子宮腔與子宮內膜病變

子宮腔與子宮內膜病變之宮腔粘連超聲建別診斷及臨床處理（全文）一?定X是指各種宮腔創(chuàng)傷、感染等物理、化學原因刺激子宮內膜后，造成子宮內膜基底層破壞，導致子宮肌層相互粘著，形成宮腔部分或全部粘連甚至閉鎖。粘連包括子宮體腔、子宮峽部、子宮頸管，由于宮腔粘連，引起月經量少，不孕，部分患者繼發(fā)痛經，閉經等一系列臨床癥狀。臨床稱為子宮粘連綜合征（簡稱IUA）。宮腔粘連系指宮腔手術操作或因放射、感染等因素造成子宮內膜基底層破壞，引起了子宮腔部分或全部粘連，出現(xiàn)腹痛，月經過少，反復流產，繼發(fā)性閉經，不孕等一系列臨床病癥。僅有宮頸內口峽部粘連時，子宮內膜未受損，故仍有周期性剝脫和出血，而經血不能經宮口流出，積聚在宮腔內，可引起周期性腹痛，隨病程進展，宮腔內積血可逆流到輸卵管，盆腔。近年來，由于人工流產，宮腔治療人數(shù)的增多又常有不規(guī)范的手術操作，致使IUA的發(fā)病率呈較明顯的增高趨勢。宮腔粘連在婦科疾病中已非少見，且常引起不孕、流產、早產、產后大出血等等，因此宮腔粘連的及時診斷和治療，對患者的預后有重要的作用。二病因任何造成子宮內膜基底層受損的因素均可導致IUA，常見的病因如下：1?多見于有反復刮宮病史患者；人工流產術、自然流產的刮宮術以及產后出血刮宮術等。由于妊娠子宮壁較軟，刮宮時容易將子宮內膜基底層刮掉，產生術后宮腔粘連。2?宮腔操作：不規(guī)范的人工流產，宮腔手術操作反復吸刮宮頸管及宮內膜或刮宮時動作粗暴，均可造成子宮頸管內膜、宮體內膜及肌層的過度損傷而導致IUA;另外，有不少文獻報道，如子宮肌瘤剔除術、診斷性刮宮術、剖宮產術及子宮填塞等也可導致IUA，但較為少見。3?宮內感染：宮內膜亞急性或急性感染。子宮內膜、宮頸管感染，尤其是反復人工流產，子宮內膜損傷及感染機會增多，造成宮腔粘連的可能性增大；藥物流產后，絨毛組織雖排出，但蛻膜組織長時間殘留宮腔內影響子宮收縮，引起長時間流血，繼發(fā)宮內感染，導致宮腔粘連。4?女性生殖器結核：是引起IUA顯著高發(fā)的因素。該病所導致的IUA往往是嚴重粘連，整個內膜被破壞，宮腔閉鎖，臨床表現(xiàn)為閉經，預后較差。5?遺傳因素：有文獻報道與遺傳因素有關?？傊?，宮腔粘連原因很多，旦絕大多數(shù)是由于流產或產后刮宮術造成。三?發(fā)病機制目前IUA形成的發(fā)病機制尚存在爭議。1?宮頸內口是一特殊的神經分布區(qū)域，有大量的神經節(jié)及高度分化的感覺小體，刮宮時內口反射性痙攣，使得無完整上皮的裸露部分易于粘連的傾向，若這種痙攣持續(xù)存就可能發(fā)生粘連。2?有國外學者認為IUA發(fā)生與子宮內膜修復障礙有關。子宮內膜出現(xiàn)創(chuàng)傷后，內膜及相應小血管再生能力下降，同時纖維組織增生，若內膜中成纖維細胞溶解酶活性降低，膠原蛋白過度增生，內膜受抑制，粘連形成。3?子宮內膜受損后，供應子宮內膜的動脈血管修復缺損，導致雌激素應激能力下降，這種低激素狀態(tài)也可能是促成子宮內粘連形成的原因之4?個體差異，體質因素對發(fā)病亦有著重要影響。四」臨床特點1?月經量減少，至閉經,功能性內膜面積明顯減少。2?月經周期的改變：粘連帶的存在使月經血引流不暢，在宮內積聚，可引起陰道不規(guī)則出血或出血淋漓不盡。3?反復流產，不孕等。4?下腹隱痛,繼發(fā)性痛經:如宮腔下段或宮頸內口處發(fā)生粘連，可引起局部阻塞；由于子宮內膜未受損，仍會出現(xiàn)周期性剝脫和出血，而經血不能經宮口流出，積聚在宮腔內，嚴重者并可逆流到輸卵管，盆腔。5?閉經:完全性宮腔粘連,子宮內膜徹底破壞。

五?分型宮腔內中央型粘連（位于子宮前后壁或者側壁）宮角處中央型粘連宮頸-峽部粘連導致除宮頸一峽部處以外宮腔閉塞的廣泛粘連1?子宮內膜回聲中等不均，有斷續(xù)條狀低回聲帶阻斷;2?單層內膜回聲不均，中間有斷續(xù)線狀強回聲，其上方有積液或宮腔斷續(xù)積液。七.3D七.3D-US超聲表三維是在二維的基礎上增加了最能體現(xiàn)宮腔形態(tài)子宮冠狀切面的顯示。1?子宮內膜線不規(guī)則，回聲不均勻，內膜厚薄不均，最厚處小于0.5cm。2?內膜回聲顯示不清，邊緣粗糙，內可見部分扭曲的線樣強回聲，宮內膜周邊或內部可見多處不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶（前后壁肌層粘連），使子宮內膜回聲連續(xù)性中斷，內膜與肌層回聲分界不清。宮腔形態(tài)：可不規(guī)則或減小。宮腔及宮頸管分離積液，該類患者為子宮峽部和宮頸外口處內膜分別粘連而使經血外流受阻，導致宮腔有不同程度積液。根據宮腔鏡證實，宮腔分離越明顯，則提示粘連程度越輕。而子宮內膜厚度越薄，提示粘連程度越重。八?宮腔部分粘連超聲表1?子宮內膜厚薄不均，內膜菲薄。2.宮腔粘連處宮腔線消失，造成內膜缺損的聲像。3?粘連以外的內膜回聲正常。4?宮腔內有積血時，顯示宮腔分離或宮內無回聲區(qū)。宮內可見不規(guī)則的高回聲帶（粘連帶）；粘連處宮腔線消失，內膜菲?。╯O.3cm）或缺損。6?肌層回聲分界不清；1?宮腔內膜薄，呈細線狀2?局部內膜線中斷，內膜無周期性改變3?不規(guī)則強回聲4?患者經量明顯減少或閉經。十?宮頸粘連超聲表現(xiàn)1?宮腔線分離，內見暗區(qū)。2.宮頸內口正常。3?宮腔內有不等量的較均勻的低回聲。4?結合宮腔手術后無月經來潮容易診斷。十一?超聲分度標準參照文獻將子宮內粘連的經陰道超聲診斷結果分輕、中、重三度。輕度：子宮內膜線部分不連續(xù)，內膜厚度＞0.5cm，不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍小于宮腔長徑1/4，宮腔可見分離。中度：子宮內膜線部分不連續(xù)，內膜厚度0.2—0.5cm，不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶，累及1/4—3/4宮腔，宮腔可見散在分3?重度：子宮內膜線不連續(xù)，內膜厚度＜0.2cm，于周圍肌層分界不清，范圍大于宮腔長徑3/4。十二鑒別診斷1?子宮內膜息肉：其病理表現(xiàn)為突出于宮腔內的增生性內膜組織。聲像圖表現(xiàn)宮腔內不均質低回聲或稍強回聲團，周邊回聲略強，呈圓形，橢圓形或不規(guī)則形，近息肉根部有增粗的血管，可探及短管狀血流信號。因病變局限于內膜層，故結節(jié)基底部子宮內膜回聲是連續(xù)的，無中斷現(xiàn)象，另內膜息肉有占位效應。2?粘膜下子宮肌瘤：宮腔內可見圓形或橢圓形強回聲團或低回聲團，有完整的包膜，并且在蒂部常可檢出較豐富的血流信號，有的有宮腔輕度分離。3?子宮內膜癌：表現(xiàn)為內膜不規(guī)則增厚，內膜回聲強弱不均，內膜侵及肌層，內膜便延伸至肌層，與子宮肌層分界不清，宮體肌層與宮腔難以識別，其病灶中心血流異常豐富。4?子宮縱隔:也可表現(xiàn)為宮腔內的肌性低回聲，并將子宮內膜分成兩部分，但縱隔的肌性結構較寬，且從宮底開始縱向向下延伸，子宮內膜成V型或Y型，而宮腔粘連帶相對較細，可一條或多條，連接于子宮前后壁。十三」臨床處理1.擴宮上環(huán)或擴宮球；2?服用雌激素。

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