非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南2021/10/10262014NSTEACSGuidelineAHA/ACC2021/10/1027CRUSADE評分源于CRUSADEQualityImprovementInitiative研究。TheCRUSADEBleedingScorewasdevelopedusingdatafromover89,000"real-world"patientsenrolledintheCRUSADEQualityImprovementInitiativethatpresentedwithNSTEMI.Wedeveloped(n=71,277)andvalidated(n=17,857)alogisticregressionmodeltoidentifyeightindependentpredictorsofin-hospitalmajorbleeding.TheCRUSADEBleedingScorewascreatedbyassigningaweightedintegertoeachpredictorbasedonitscoefficientintheregressionmodel.Apatient'sCRUSADEBleedingScoreequalsthesumoftheweightedscoresfortheindependentpredictors(range1-100points).ThepurposeofCRUSADEistohelpcliniciansestimateapatient'sbaselineriskofin-hospitalmajorbleedingduringnon-ST-segmentelevationmyocardialinfarction(NSTEMI).2021/10/1028CRUSADE評分2021/10/10292021/10/10302021/10/1031積分越高，出血風險越大。積分51-91分，出血極高危，出血風險為19.5%；積分41-50分，為出血高危，出血風險為11.9%；積分31-40分，為出血中危，出血風險為8.6%；積分21-30分，為出血低危，出血風險為5.5%；積分11-20分，出血極低危，出血風險為3.1%；2021/10/1032STEMITIMIRiskScoreforSTEMIGRACE評分盡早行急診再灌注治療是關鍵；危險分層有助于評估預后，且對就診較晚錯過再灌注時機者有指導治療。2021/10/1033Independentpredictorsof30-daymortality.DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.TIMIriskscoreforSTEMIforpredicting30-daymortality.DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.TIMIriskscoreforSTEMIforpredicting1-yearmortality(30-daysurvivors).DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.TIMIRiskScoreforSTEMIsummarizedforprintingonlaminatedcardforclinicaluse.DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.STEMI---TIMI評分低危：0-3分；中危：4-6分；高危：7-14分。2021/10/1038STEMI---GRACE評分解讀2021/10/1039冠心病血運重建風險-獲益評估是對患者進行血運重建治療決策的基礎；危險評分可以預測心肌血運重建手術病死率或術后主要不良心腦血管事件；指導醫(yī)師對患者進行風險分層，從而為選擇適宜的血運重建措施提供參考。2021/10/1040EuroSCORE/Ⅱ1995年確立的歐洲心血管手術危險因素評分系統(tǒng)EuroSCORE（European

Systemfor

Cardiac

Operative

Risk

Evaluation）評分，由于基于較早期的研究結果，過高估計了血運重建的死亡風險，不建議繼續(xù)使用；EuroSCOREⅡ在EuroSCORE的基礎上進一步完善評分項目，2012年發(fā)布，仍是由三方面內容組成：患者本身因素：年齡、性別、肌酐清除率、外周動脈疾病、神經(jīng)機能障礙、既往心臟手術史、慢性肺臟疾病、活動性心內膜炎、術前危急狀態(tài)、正在應用胰島素治療的糖尿病。心臟相關因素：紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、CCS心絞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺動脈高壓。手術相關因素：緊急外科手術、是否為單純CABG、胸主動脈手術。得到以上信息后，根據(jù)改良的logistic公式，可以計算出EuroSCOREⅡ評分，其具體計算方法繁雜，簡單的方法是網(wǎng)上下載專門計算工具，計算得分。（手術低危組積分＜0.9

中危組0.9-1.5

高危組＞1.5）2021/10/10412021/10/1042SYNTAX/Ⅱ評分SYNTAX評分：來源于大型研究SYNTAXTrial,是根據(jù)11項冠狀動脈造影病變解剖特點定量評價病變的復雜程度的危險評分方法。對于病變既適于PCI又適于CABG且預期外科手術病死率低的患者，可用SYNTAX評分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。SYNTAXⅡ評分：是在SYNTAX評分的基礎上，新增是否存在無保護左主干病變，并聯(lián)合6項臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病)的風險評估法，在預測左主干和復雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評分。來自中國的研究顯示，對于無保護左主干病變患者，SYNTAXⅡ評分預測PCI術后遠期病死率的價值，優(yōu)于SYNTAX評分。2021/10/10432021/10/1044SYNTAX評分2021/10/1045SYNTAXⅡ評分2021/10/1046NERSII評分另一項中國的多中心研究顯示，對無保護左主干病變患者，用整合了臨床和冠狀動脈解剖學因素的NERSII評分預測主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率，優(yōu)于SYNTAX評分，NERSⅡ評分>19分是MACE獨立預測因素。2021/10/10472016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2021/10/1048DAPT時間---影響因素及風險評估2021/10/1049PRECISE-DAPT評分?圖中風險曲線為12個月時DAPT治療的TIMI大/小出血及TIMI大出血。?綠色條，第一個四分位數(shù)分值（極低風險）；藍色條，第二個四分位數(shù)分值（低風險）；紫色條，第三個四分位數(shù)分值（中等風險）；紅色條，第四個四分位數(shù)分值（高風險）。?Kaplan-Meier出血率也按照四分位數(shù)分開：極低風險，評分≤10；低風險，評分11-17；中等風險，評分18-24；高風險，評分≥25。Lancet2017;389:1025–342021/10/1050房顫（AF）2021/10/1051評估AF癥狀---改良的EHRA評分癥狀為2b級（“困擾的”癥狀）的患者可從節(jié)律控制中獲益，可能為潛在的治療決策提供一種閾值，但有待于獨立進行驗證。改良的EHRA評分應當用于指導癥狀為導向的治療決策，以及對患者進行縱向的癥狀分析。2021/10/1052卒中和系統(tǒng)性栓塞的風險評分CHADS2評分、

CHA2DS2-VASc評分評估房顫患者發(fā)生栓塞的風險和是否需要應用抗凝藥物；強有力的證據(jù)表明，CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性和CHA2DS2-VASc評分≥3分的女性，可從OAC治療獲益。在有一項危險因素的患者（如CHA2DS2-VASc評分1分的男性和2分的女性）中，有越來越多的關于卒中風險的證據(jù)基礎。在這樣的患者中，抗凝治療似乎能夠帶來獲益。由于轉歸、人群和抗凝狀態(tài)不同，卒中率和血栓栓塞率CHA2DS2-VASc評分1分和2分的患者中有很大不同。對于評分為1分的男性和2分的女性，在權衡了預期的卒中風險降低、出血風險和患者的意愿后，應當考慮用OAC。2021/10/10532021/10/1054出血評分HAS-BLED

評分ORBIT評分（更好的治療心房顫動的結局注冊研究）ABC出血評分（年齡、生物標記物、臨床病史）HEMORR2HAGES評分ARTIA評分出血風險評分，主要是在應用VKA的患者中；卒中和出血風險因子是重疊的；一次高出血風險評分通常并不引起OAC撤藥；但應當識別出血風險因子，對可治療的因素予以糾正。2021/10/1055HAS-BLED評分2021/10/10562021/10/1057房顫患者中卒中預防的推薦2016ESC2021/10/1058VKAs的使用受到其治療窗窄，需頻繁監(jiān)測和調整劑量的限制，但是當VKAs治療達到足夠的治療范圍內時間（TTR）時，在AF患者中能夠有效地預防卒中。臨床參數(shù)有助于識別在VKA治療中有可能達到適宜的TTR的患者。SAMe-TT2R2

評分對此進行了總結。2021/10/1059SAMe-TT2R2

評分TheSAMe-TT2R2scorecanaiddecision-makingbyidentifyingthosepatie