陜中醫(yī)大西醫(yī)外科學(xué)教案15甲狀腺疾病

PAGEPAGE1授課教案（首頁(yè)）課程名稱：《西醫(yī)外科學(xué)》任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學(xué)院

教研室：外科學(xué)教研室授課對(duì)象：10級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)授課時(shí)間：2013-2014學(xué)年第二學(xué)期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十五章甲狀腺疾病基本教材：西醫(yī)外科學(xué)（新世紀(jì)（第二版）全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材）李乃卿主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版。自學(xué)資源：1、《外科學(xué)》第8版人民衛(wèi)生出版社2、《黃家駟外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社3、丁香園網(wǎng)站教學(xué)目標(biāo)：（一）知識(shí)目標(biāo)：1.掌握甲亢臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.熟悉甲亢輔助檢查、手術(shù)原則和指征。3.了解甲亢病因、分類。（二）能力目標(biāo)：要求學(xué)生通過本章節(jié)的學(xué)習(xí)，初步具備正確診斷和治療甲狀腺疾病的能力。情感目標(biāo)通過本節(jié)課的學(xué)習(xí),學(xué)生了解甲亢等甲狀腺疾病的基本知識(shí),能對(duì)甲亢患者有更多的理解和關(guān)愛,培養(yǎng)對(duì)甲狀腺疾病正確的臨床思維能力和處置策略。學(xué)生特點(diǎn)分析：學(xué)習(xí)《西醫(yī)外科學(xué)》的學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了《中醫(yī)外科學(xué)》、《診斷學(xué)》等基礎(chǔ)課和橋梁課，并且已經(jīng)多次到醫(yī)院見習(xí)。中醫(yī)基本功已經(jīng)扎實(shí)，但西醫(yī)基礎(chǔ)較為薄弱，雖有初步的臨床能力，仍需加強(qiáng)西醫(yī)思維訓(xùn)練。教學(xué)重點(diǎn)：1.甲亢臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2.甲亢的術(shù)后并發(fā)癥。教學(xué)難點(diǎn)：1.甲亢病人的藥物準(zhǔn)備。2.甲亢病人術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理。解決方法和處理措施：通過病案舉例、圖片、手術(shù)視頻等講解甲亢的診斷和治療，幫助學(xué)生理解。教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：教學(xué)組織形式以教師講授為主，穿插學(xué)生討論。教學(xué)媒體的選擇和使用方法：理論教學(xué)采用多媒體和板書結(jié)合方法教學(xué)，用圖片、手術(shù)視頻展示的方法加深學(xué)生對(duì)甲狀腺疾病的印象。通過案例教學(xué)使學(xué)生對(duì)甲亢的診斷和治療有一個(gè)感性的認(rèn)識(shí)，提高學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)反思與評(píng)價(jià)：教學(xué)采用板書和多媒體結(jié)合，形象生動(dòng)真切，加入了病案分析、手術(shù)視頻提高學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)教學(xué)效果。板書設(shè)計(jì)和課件：教學(xué)課件為自己制作的PPT，包含該節(jié)課程教學(xué)重點(diǎn)、教學(xué)目標(biāo)，病案舉例，對(duì)比要點(diǎn)，典型圖片，本章節(jié)小結(jié)和復(fù)習(xí)思考題。教學(xué)改革：1.啟發(fā)式的教學(xué)方法：以教師講解為主，融入啟發(fā)式教學(xué)方法，變獨(dú)白式教學(xué)為對(duì)話式教學(xué)，質(zhì)疑設(shè)問，引導(dǎo)學(xué)生回答。2.案例式教學(xué)：采取案例教學(xué)法，提起學(xué)生進(jìn)一步鉆研的興趣。3.手術(shù)視頻教學(xué)：觀看甲狀腺大部切除術(shù)視頻，加深學(xué)生印象。授課教案（續(xù)頁(yè)）時(shí)間分配教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點(diǎn)教學(xué)方法與手段5分鐘15分鐘10分鐘5分鐘5分鐘5分鐘15分鐘10分鐘10分鐘15分鐘5分鐘第十五章甲狀腺疾病一、甲狀腺解剖生理概要Generalintroduction1、甲狀腺分左右兩葉，中間以峽部相連，附著于甲狀軟骨下方的氣管兩側(cè)，分真假被膜，后方有4顆甲狀旁腺。2、甲狀腺有上、下兩對(duì)動(dòng)脈，上、中、下三對(duì)靜脈，上下分別有一對(duì)喉上、喉返神經(jīng)。3、甲狀腺分泌甲狀腺素（甲狀腺功能五項(xiàng)）4、甲狀腺的作用：①加快細(xì)胞用氧的效能，促進(jìn)三大物質(zhì)代謝，產(chǎn)熱②促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，影響腦和長(zhǎng)骨5、甲狀腺功能活動(dòng)的調(diào)節(jié)：大腦皮質(zhì)下丘腦垂體甲狀腺軸二、單純性甲狀腺腫病因：1、缺碘（地方性甲狀腺腫endemicgoiter）2、甲狀腺素需要量增加：青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期（生理性甲狀腺腫）3、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物病理：彌漫性甲狀腺腫→結(jié)節(jié)性甲狀腺腫→囊腫、纖維化、鈣化臨床表現(xiàn)：女女性多見，甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢），早期彌漫性腫大，以后一側(cè)葉或兩側(cè)葉多個(gè)結(jié)節(jié)，囊內(nèi)出血，產(chǎn)生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)），胸骨后甲狀腺壓迫頸深部靜脈，繼發(fā)甲亢，惡變。診斷：1、原山區(qū)缺碘地帶為高發(fā)區(qū)2、放射性核素（131I或99mTc）顯像檢查提示甲狀腺內(nèi)多個(gè)大小不等，功能狀態(tài)不一的節(jié)節(jié)3、B超提示甲狀腺內(nèi)囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性多發(fā)結(jié)節(jié)存在4、頸部X線檢查發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫及鈣化，是否有氣管異位或軟化5、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可以確診預(yù)防：食用加碘食鹽，每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g，部分地方肌肉注射碘油。治療：生理性甲狀腺腫：海帶、紫菜等20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：小量甲狀腺素甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)征：1、壓迫癥狀2、胸骨后甲狀腺腫3、巨大甲狀腺腫4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者三、甲狀腺炎（一）亞急性甲狀腺炎病理：濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反應(yīng)，多形核白細(xì)胞、淋巴及異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)：病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，甲狀腺疼痛，吞咽困難，放射耳顳部，迅速擴(kuò)散，病程約3個(gè)月。輔助檢查：甲狀腺功能不減退?；A(chǔ)代謝率略高，促甲狀腺攝碘量顯著降低。后者為鑒別診斷的重點(diǎn)治療：激素、甲狀腺素治療有效。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病理：自身免疫性疾病，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)并纖維化。臨床表現(xiàn)：無痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱質(zhì)硬，表面光滑，甲狀腺功能減退，較大時(shí)可有壓迫癥狀。輔助檢查：BMR↓，甲狀腺攝131I↓，血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體。穿刺活檢可以確診。治療：長(zhǎng)期甲狀腺干制劑，有壓迫癥狀可以手術(shù)治療。四、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療分類：1.原發(fā)性甲亢：20－40歲，女性常見，雙側(cè)彌漫性腫大，常伴有突眼2.繼發(fā)性甲亢：40歲以上，繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，雙側(cè)甲狀腺對(duì)稱，無突眼3.高功能腺瘤：無突眼，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)病因：尚未完全闡明，目前研究認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生TSH受體抗體，與甲狀腺濾泡壁細(xì)胞膜上的促甲狀腺素受體相結(jié)合，導(dǎo)致甲狀腺分泌大量T3、T4。繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因也為完全明確，結(jié)節(jié)內(nèi)的濾泡群無抑制地分泌T3、T4激素，反而抑制了垂體前葉分泌促甲狀腺激素。病理：腺體內(nèi)血管增多，淋巴浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)胞呈高柱狀，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀體，膠體減少臨床表現(xiàn)1、甲狀腺方面體積略大，一般不引起壓迫癥狀，捫診有震顫，聽診是可有雜音2、自主神經(jīng)方面交感神經(jīng)興奮，出汗、多言、急躁、激動(dòng)、失眠、手、舌顫。3、眼睛方面雙側(cè)眼球突出，眼裂增寬，瞳孔散大，其嚴(yán)重程度于甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)。4、循環(huán)系統(tǒng)心率加速100次以上，心悸，逐漸左室擴(kuò)張及肥大，繼而心律失常，房顫為主，最后導(dǎo)致心衰。5、基礎(chǔ)代謝率顯著增高，與臨床癥狀的嚴(yán)重程度平行。輕度：＋20－30％，中度30－60％，重度60％以上。6、其余癥狀：停經(jīng)、陽痿、腹瀉、周期性麻痹、雙側(cè)脛前黏液性水腫。輔助檢查：?基礎(chǔ)代謝率（BMR）：BMR=（脈率+脈壓）-111（注意檢測(cè)環(huán)境）正常：±10%輕度：+20－30%中度：+30－60%重度：>60%?甲狀腺攝131I率：正常：24小時(shí)：30－40%甲亢：2小時(shí)>25%，24小時(shí)>50%?血清T3和T4：甲亢：T3>正常4倍T4>正常2.5倍外科治療：手術(shù)指征：中度以上原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢有壓迫癥狀腺體較大，胸骨后甲狀腺腫藥物或放射碘治療后復(fù)發(fā)者妊娠早期甲亢禁忌征：青少年患者，癥狀輕，老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病術(shù)前準(zhǔn)備?一般準(zhǔn)備：心理，飲食、休息?藥物準(zhǔn)備：①硫氧嘧啶類藥物+碘劑②開始即用碘劑③碘劑+心得安要求達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)：P<90次/分，BMR<+20%?術(shù)前檢查：①頸部透視，氣管軟化試驗(yàn)②ECG③喉鏡檢查聲帶④BMR、T3、T4⑤血清鈣磷含量手術(shù)注意事項(xiàng)：1、選擇氣管插管全麻2、術(shù)中要充分暴露腺體，注意保護(hù)甲狀旁腺及喉上喉返神經(jīng)，嚴(yán)格止血。3、手術(shù)切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺手術(shù)的主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息：①出血②喉頭水腫③氣管塌陷④痰液阻塞⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)引起聲嘶，雙側(cè)引起失聲、呼吸困難、甚至窒息喉上神經(jīng)損傷：外支（運(yùn)動(dòng)支）損傷引起音調(diào)降低，內(nèi)支（感覺支）損傷引起飲水嗆咳手足抽搐：由甲狀旁腺損傷或缺血引起，血鈣降至2mmol/L以下，嚴(yán)重的可引起喉及膈肌痙攣。治療予鈣劑。5.甲狀腺危象：表現(xiàn)：術(shù)后12~36小時(shí)內(nèi)高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹瀉，最終死亡。處理：①降溫②吸氧③碘劑④激素⑤鎮(zhèn)靜劑⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黃制劑病案分析患者，女性，32歲，工人。主訴：頸部增粗，心悸，消瘦4年?，F(xiàn)病史：4年前病人出現(xiàn)心悸、氣促，食欲亢進(jìn)，怕冷多汗煩躁，消瘦，起病不久，家人發(fā)現(xiàn)患者頸部增粗。到本院門診檢查，甲狀腺I吸收率為3小時(shí)55%，24小時(shí)65%，并給予以TapzgoleInderal治療，T3：5.4nmol／L，T4：256nmol／L，診斷為“甲亢”直用藥至4個(gè)月前，上述癥狀好轉(zhuǎn)停藥，但停藥后2個(gè)月，癥狀又復(fù)發(fā)，又重新到門診看病，服藥治療?，F(xiàn)在自自覺精神體力尚好，無食欲亢進(jìn)，無怕熱多汗，無煩躁，體重有所增加。體檢：T37℃，P100次／分，BP15／10kPa，wt56kg，雙側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大，未觸及結(jié)節(jié)，雙側(cè)甲狀腺上極有輕微血管雜音，突眼明顯，無手震，氣管居中。實(shí)驗(yàn)室檢查：T32.4nmol／L，T4170nmol／L。問：1、患者有無手術(shù)指征？如有，指征是什么？2、目前手術(shù)時(shí)機(jī)是否成熟？為什么？3、甲亢病人常用術(shù)式是什么？術(shù)后常見并發(fā)癥有哪些？甲狀腺腫瘤良性：腺瘤（濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤）惡性：癌（乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌）（一）甲狀腺腺瘤特點(diǎn)：包膜，多見40歲以上女性臨床表現(xiàn)：無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血，少數(shù)出現(xiàn)功能自主性甲狀腺腺瘤（高功能腺瘤）體檢：?jiǎn)伟l(fā)腫塊，圓形或橢圓形甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查：131I甲狀腺掃描：溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)B超：?jiǎn)蝹€(gè)實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。治療：早期手術(shù)（甲狀腺大部切除，以防惡變和甲亢）術(shù)后標(biāo)本送病理檢查，簡(jiǎn)要介紹腔鏡甲狀腺瘤起切除術(shù)。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別：

甲狀腺腺瘤地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行地區(qū)無有缺碘無有單發(fā)多發(fā)單發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié)或初為單發(fā)以后多發(fā)（二）甲狀腺癌分類：1.乳頭狀腺癌：60%，多見年輕女性，低度惡性，經(jīng)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.濾泡狀腺癌：20%，多見中年人，中度惡，經(jīng)血液到達(dá)肺、骨。3.未分化癌：多見老年人，高度惡性，早期局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯神經(jīng)，氣管，食管，常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處。4.髓樣癌：少見，中度惡性，早期淋巴轉(zhuǎn)移，可血行轉(zhuǎn)移到肺。臨床表現(xiàn)：無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長(zhǎng)較快，壓迫癥狀。髓樣癌特點(diǎn)：家庭史，頑固性腹瀉，心悸，面色潮紅，低鈣體檢：腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動(dòng)度低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。輔助檢查：B超，131I掃描：冷結(jié)節(jié)