2014版評(píng)分表解讀課件

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2014）版解讀醫(yī)療質(zhì)量管理科2014年9月2014版評(píng)分表產(chǎn)生過(guò)程浙江省住院病歷評(píng)分表（2010版）已使用4年，根據(jù)使用中存在的不足有必要進(jìn)行修改、完善和簡(jiǎn)化，并易于操作。從2012年底省質(zhì)控中心就一直在醞釀和征求意見(jiàn)，至2013年中省質(zhì)評(píng)辦和省質(zhì)控中心共召開了3次會(huì)議逐條進(jìn)行討論和修改。2013年10月浙江省醫(yī)院協(xié)會(huì)病歷質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì)召開年會(huì)成立浙江省醫(yī)院協(xié)會(huì)第二屆病歷質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì)并在會(huì)上對(duì)新版評(píng)分表進(jìn)行了討論。2014年4月正式定稿，并報(bào)請(qǐng)浙江省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處審核同意，于4月22日由浙江省病歷質(zhì)控中心發(fā)文執(zhí)行。充分尊重患者的知情選擇權(quán)和強(qiáng)調(diào)醫(yī)師所必須盡到的告知義務(wù)，并符合相關(guān)法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為和記錄內(nèi)容的客觀、真實(shí)和規(guī)范。簡(jiǎn)化內(nèi)容，減少重復(fù)；扣分更趨合理、明確。單項(xiàng)否決指標(biāo)（共28項(xiàng)）病歷首頁(yè)首頁(yè)，患者基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、身份證號(hào)碼等）單項(xiàng)否決。入院記錄入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成，單項(xiàng)否決主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）單項(xiàng)否決日常病程記錄主治醫(yī)師首次查房未在48小時(shí)內(nèi)完成，單項(xiàng)否決每周缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄，單項(xiàng)否決診療過(guò)程中嚴(yán)重違反規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項(xiàng)否決。過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)酌情扣2--5分。搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成，單項(xiàng)否決。圍手術(shù)期相關(guān)記錄按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無(wú)相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批而未審批的單項(xiàng)否決缺術(shù)前小結(jié)，單項(xiàng)否決（到急診即手術(shù)的除外）缺手術(shù)知情同意書，單項(xiàng)否決，無(wú)患方簽字視作缺失（下同）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；缺失其中任一項(xiàng)記錄單項(xiàng)否決缺手術(shù)記錄、未在24小時(shí)內(nèi)完成、非主刀或一助書寫單項(xiàng)否決術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意，單項(xiàng)否決缺術(shù)后首次病程記錄或術(shù)后談話記錄，單項(xiàng)否決輸血、血制品使用缺輸血（血制品）知情同意書，單項(xiàng)否決。（需再次或多次輸血的應(yīng)在知情同意書中告知）無(wú)輸血前化驗(yàn)檢查，單項(xiàng)否決知情同意書非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項(xiàng)否決。授權(quán)書重大缺陷而無(wú)效的，視為缺失非手術(shù)患者缺72小時(shí)知情告知記錄(包括入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5天的手術(shù)患者），單項(xiàng)否決特殊檢查、特殊治療等缺相應(yīng)的知情同意書、病危（重）者無(wú)病危（重）通知單，單項(xiàng)否決自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或代理人簽署意見(jiàn)并簽字，缺知情同意，單項(xiàng)否決住院期間輔助檢查對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報(bào)告缺失，單項(xiàng)否決。書寫基本要求臨床病歷資料缺失或誤歸入，單項(xiàng)否決；復(fù)制病歷內(nèi)容出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤的，單項(xiàng)否決非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字單項(xiàng)否決。（電子病歷系統(tǒng)符合電子簽名管理要求的無(wú)需手工簽字）偽造、篡改病歷主要內(nèi)容的單項(xiàng)否決其他主要修改要點(diǎn)首頁(yè)：內(nèi)容主要依據(jù)新版病案首頁(yè)填寫要求及省廳對(duì)“省五項(xiàng)”的填報(bào)要求確定。其中主診斷填寫錯(cuò)誤、主手術(shù)/操作錯(cuò)誤各扣2分，填寫不完整、編碼不符扣1分。

4、體格檢查分值由5分調(diào)整為4分。評(píng)分說(shuō)明中，強(qiáng)調(diào)記錄體檢結(jié)果與實(shí)際不符，扣1分/項(xiàng)。刪除：頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/項(xiàng)。腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)扣2分，調(diào)整為扣1分。5、輔助檢查中根據(jù)“檢查互認(rèn)”有關(guān)文件要求，明確在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查日期及編號(hào)，記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。6、診斷部分分值增加到4分，主要診斷的部位、疾病名稱錯(cuò)誤單項(xiàng)否決。

■首次病程記錄，完全拷貝入院記錄病史內(nèi)容的由原來(lái)的扣5分改為扣2分；診療計(jì)劃不全、檢查或治療措施不具體由扣1分調(diào)整為扣0.5分/處。刪除打印病歷無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分（在書寫基本要求中2有說(shuō)明）。日常病程記錄：將2010版中診治合理性、準(zhǔn)確性相關(guān)內(nèi)容取消并納入日常病程記錄中。分值由10分增加至14分。強(qiáng)調(diào)診療過(guò)程符合醫(yī)療原則和規(guī)范，診療方案調(diào)整及時(shí)合理。

如評(píng)分說(shuō)明中（1）嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則單項(xiàng)否決；過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣2-5分。（3）未按規(guī)定時(shí)間記錄病程扣2分/處，病情變化、新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)處理記錄，扣2分/處；病情危重者記錄不及時(shí)扣3分；醫(yī)護(hù)記錄不一致者扣2分。(5)增加采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無(wú)記錄分別扣2分/處。（6）對(duì)接班（科）記錄時(shí)限規(guī)定在接班（科）24小時(shí)內(nèi)完成，未及時(shí)完成扣1分/處；（7）搶救記錄必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，未完成也是單項(xiàng)否決。（8）明確出院無(wú)上級(jí)醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與意見(jiàn)扣1分。輸血（血制品）使用：再次或多次輸血（血制品）的，如輸血成分不變，一次知情同意書即可。但每次輸血（血制品）必需在24小時(shí)內(nèi)有相關(guān)記錄（1分）；新增：使用后的效果評(píng)價(jià)要求，如缺扣1分。輸血前必需有輸血前化驗(yàn)檢查，否則單項(xiàng)否決。知情同意書：非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書由原來(lái)的扣3分，改為單項(xiàng)否決，授權(quán)書重大缺陷而無(wú)效的視為缺失。法定代理人簽字要注明與患者的關(guān)系。缺病危（重）通知書都是單項(xiàng)否決。自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或代理人簽署意見(jiàn)并簽字，缺知情告知單項(xiàng)否決；患方拒絕簽字的要說(shuō)明理由?；挤胶炞忠泻炇饡r(shí)間（要具體到-時(shí)-分）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案（說(shuō)明主要優(yōu)缺點(diǎn)，以利患方知情選擇）會(huì)診記錄：院外會(huì)診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，急會(huì)診未按時(shí)由扣10分調(diào)整為扣2分；會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng)改扣0.5分/處。住院期間輔助檢查：住院48小時(shí)以上無(wú)血、尿常規(guī)扣1分/項(xiàng)；有醫(yī)囑缺報(bào)告單且病程記錄中無(wú)說(shuō)明，扣1分/次；對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報(bào)告單缺失由原來(lái)扣5分/次，改為單項(xiàng)否決。補(bǔ)記醫(yī)囑要有說(shuō)明，未予說(shuō)明的扣1分/次；使用工號(hào)密碼管理的醫(yī)囑系統(tǒng)無(wú)需手工簽字。備注說(shuō)明

本表依據(jù)衛(wèi)生部、本省的書寫規(guī)范制定。本表適用于三、二各等級(jí)醫(yī)院，?？漆t(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。手書、電腦打印病歷應(yīng)符合本規(guī)范內(nèi)容?？偡?00分，按檢查要求與評(píng)分說(shuō)明分別評(píng)。再入院、入院不足24小時(shí)出院或死亡記錄按規(guī)范要求另行評(píng)分。單項(xiàng)否決指標(biāo)計(jì)分時(shí)扣10分，不累積扣分。評(píng)分表如涉及重復(fù)評(píng)分項(xiàng)目的，不重復(fù)扣分。評(píng)分90分以下為乙級(jí)病歷，80分以下為丙級(jí)病歷。

“2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”

——有關(guān)問(wèn)題的解釋

問(wèn)題1首頁(yè)診斷與編碼中的診斷是否應(yīng)完全保持一致，首頁(yè)診斷與入院記錄診斷是否保持一致？（因?yàn)榧膊【幋a和手術(shù)編碼中的診斷與我們的診斷還是有區(qū)別）。答：關(guān)于診斷與編碼問(wèn)題，目前存在一個(gè)“按照ICD寫疾病診斷”誤區(qū)，很多人把疾病分類等同于疾病診斷，實(shí)際上ICD編碼只是對(duì)疾病的分類，不能代替診斷。

問(wèn)題2如何進(jìn)行主診斷的確定？

答：按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“2011版病住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明”，第二十一條之規(guī)定確定。

出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

問(wèn)題3“省五項(xiàng)”應(yīng)明確哪5項(xiàng)

答：根據(jù)《浙江省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于明確執(zhí)行新住院病案首頁(yè)有關(guān)規(guī)定的通知》（浙衛(wèi)辦醫(yī)【2012】24號(hào)），“省五項(xiàng)”具體包括：?jiǎn)尾》N管理：1.有□2.無(wú)□臨床路徑管理：1.完成□2.變異□3.退出□4.未入診斷符合情況：1.門診與住院□2.入院與出院□3.術(shù)前與術(shù)后□4.臨床與病理□5.放射與病理□（0.未做1.符合2.不符合3.不確定）搶救情況：搶救次成功次轉(zhuǎn)歸情況：1.治愈□2.好轉(zhuǎn)□3.未愈□4.死亡□5.其他□問(wèn)題4不應(yīng)該寫再次入院錄的寫了再次入院錄。按哪一個(gè)評(píng)分點(diǎn)扣分？

答：就此情況，應(yīng)按不合格病歷處理。再次入院錄是指病人因同一病種6個(gè)月內(nèi)再次入院的，書寫再次入院錄。問(wèn)題5入院48小時(shí)內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房可否代替48小時(shí)內(nèi)主治查房？

答：如確缺主治醫(yī)師，可以代替，否則不可代替。主治查房重點(diǎn)是診斷與治療，明確診療及有無(wú)替代方案等。通常做法是***主（副）任醫(yī)師代替***主治醫(yī)師查房。問(wèn)題6請(qǐng)明確何時(shí)需要書寫交接班記錄，是每一個(gè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師變動(dòng)時(shí)還是醫(yī)療組長(zhǎng)還是經(jīng)治醫(yī)師。

答：此處要求的交接班記錄是指病人的醫(yī)療組長(zhǎng)或責(zé)任醫(yī)師變更時(shí)需要書寫交接班記錄。

問(wèn)題7急診手術(shù)可否取消術(shù)前小結(jié),特別是危重?fù)尵然颊?醫(yī)師幾乎沒(méi)有時(shí)間書寫,可否分別對(duì)待?

答：急診病人術(shù)前小結(jié)可在急診病歷上記錄，住院病人行急診手術(shù)或因搶救病人無(wú)法記錄的，可參照搶救記錄的書寫要求，于6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（住院病人直接進(jìn)手術(shù)室，在住院病歷上無(wú)術(shù)前小結(jié)）問(wèn)題8心內(nèi)科介入病歷（包括檢查或治療的），是否明確要求均需按手術(shù)相關(guān)要求執(zhí)行？答：關(guān)于介入診療是否參照手術(shù)管理的問(wèn)題，目前比較一致的意見(jiàn)是介入化療、腦血管介入治療、心血管介入治療、內(nèi)鏡下（胃腸鏡、纖支鏡）操作治療等應(yīng)參照手術(shù)管理。其余按照有創(chuàng)診療管理，但應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)范書寫“有創(chuàng)診療記錄”。

問(wèn)題9

可否明確哪些手術(shù)須術(shù)前討論，如三類手術(shù)、四類手術(shù)、多科、疑難……答：關(guān)于需要組織術(shù)前討論、需要行手術(shù)審批的手術(shù)范圍，不做統(tǒng)一規(guī)定，由各醫(yī)院根據(jù)本院制度確定范圍。但需明確，科室開展較少的三、四類手術(shù)、報(bào)醫(yī)務(wù)科審批的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。另外，疑難、危重、多科聯(lián)合、重大糾紛等重點(diǎn)病人必須討論。問(wèn)題10輸血、血制品使用：反復(fù)多次輸血應(yīng)具體規(guī)定，間隔多長(zhǎng)時(shí)間再次輸血需要復(fù)查輸血前全套？輸血制品如白蛋白、丙種球蛋白是否需要書寫輸注經(jīng)過(guò)，若需要寫，那么治療上需要連續(xù)輸注一周，是每天寫還是最后寫。

答：輸血前安全檢查應(yīng)理解為一次住院應(yīng)至少有一次輸血前檢查。輸血液制品需要在每次輸注完畢后在病程中記錄使用情況（白蛋白、血漿等必須輸注完成后每天記錄）。問(wèn)題11多次輸血或血制品需每次知情同意簽字，還是簽一次即可，不同的輸注成分需各自簽，還是可以在第一次知情同意簽字時(shí)加注類似“本次住院期間若病情需要輸注其他血液成分或血制品不另行告知”字樣即可？答：多次輸血或同一血液制品有一次知情同意書即可，建議在同意書中加注說(shuō)明住院期間會(huì)再次或多次輸注。如輸注不同成分，需另行告知。

問(wèn)題12特殊檢查或治療如確實(shí)無(wú)替代方案時(shí)可以不寫嗎？

答：確無(wú)替代方案的可直接注明“無(wú)替代方案”。問(wèn)題13自動(dòng)出院或放棄搶救、病情危重變化以往是在病程錄中告知簽字，是否一定要另外再填知情告知書？答：病程記錄中告知簽字符合知情同意要求的，無(wú)強(qiáng)制另行填寫知情告知書。建議將醫(yī)患溝通知情告知書等文書與一般病情記錄文書分開，以便病歷打印與統(tǒng)一管理。問(wèn)題14請(qǐng)問(wèn)外院專家會(huì)診是否必須醫(yī)務(wù)科蓋章同意，如果未蓋章，要扣分嗎？扣多少？答：根據(jù)《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，外院專家會(huì)診一般由醫(yī)院間聯(lián)系，故一般需通過(guò)醫(yī)務(wù)科，但并不明確要求要在會(huì)診單上蓋章，能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)部的審核同意即可