陜中醫(yī)大西醫(yī)外科學教案12損傷-5腹部損傷

PAGEPAGE1授課教案（首頁）課程名稱：西醫(yī)外科學任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學院

教研室：外科學教研室授課對象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時間：2013-2014學年第二學期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十二章?lián)p傷第五節(jié)腹部損傷基本教材：《西醫(yī)外科學》普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材自學資源：1、《外科學》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教學目標：（一）知識目標：1.掌握：腹部閉合性損傷的急救、早期診斷和治療原則。2.熟悉：外傷性肝、脾和腸破裂的鑒別診斷。3.了解：腹部閉合性損傷的診斷步驟。（二）能力目標：通過本節(jié)課程的學習，使學生認識到腹部實質(zhì)性臟器損傷、空腔臟器損傷的嚴重性，在臨床工作中能及時診斷腹部損傷，并能做出相應的處理。（三）情感目標：腹部損傷隱蔽、進展快、病情重，病情變化快，患者由正常人短時間出現(xiàn)生命危險，甚至死亡，患者家屬一時無法接受現(xiàn)實，溝通困難，通過本節(jié)課的學習，讓學生能夠理解患者及家屬的疾苦，工作中加強人文關(guān)懷。學生特點分析：本節(jié)課程和《解剖學》、《診斷學》、《病理生理學》聯(lián)系緊密，而中醫(yī)專業(yè)學生西醫(yī)基礎課程相對安排學時少，基礎較薄弱，學習本節(jié)課程可能會有一定難度。教學重點：腹部閉合性損傷的診斷。教學難點：腹部閉合性損傷的診斷。解決方法和處理措施：結(jié)合腹部解剖圖片、模擬接診腹部損傷患者，形象化講解腹部損傷的診斷。教學內(nèi)容與教學活動：腹部損傷的分類、病理；腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷要點、主要輔助診斷方法；腹部閉合性損傷的處理原則、急癥手術(shù)探查的指征；常見腹部內(nèi)臟損傷：脾、肝、胰、小腸、結(jié)腸、直腸損傷的特點。采用理論課和見習課結(jié)合的方式，理論課以班為單位集體學習，病案提問分組，各組提出自己的觀點。見習課學生分四小組，每位帶教老師帶一組。教學媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學。教學反思與評價：本節(jié)內(nèi)容是西醫(yī)外科學創(chuàng)傷各論中的常見病，也是教學的重點。腹部損傷內(nèi)容的理解及掌握需要解剖、診斷及病理生理基礎，對學生綜合運用知識能力要求較高。此次教學采用多媒體，運用大量的圖片，形象生動，并結(jié)合臨床典型病人案例，加入了職業(yè)醫(yī)師考試要求，提高學生的學習熱情，以提高教學效果。板書設計和課件：將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標題，幻燈片給出圖片和視頻。學生可上國家精品課程資源網(wǎng)學習相關(guān)課件。教學改革：本次教學結(jié)合多種教學手段如病案導入教學法提出問題，講解過程中采用啟發(fā)式教學引導學生分析解決問題，再設置臨床情景讓學生運用所學知識診斷、處理病人，以培養(yǎng)學生臨床思維及分析解決實際問題能力。授課教案（續(xù)頁）時間分配教學重點、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點教學方法與手段5分鐘5分鐘5分鐘10分鐘35分鐘10分鐘 10分鐘5分鐘5分鐘3分鐘5分鐘

2分鐘第五節(jié)腹部損傷概述腹部損傷：腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙。發(fā)病率平時:創(chuàng)傷的0.4%-1.8%，戰(zhàn)時:～50%死亡率:10%左右主要原因：多數(shù)腹部損傷同時有嚴重的內(nèi)臟損傷大出血或嚴重的腹腔感染而導致死亡。降低腹部損傷死亡的關(guān)鍵:早期正確的診斷和及時合理的處理。一、分類：1、按傷型分型：開放性損傷、閉合性損傷（有無腹壁傷口）穿透傷、非穿透傷（有無腹膜破裂）開放性損傷常見損傷臟器依次為：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷常見損傷臟器依次為：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。胰、十二指腸、膈、直腸位置深損傷機率小。2、按傷因分類：鈍器傷、銳器傷、火器傷、醫(yī)源性損傷腹部損傷的范圍以及嚴重程度，損傷什么器官取決于內(nèi)因（解剖特點、內(nèi)臟原有病理情況及功能狀態(tài)）外因（暴力強度、速度、著力部位、作用方向等）。二、病理組織的斷裂、壞死、出血、滲漏和功能障礙。1、空腔臟器破裂：腹膜炎和繼發(fā)性感染為主，早期低血容量性休克，后期感染性休克。2、實質(zhì)性臟器破裂：失血性休克。三、臨床表現(xiàn)腹壁損傷—局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛實質(zhì)性臟器（肝脾腎胰等）損傷：內(nèi)出血1、面色蒼白、脈搏快、細弱，脈壓差變小，血壓不穩(wěn)失血性休克（早期）2、腹痛與腹膜炎體征相對較輕3、消化道癥狀4、腹腔積液表現(xiàn)空腔臟器（腸胃膽囊膀胱等）損傷：腹膜炎。胃液、膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液最輕。1、腹膜炎表現(xiàn)—細菌性化膿性腹膜炎，壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征明顯2、感染性休克（相對較晚）3、胃腸反應4、腹腔積液表現(xiàn)四、診斷了解受傷過程及檢查體征是診斷的主要依據(jù)。開放性損傷要慎重考慮是否為穿透傷。還應注意：①入口、出口可能不在腹部②腹壁切線傷不排除內(nèi)臟損傷可能③入、出口，傷道不一定成直線④傷口大小與傷情不一定成正比閉合性損傷：1、有無內(nèi)臟損傷（1）詳細了解受傷史（2）重視全身情況的觀察（3）全面而有重點的體格檢查（4）進行必要的實驗室檢查：血尿常規(guī)、淀粉酶以下情況考慮腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克征象②有持續(xù)性甚至進行性腹痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者③有明顯腹膜刺激征④有氣腹表現(xiàn)⑤腹部移動性濁音⑥便血、嘔血、尿血⑦指腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁壓痛、波動感、指套染血。2、什么臟器受到損傷①惡心、嘔吐、便血、氣腹多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力作用部位、腹膜刺激征最明顯部位及程度，確定部位②排尿困難、血尿、外陰痛，提示泌尿系損傷③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，以肝脾破裂多見④下位肋骨折提示肝脾損傷可能⑤骨盆骨折有指腸、膀胱、尿道損傷可能。3、是否多發(fā)損傷①某一臟器多處損傷②腹內(nèi)一個以上臟器損傷③有有腹外合并傷④腹外損傷累及腹內(nèi)4、診斷遇到困難怎么辦（1）其他輔助檢查：1）診斷性腹腔穿刺術(shù)及腹腔灌洗術(shù)a陽性率90%以上，對判斷有無以及哪類臟器損傷幫助b穿刺點多選臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處，臍水平線與腋前線相交處c把多側(cè)孔細塑料管經(jīng)針管送入腹腔深處，進行抽吸d抽到液體后，應觀察其性狀（血、胃腸內(nèi)容物、膽汁、尿液等），借以推斷哪類臟器受損，必要時涂片e疑有胰腺損傷時查淀粉酶f抽到不凝血提示實質(zhì)臟器破裂g抽不到液體不能排除無損傷，必要時重復操作h腹腔灌洗：經(jīng)穿刺置管灌入生理鹽水500-1000ml，靠虹吸引出，觀察并化驗，可提高確診率。檢查結(jié)果屬一下之一即陽性：①肉眼見血、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證實是尿②鏡下RBC超過100×109/L或WBC超0.5×109/L③淀粉酶超100索氏單位④灌洗液中有細菌。i嚴重腹脹、中晚期妊娠、既往腹部手術(shù)史或炎癥史及躁動者禁穿j有假陽性、假陰性可能，診斷應全面考慮。2） X線檢查：a常用胸片、平臥位腹部平片、骨盆片b骨折提示有關(guān)臟器損傷c腹腔游離氣體為胃腸道破裂證據(jù)，立位腹片表現(xiàn)為膈下新月形陰影d腹膜后積氣提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔e腹腔大量出現(xiàn)，小腸浮于腹中央，腸間隙增大，充氣的左右結(jié)腸可與腹膜脂肪線分離f腹膜后血腫時，腰大肌影消失g胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）是脾破裂的征象。h右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。i左側(cè)膈疝時多能見到胃泡或腸管突入胸腔j右側(cè)膈疝診斷較難，必要時可行人工氣腹以資鑒別3）B超檢查4)CT檢查，必要時注射血管造影劑5）其他檢查：選擇性血管造影、MRI、腹腔鏡診斷（2）進行嚴密觀察：對一時不能診斷的可進行觀察。1）觀察內(nèi)容：①每15-30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓。②每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變。③每30-60分鐘測定一次紅細胞數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容，了解是否有所下降，并復查白細胞數(shù)是否上升。④必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。2)觀察期間應做到三不：①不隨便搬動傷者，以免加重傷情。②不注射止痛劑，以免掩蓋傷情。③不給飲食。3）還應處理：①防止休克②預防或治療腹內(nèi)感染③胃腸減壓（3）剖腹探查指征：①腹痛或腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者。②腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升者。④紅細胞計數(shù)進行性下降者。⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。⑥胃腸出血者。⑦積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。五、處理：1、腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織損傷一致。2、穿透性開放性損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。腹內(nèi)臟器脫出消毒碗覆蓋，手術(shù)室回納。3、高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷做好急診手術(shù)準備。防治休克，力爭升壓至90mmHg以上手術(shù)，否則邊抗休克急診開腹止血。應全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷，如呼吸困難，開放性氣胸，心包填塞，明顯的外出血等。4、氣管插管全麻，正中切口，有開放傷的不從傷口進腹。5、腹內(nèi)出血多來自肝脾、腸系膜、胰腺、腎，探查順序：根據(jù)術(shù)前診斷，血凝塊集中處決定。6、無大出血，系統(tǒng)探查。先肝脾等實質(zhì)臟器，同時探查膈肌，接著從胃開始，探查十二指腸第一段、空回腸、大腸及系膜，盆腔臟器，切開胃結(jié)腸韌帶檢查胃后壁和胰腺，切開后腹膜查十二指腸二、三、四段。多處損傷先夾閉后處理。首先處理實質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷。先處理污染重的，再處理污染輕的。7、關(guān)腹前沖洗、清點，術(shù)后放引流管。常見內(nèi)臟損傷的特征和處理一、脾破裂1、脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，占20-40%。病脾更易。2、按病理解剖分為：中央型破裂、被膜下破裂（可轉(zhuǎn)為真性）、真性破裂（85%）。3、脾破裂多見于脾上極及膈面，如發(fā)生在臟面尤其是臨近脾門者，有撕裂脾蒂的可能。4、脾損傷分級：Ⅰ級：脾被膜下破裂或被摸及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5cm，深度≤1cm；Ⅱ級：裂傷總長＞5cm，深度＞1cm，脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級：傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。5、保命第一，保脾第二。一經(jīng)診斷積極處理，常采用脾切除術(shù)。出血量大的：邊抗休克，邊緊急手術(shù)，血液回輸。近年有人主張裂口修補術(shù)或脾部分切除術(shù)以免日后招致脾切除后兇險性感染（以肺炎球菌為主要病源的爆發(fā)型感染，嬰幼兒多見）。保脾手術(shù)方式：修補、脾A結(jié)扎、部分切除＋生物膠、脾移植（兒童）。二、肝破裂1、占腹部損傷15-25%，右肝較左肝為多。2、膽汁溢入腹腔，腹痛和腹膜炎癥狀明顯。血液通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血。3、病理分類同脾。中央型易致肝膿腫。4、根據(jù)損傷的范圍和程度分為六度：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ為嚴重的肝外傷。5、原則：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢引流。肝火器傷和累及空腔臟器的非火器傷均應手術(shù)。刺傷、鈍性傷根據(jù)全身情況決定治療方案。手術(shù)治療：①暫時控制出血，盡快查明傷情②肝單純縫合③肝動脈結(jié)扎④肝切除⑤紗布填塞法⑥累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理（死亡率80%）。創(chuàng)面、肝周引流滲血和膽汁。三、小腸破裂1、小腸占據(jù)中下腹的大部分空間，受傷機會多。2、早期產(chǎn)生腹膜炎，診斷不難。3、少數(shù)病人有氣腹，如無氣腹，不能否定小腸穿孔的診斷。4、若小腸破裂口不大或穿破后被食物渣、纖維蛋白素、突出的粘膜堵塞可能無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。5、立即手術(shù)，以簡單修補為主。有以下情況應采用部分小腸切除吻合術(shù)：裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者；小段腸管有多處破裂；腸管大部分或完全斷裂者；腸系膜損傷影響腸管血液循環(huán)。四、結(jié)腸破裂1、結(jié)腸破裂發(fā)病率低，腹膜炎出現(xiàn)晚，但嚴重。2、結(jié)腸破裂口小、腹腔感染輕、全身情況好的病人可考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸）。3、大部分病人先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，三～四周情況好轉(zhuǎn)時再關(guān)閉瘺口。五、胰腺損傷1、胰腺位于腹膜后不易受到損傷。2、損傷后常發(fā)生胰漏，死亡率高。3、臨床表現(xiàn)：局部疼痛、上腹明顯壓痛、肌緊張、彌漫性腹膜炎。4、診斷：腹腔液中血清淀粉酶升高有一定參考價值但不是特異性指標；B超；CT。5、處理：胰被膜完整：引流。胰部分破裂、主胰管未斷：修補。胰頸、體尾挫裂傷：胰近端封閉，胰遠端切除。胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠端與空腸R-Y吻合術(shù)。6、術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺。術(shù)后處理：引流，善寧，營養(yǎng)。本章總結(jié)：腹部損傷是常見的創(chuàng)傷，死亡率高，本章節(jié)重點講述了腹部損傷的臨床表現(xiàn)及閉合性腹部損傷的診斷、治療。課堂講授應用PPT及板書。通過“一位被汽車撞傷腹部患者當時沒有明顯癥狀，數(shù)小時后休克、死亡”導入本節(jié)內(nèi)容。提問學生：顱腦損傷、胸部損傷的開放與閉合是如何區(qū)分的？與腹部損傷開放與閉合相對比以便掌