“胸痛三聯(lián)征”的早期診斷與處理原則

“胸痛三聯(lián)征”的早期診斷與處理原則2021/10/101何為“胸痛”？胸痛：是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛的程度：與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致。2021/10/102何為“胸痛三聯(lián)征”？胸痛肺栓塞急性

心肌梗死主動脈

夾層2021/10/103

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史2021/10/104

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史危險因素臨床表現(xiàn)1.年齡2.吸煙3.遺傳因素4.與其他疾病相關2021/10/105

1.年齡危險因素肺栓塞獨立的危險因素，隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸增高。主動脈夾層60~70歲老年人發(fā)病率較高。急性心肌梗死多見于40歲以上的中、老年人。2021/10/106

2.吸煙危險因素肺栓塞繼發(fā)性危險因素之一。主動脈夾層無明顯相關。急性心肌梗死可使本病發(fā)病率和病死率增高2-6倍。2021/10/107

3.遺傳因素危險因素肺栓塞由遺傳變異引起，常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。主動脈夾層伴有結締組織異常的遺傳性先天性心血管病的人多發(fā)。急性心肌梗死有心梗家族史的人群發(fā)病率高。2021/10/108

4.與其他疾病相關危險因素肺栓塞因骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥等，易導致深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。主動脈夾層合并有梅毒、馬凡氏綜合征、高血壓、動脈粥樣硬化，有醫(yī)源性損傷史等。急性心肌梗死血脂異常，特別是總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）明顯增高的人群，合并有高血壓、糖尿病的人群。2021/10/109

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史危險因素臨床表現(xiàn)1.胸痛2.氣促3.暈厥4.休克5.胃腸道癥狀2021/10/1010

1.胸痛臨床表現(xiàn)肺栓塞一側胸痛，胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。主動脈夾層約96%的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的胸背部撕裂樣疼痛，可向下轉移至腹部、腰部及兩側腹股溝或下肢。急性心肌梗死①誘因：多不明顯，常發(fā)生于安靜時。②部位：心前區(qū)及胸骨后或劍突下疼痛，且疼痛常放射之左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽、下頜部。③性質：疼痛常為壓榨樣或緊縮感、燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，程度較重，逐漸加重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或更長，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。2021/10/1011

2.氣促臨床表現(xiàn)肺栓塞不明原因的呼吸困難、氣促，尤以活動后明顯，該癥狀最多見。主動脈夾層少見。急性心肌梗死合并心功能不全時可見。2021/10/1012

3.暈厥臨床表現(xiàn)肺栓塞可為唯一或首發(fā)癥狀，常見。主動脈夾層少見。急性心肌梗死心肌廣泛壞死時可見。2021/10/1013

4.休克臨床表現(xiàn)肺栓塞嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。主動脈夾層約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)。急性心肌梗死多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內發(fā)生，見于約20%患者，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。2021/10/1014

5.胃腸道癥狀臨床表現(xiàn)肺栓塞少見。主動脈夾層少見。急性心肌梗死可有頻繁的惡心、嘔吐，上腹脹痛，重者可發(fā)生呃逆。2021/10/1015

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史其他體征生命體征1.血壓2.脈搏3.體溫4.呼吸2021/10/1016

1.血壓生命體征肺栓塞嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。主動脈夾層某些患者可因劇痛甚至血壓升高，兩側肢體血壓明顯不對稱，如雙上肢血壓差值超過30mmHg等，兩側脈搏明顯不對稱，常高度提示本病。急性心肌梗死除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。2021/10/1017

2.脈搏生命體征肺栓塞多增快。主動脈夾層脈速、脈弱或消失。急性心肌梗死多增快。2021/10/1018

3.體溫生命體征肺栓塞多為低熱。主動脈夾層多為正常。急性心肌梗死可升高，一般在38℃左右，持續(xù)約1周。2021/10/1019

4.呼吸生命體征肺栓塞呼吸急促，淺而快。主動脈夾層疼痛劇烈時可見呼吸急促。急性心肌梗死可見呼吸急促。2021/10/1020

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史其他體征生命體征1.循環(huán)系統(tǒng)體征2.呼吸系統(tǒng)體征3.特殊體征2021/10/1021

1.循環(huán)系統(tǒng)體征其他體征肺栓塞頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。主動脈夾層主動脈瓣區(qū)舒張期雜音急性心肌梗死心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；可有各種心律失常。2021/10/1022

2.呼吸系統(tǒng)體征其他體征肺栓塞發(fā)紺，肺部有時可聞及哮鳴音和細濕羅音，或異常呼吸音下降，合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應體征。主動脈夾層少見。急性心肌梗死并發(fā)心衰時可見發(fā)紺，肺部聞及干濕啰音。2021/10/1023

3.特殊體征其他體征肺栓塞下肢深靜脈血栓形成：表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。主動脈夾層無其他特殊體征。急性心肌梗死無其他特殊體征。2021/10/1024

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史1.心電圖2.心梗指標3.心超4.CTA5.D-二聚體6.血氣分析2021/10/1025

1.心電圖便捷檢驗、檢查措施肺栓塞竇速，SⅠQⅢTⅢ，V1~V4T波倒置和ST段異常，完全或不完全性右束支傳導阻滯，肺型P波，電軸右偏等。主動脈夾層一般無特異性ST-T改變。急性心肌梗死ST段和T波有特征性和動態(tài)性變化。1.心電圖2021/10/1026

2.心梗指標便捷檢驗、檢查措施肺栓塞多正常。主動脈夾層一般不升高。急性心肌梗死肌紅蛋白起病后2小時升高，敏感性強；肌鈣蛋白I起病3~4小時升高，特異性強。2021/10/1027

3.心超便捷檢驗、檢查措施肺栓塞可見右心室壁局部運動幅度降低；右室或右房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張等。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，結合臨床表現(xiàn)，可作出診斷。主動脈夾層可識別真、假腔或查獲主動脈撕裂的內膜片。急性心肌梗死有助于了解是否有室壁運動異常和乳頭肌功能失調等。2021/10/1028

4.CTA便捷檢驗、檢查措施肺栓塞肺動脈CTA：最常用的確診手段。64層螺旋CT“一站式成像”對急性胸痛三聯(lián)征的診斷具有臨床意義。主動脈夾層CTA對急性主動脈夾層的診斷具有明顯優(yōu)勢和臨床價值。已可以替代常規(guī)主動脈造影，成為術前診斷的首選方法。

急性心肌梗死冠狀動脈CTA對冠脈狹窄診斷的敏感性89％，特異性達到96％，陰性預計值高達98-100％，對于排除冠狀動脈狹窄具有很好的臨床價值。2021/10/1029

5.D-二聚體便捷檢驗、檢查措施肺栓塞敏感性高，特異性差，若含量低于500ug/L，有重要排除診斷價值。主動脈夾層敏感性高，特異性差，若含量低于500ug/L，有重要排除診斷價值。急性心肌梗死多正?；蜉p度升高。2021/10/1030

6.血氣分析便捷檢驗、檢查措施肺栓塞常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥。主動脈夾層多無明顯異常。急性心肌梗死多無明顯異常。2021/10/1031

目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史1.監(jiān)護和一般治療2.藥物治療3.介入治療2021/10/1032

1.監(jiān)護和一般治療處理原則肺栓塞急性期臥床休息，吸氧，監(jiān)測生命體征，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜。主動脈夾層急性心肌梗死2021/10/1033

2.藥物治療處理原則肺栓塞溶栓治療：主要適用于大面積PTE病例?？鼓委煟嚎捎行Х乐寡ㄔ傩纬珊蛷桶l(fā)。主動脈夾層急性期患者無論是否采用介入或手術治療均應首先給予強化的內科藥物治療，如降壓、減慢心率等。急性心肌梗死溶栓療法。2021/10/1034

3.介入或外科手術治療處理原則肺栓塞肺動