產(chǎn)前篩查與診斷工作介紹

產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷

工作介紹三明產(chǎn)前診斷培訓(xùn)資料第一頁，共五十九頁。唐氏篩查背景1. 提高人口素質(zhì)的首要環(huán)節(jié)?

降低出生缺陷2.負(fù)擔(dān)最重的出生缺陷?

智力障礙3.發(fā)病率最高的智力障礙?

唐氏綜合征又稱21三體/先天愚型

第二頁，共五十九頁。唐氏篩查背景偶發(fā)性，所有孕婦都有可能無有效治療手段產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷淘汰唐氏患兒一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防

妊娠前妊娠期出生后

第三頁，共五十九頁。產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷主要工作內(nèi)容工作內(nèi)容產(chǎn)前篩查遺傳咨詢產(chǎn)前診斷多學(xué)科會診細(xì)胞遺傳學(xué)分子遺傳學(xué)超聲診斷學(xué)介入性產(chǎn)前診斷絨毛取材術(shù)羊膜腔穿刺術(shù)臍帶血穿刺術(shù)早孕期篩查中孕期篩查超聲篩查第四頁，共五十九頁。實驗診斷學(xué)血清生化學(xué)(產(chǎn)前篩查)細(xì)胞遺傳學(xué)分子診斷學(xué)第五頁，共五十九頁。產(chǎn)前篩查流程圖第六頁，共五十九頁。第七頁，共五十九頁。早孕期產(chǎn)前篩查流程圖對象:孕7－13＋6周PAPP-A,hCG低風(fēng)險中孕期篩查高風(fēng)險超聲核對孕周及胎兒篩查孕齡相差>7天

重估篩查風(fēng)險為低風(fēng)險中孕期篩查存在染色體異常軟指標(biāo)：如NT增厚遺傳咨詢拒絕產(chǎn)前診斷

孕20-28周系統(tǒng)胎兒超聲檢查介入性產(chǎn)前診斷（絨毛/羊水胎兒染色體）第八頁，共五十九頁。中孕期產(chǎn)前篩查流程圖對象:孕15－20＋6周AFP,hCG,uE3低風(fēng)險常規(guī)產(chǎn)前檢查高風(fēng)險超聲核對孕周及胎兒篩查孕齡相差>10天

重估篩查風(fēng)險為低風(fēng)險常規(guī)產(chǎn)前檢查胎兒結(jié)構(gòu)異?；虼嬖谌旧w異常軟指標(biāo)遺傳咨詢拒絕產(chǎn)前診斷

孕20-28周系統(tǒng)胎兒超聲檢查介入性產(chǎn)前診斷（羊水/臍帶血胎兒染色體）第九頁，共五十九頁。產(chǎn)前篩查的遺傳咨詢

如何解釋？風(fēng)險率以1/n（1：n）表示，意味著出生患兒存在1/n的可能性。n值越大，表示風(fēng)險率越低，越小則風(fēng)險率越高。風(fēng)險率的臨界值（cutoffvalue）是1/270（1：270）。風(fēng)險率若大于臨界值，則為高風(fēng)險；小于的臨界值，則為低風(fēng)險。必須指出，篩查得出的“高風(fēng)險”或“篩查陽性”，只說明有可能是21三體。篩查結(jié)果為“低風(fēng)險”或“陰性”也不能絕對排除21三體。

第十頁，共五十九頁。產(chǎn)前篩查的遺傳咨詢低風(fēng)險的意義:一個陰性的篩查報告并不能完全排除患有唐氏綜合癥及染色體異常的可能性,其只表明同其它胎兒相比,患有唐氏綜合癥胎兒的機會很低。高風(fēng)險的意義:一個陽性的篩查報告只表明患有唐氏綜合癥的機會較其它胎兒稍高,為了進一步證實胎兒是否患有異常的胎兒,建議進行產(chǎn)前診斷檢查胎兒染色體。

第十一頁，共五十九頁。產(chǎn)前篩查的遺傳咨詢

應(yīng)及時將篩查結(jié)果通知孕婦和/或家屬，由產(chǎn)前咨詢?nèi)藛T向他們解釋結(jié)果，并提出進一步檢查和診斷的建議若孕婦在產(chǎn)前篩查之前未行超聲檢查，則建議篩查陽性結(jié)果者接受超聲診斷。超聲診斷既可排除諸如結(jié)構(gòu)性畸形等病理情況，又可進一步確定孕周的正確與否若超聲檢查孕周無誤，篩查陽性孕婦視為高危之列若孕周有誤，則使用超聲確定的孕周重新計算風(fēng)險率。第十二頁，共五十九頁。產(chǎn)前篩查的遺傳咨詢 對篩查結(jié)果懷疑神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦建議進行超聲檢查。對于產(chǎn)前篩查確定的21三體、18三體等異常妊娠的高危孕婦，醫(yī)生應(yīng)在核對孕周后建議其進行產(chǎn)前診斷，行胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查排除染色體病。在患者知情同意的基礎(chǔ)上簽署知情同意書。第十三頁，共五十九頁。產(chǎn)前篩查的遺傳咨詢

若孕婦篩查結(jié)果陰性（低風(fēng)險），應(yīng)告知孕婦所用篩查方法的檢出率，即使篩查結(jié)果為陰性也不能排除生育唐氏兒的可能性。

第十四頁，共五十九頁。篩查的遺傳咨詢對篩查出的高危病例，在未作出明確診斷前，不得隨意為孕婦做終止妊娠的處理。對所有篩查對象進行跟蹤觀察，直至分娩（隨訪率≥95%），并將妊娠結(jié)局如實記錄。流產(chǎn)者應(yīng)盡量爭取獲取組織標(biāo)本行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷。第十五頁，共五十九頁。介入性產(chǎn)前診斷第十六頁，共五十九頁。介入性產(chǎn)前診斷工作流程圖遺傳咨詢

符合產(chǎn)前診斷指征簽署手術(shù)同意書和某項指標(biāo)產(chǎn)前診斷的知情同意書

產(chǎn)前診斷手術(shù)(絨毛活檢、羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺等)

所取組織送檢患者術(shù)后1周產(chǎn)科檢查（絨毛、羊水或臍血）（若繼續(xù)妊娠）

追蹤結(jié)果隨訪至分娩后遺傳咨詢提出意見或建議整理資料歸檔保管第十七頁，共五十九頁。產(chǎn)前診斷概念產(chǎn)前診斷是通過不同的手段及措施,包括介入性及非介入性,在妊娠期對胎兒的情況作詳細(xì)的了解介入性:經(jīng)母體介入獲取胎兒血液、胚外體腔液、羊水、胎盤、胎兒組織（肝、皮膚等），完成對胎兒分娩前的染色體、基因、生化等遺傳或先天性疾病的診斷非介入性:

超聲胎兒診斷；母體外周血游離胎兒DNA及有核胎兒細(xì)胞,通過PCR擴增及FISH進行遺傳學(xué)分析根據(jù)孕婦不同的情況及需要,在完全自愿及知情的情況下,選擇一種適合自己的產(chǎn)前檢查第十八頁，共五十九頁。目的胎兒預(yù)后評估,對妊娠做最佳的選擇繼續(xù)妊娠終止妊娠產(chǎn)前宮內(nèi)治療（手術(shù)或藥物）為新生兒出生治療做準(zhǔn)備第十九頁，共五十九頁。診斷內(nèi)容染色體?。喝旧w數(shù)目與結(jié)構(gòu)異常基因?。旱刎?、血友病、假性肌營養(yǎng)不良等血液生化：酶學(xué)、肝、腎功能血液常規(guī)：貧血、感染病理活檢第二十頁，共五十九頁。介入性產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥孕母年齡大于35歲不良生育史遺傳病家族史習(xí)慣性流產(chǎn)（染色體非整倍體）父母一方為染色體結(jié)構(gòu)異常攜帶者父母雙方同為常染色體單等位基因隱性遺傳病攜帶者女方為X性染色體連鎖基因遺傳病攜帶者B超提示胎兒結(jié)構(gòu)異常（有生機兒、了解原因）胎兒感染宮內(nèi)窒息第二十一頁，共五十九頁。產(chǎn)前診斷取材方法適宜孕周所需量羊膜腔穿刺術(shù)16－24周15－20ml臍帶血穿刺術(shù)18周至足月1-1.5ml絨毛取樣術(shù)10-14周5mg-第二十二頁，共五十九頁。介入性診斷與治療胎兒鏡胚外體腔穿刺：診斷與移植胎兒組織取樣：胎兒皮膚或肝臟引流：膀胱或胸腔至羊水胎兒鏡：超聲引導(dǎo)胎兒基因治療：干細(xì)胞移植第二十三頁，共五十九頁。羊水產(chǎn)前診斷來源細(xì)胞生化分子羊水（液體）AFPforNTD乙酰膽堿酯酶（AchE）forNTD其它酶或化學(xué)成分分析

羊水胎兒細(xì)胞核型酶或化學(xué)成分分析基因診斷第二十四頁，共五十九頁。羊膜腔穿刺術(shù)第二十五頁，共五十九頁。絨毛活檢（CVS）

來源細(xì)胞生化分子CVS細(xì)胞核型酶分析化學(xué)成分分析基因分析第二十六頁，共五十九頁。絨毛取樣

經(jīng)陰道/經(jīng)腹

經(jīng)陰道經(jīng)腹第二十七頁，共五十九頁。

臍靜脈穿刺指征

快速胎兒核型分析胎兒宮內(nèi)感染的診斷胎兒血液系統(tǒng)疾病的產(chǎn)前診斷及風(fēng)險估計胎兒宮內(nèi)生長受限的監(jiān)測與胎兒宮內(nèi)狀況的評估對胎兒溶血性貧血進行宮內(nèi)輸血治療第二十八頁，共五十九頁。

臍靜脈穿刺臍血取樣（臍靜脈穿刺,Cordocentesis）從臍靜脈取血，很少從臍動脈、肝內(nèi)靜脈或心臟取血一般操作的時間窗為18周至分娩一般取胎血量為1-2ml。第二十九頁，共五十九頁。臍帶血穿刺

第三十頁，共五十九頁。確定來自胎兒的血樣APT試驗：在NaOH中胎兒血保持粉紅色有核紅細(xì)胞的出現(xiàn)Hb電泳（HbA2）第三十一頁，共五十九頁。如何提高產(chǎn)前診斷技術(shù)水平？第三十二頁，共五十九頁。原則提高產(chǎn)前篩查的質(zhì)量，減少不必要的介入性產(chǎn)前診斷的同時，降低漏診率。醫(yī)師及技術(shù)人員的培訓(xùn)與交流規(guī)范和完善各項規(guī)章制度多學(xué)科會診及轉(zhuǎn)診學(xué)說第三十三頁，共五十九頁。規(guī)范和完善各項規(guī)章制度遺傳咨詢規(guī)章制度產(chǎn)前篩查規(guī)章制度多學(xué)科會診規(guī)章制度細(xì)胞遺傳規(guī)章制度介入性產(chǎn)前診斷規(guī)章制度超聲影像診斷規(guī)章制度第三十四頁，共五十九頁。遺傳咨詢規(guī)章制度主要包括:遺傳咨詢門診醫(yī)師職責(zé)遺傳咨詢門診病歷書寫規(guī)范遺傳咨詢的保護患者隱私制度會診、轉(zhuǎn)診制度

第三十五頁，共五十九頁。遺傳咨詢門診醫(yī)師職責(zé)1.有人道主義精神。本著對患者個人、家庭及社會負(fù)責(zé)的原則，以熱情關(guān)懷的態(tài)度對每一位來訪者，并對患者的病情做到嚴(yán)守秘密。2.熟悉醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)。對遺傳病有基本了解，對有關(guān)遺傳病的基本知識、基本理論、風(fēng)險計算等應(yīng)較為熟練。3.具有—定的臨床經(jīng)驗，并掌握遺傳病的診斷技能。要能準(zhǔn)確地把握遺傳病臨床體征，實驗室檢驗結(jié)果、系譜分析等，從而進行綜合分析，以便對疾病作出確切的診斷，且能對防治進行指導(dǎo)。4.了解遺傳病的群體資料。對一些常見的遺傳病種，必須了解它在當(dāng)?shù)氐娜后w中的發(fā)病率、基因頻率、攜帶者頻率、突變頻率等，才能準(zhǔn)確地估計復(fù)發(fā)風(fēng)險。5.具備查閱有關(guān)遺傳病的工具書和網(wǎng)絡(luò)資源的能力。6.當(dāng)遇到不能解決的問題時，以便及時請求會診、轉(zhuǎn)診或其他幫助。第三十六頁，共五十九頁。遺傳咨詢的保護患者隱私制度1.接診區(qū)、候診區(qū)、檢查區(qū)分開，一次只限一位病人(及其家屬)進入接診區(qū)，其他病人則有秩序地坐在候診區(qū)等侯，不能隨意進入接診區(qū)或檢查區(qū)。2.遺傳咨詢醫(yī)師有責(zé)任向患者說明咨詢工作者的保密原則。3.遺傳咨詢工作中的有關(guān)信息，包括病案記錄、輔助檢查結(jié)果和其他資料，均屬專業(yè)信息，應(yīng)在嚴(yán)格保密的情況下進行保存，不得列入其他資料之中。４.遺傳咨詢醫(yī)師只有在患者或家屬同意的情況下才能對患者(及家系)進行影象學(xué)資料采集。在因?qū)I(yè)需要進行病例討論，或采用案例進行教學(xué)、科研、寫作等工作時，應(yīng)隱去那些可能據(jù)以辨認(rèn)出患者的有關(guān)信息。第三十七頁，共五十九頁。會診、轉(zhuǎn)診制度 1．科內(nèi)會診：由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科醫(yī)生會診。2．相關(guān)科室會診：由于病情疑難復(fù)雜，非一個科能夠解決，需要其他科協(xié)助診斷治療時，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師同意，并填寫會診申請單送有關(guān)科室。3．院內(nèi)會診：須由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門同意，確定會珍時間，通知有關(guān)科室人員參加。院內(nèi)會診一般由申請會診的科主任主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部門派人參加。4．院外會診：由科主任申請，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部門同意，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，商定會診時間。會診由提出申請的科主任主持。必要時，也可由醫(yī)生陪同病人，攜帶病歷到院外去會診，也可以將病歷資料寄送到外地醫(yī)院進行書面會診。5．急診會診：凡病人病情發(fā)生急劇變化、需要立即會診時，經(jīng)管醫(yī)生向有關(guān)科室提出申請，被邀請人員隨請隨到，及時會診、搶救。6．邀請本科會診者，根據(jù)申請會診科室或醫(yī)院的要求，科主任親自或指定主治醫(yī)師以上的人員前往會診。會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，供其它科室或醫(yī)院參考。

第三十八頁，共五十九頁。轉(zhuǎn)診制度1、對危重或疑難的涉及遺傳咨詢或產(chǎn)前診斷病例，限于本院技術(shù)水平或設(shè)備條件限制，對不能診治者，由科內(nèi)討論或科主任提出，方可轉(zhuǎn)診。2、患者轉(zhuǎn)診時，應(yīng)將病歷資料隨病員轉(zhuǎn)去。3、如估計途中可能加重病情或造成胎兒死亡者，應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)交代病情，如有必要，應(yīng)先留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。4、應(yīng)追蹤轉(zhuǎn)診后在接診單位的診療情況，孕婦及胎兒情況，記錄存檔。第三十九頁，共五十九頁。介入性產(chǎn)前診斷規(guī)章制度主要包括：介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)醫(yī)師職責(zé)介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)操作常規(guī)患者知情同意制度介入性產(chǎn)前診斷保護患者隱私制度介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)病例追蹤制度介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)結(jié)果追蹤制度第四十頁，共五十九頁。介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)醫(yī)師職責(zé)1．術(shù)前詢問病史并復(fù)習(xí)病歷，復(fù)核患者是否存在產(chǎn)前診斷指征。2．檢查患者是否簽署產(chǎn)前診斷的知情同意書。3．檢查患者術(shù)前準(zhǔn)備資料是否齊全，包括：1)常規(guī)B超檢查：了解胚胎或胎兒大小、臍帶、羊水、胎盤位置以及孕婦子宮附件等情況；2)術(shù)前常規(guī)血檢：血常規(guī)、凝血功能、血型、乙肝兩對半、RPR+HIV。了解孕婦有無合并感染等情況；3)術(shù)前體溫：處于發(fā)熱狀態(tài)者不宜手術(shù)。4．按照介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)常規(guī)完成手術(shù)，術(shù)時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度。第四十一頁，共五十九頁。介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)醫(yī)師職責(zé)5．掌握手術(shù)并發(fā)癥的診斷和處理。6．術(shù)后記錄手術(shù)日期、術(shù)前體溫、血壓、手術(shù)過程、所取標(biāo)本類型、性狀、標(biāo)本量及術(shù)畢B超復(fù)查胎兒情況、血壓，并簽名。7．術(shù)后向患者交代注意事項，包括：1)患者術(shù)后須休息30分鐘，無不適狀態(tài)方可離去；術(shù)后口服止血藥和硫酸舒喘靈3天(或帶藥備用)。2)電話通知后及時取檢驗結(jié)果。3)術(shù)后1周產(chǎn)科常規(guī)檢查。8．隨訪患者至分娩后。9．整理產(chǎn)前診斷資料及隨訪結(jié)果，及時歸檔。第四十二頁，共五十九頁。患者知情同意制度 患者有產(chǎn)前診斷指征時，應(yīng)向其解釋產(chǎn)前診斷的益處、手術(shù)風(fēng)險、某種診斷實驗技術(shù)的敏感性，并給予患者閱讀產(chǎn)前診斷需知材料。若患者同意產(chǎn)前診斷，本人簽署手術(shù)同意書和某項指標(biāo)產(chǎn)前診斷的知情同意書。 絨毛產(chǎn)前診斷知情同意書 羊水產(chǎn)前診斷知情同意書 臍血產(chǎn)前診斷知情同意書第四十三頁，共五十九頁。介入性產(chǎn)前診斷保護患者隱私制度

1.術(shù)前患者簽署產(chǎn)前診斷手術(shù)知情同意書。2.手術(shù)醫(yī)師有責(zé)任向患者說明產(chǎn)前診斷工作者的保密原則，以及應(yīng)用這一原則的限度。3.手術(shù)時除與本次手術(shù)有關(guān)的工作人員外，其他任何人不得隨意進入手術(shù)室。4.術(shù)時除必須暴露的術(shù)野外，應(yīng)注意遮蔽患者身體其他隱私部位。5.由于醫(yī)療教學(xué)目的安排進修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師參觀手術(shù)時，應(yīng)事先征求患者同意。6.介入性產(chǎn)前診斷工作中的有關(guān)信息，包括病案記錄、輔助檢查結(jié)果和其他資料，均屬專業(yè)信息，應(yīng)在嚴(yán)格保密的情況下進行保存，不得列入其他資料之中。 7.只有在患者或家屬同意的情況下才能對手術(shù)過程進行影象學(xué)資料采集，并向患者聲明采集影象學(xué)資料的目的。在因?qū)I(yè)需要進行案例討論，或采用病例進行教學(xué)、科研、寫作等工作時，應(yīng)隱去那些可能據(jù)以辨認(rèn)出患者的有關(guān)信息。第四十四頁，共五十九頁。介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)病例追蹤制度1．手術(shù)前必須取得患者本人簽署產(chǎn)前診斷手術(shù)知情同意書。2．產(chǎn)前診斷病歷上應(yīng)記錄患者的聯(lián)系方式(地址、電話等)。3．建議患者術(shù)后1周產(chǎn)科復(fù)診，了解孕婦有無陰道出血、下腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，必要時B超了解胎兒宮內(nèi)情況(包括胎心、羊水、胎盤等)。4．專人負(fù)責(zé)繼續(xù)追蹤隨訪患者直至產(chǎn)后6個月內(nèi)。記錄患者本人妊娠情況，胎兒情況，分娩和新生兒出生后健康情況。對于引產(chǎn)的孕婦需記錄胎兒外觀、尸檢情況等。對于分娩時取臍血或取新生兒血復(fù)查產(chǎn)前診斷某個項目的，應(yīng)記錄檢查結(jié)果。5．專人負(fù)責(zé)整理產(chǎn)前診斷病例追蹤隨訪資料、及時歸檔。6．定期分析有完整隨訪資料的產(chǎn)前診斷病例，總結(jié)產(chǎn)前診斷手術(shù)的并發(fā)癥和診斷符合率。第四十五頁，共五十九頁。介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)結(jié)果追蹤制度1.手術(shù)前必須取得患者本人簽署手術(shù)同意書和某項指標(biāo)產(chǎn)前診斷的知情同意書。2.產(chǎn)前診斷病歷上應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的聯(lián)系方式(地址、電話等)。3.術(shù)后建議患者按約定時間來院取產(chǎn)前診斷實驗室結(jié)果報告單。4.專人負(fù)責(zé)追蹤產(chǎn)前診斷實驗室結(jié)果。若結(jié)果異常，即刻通知患者產(chǎn)前診斷結(jié)果并建議來院遺傳咨詢。若結(jié)果正常且已過約定時間患者仍未拿取，應(yīng)及時通知患者。第四十六頁，共五十九頁。產(chǎn)前篩查相關(guān)規(guī)章制度主要包括:產(chǎn)前篩查實驗室各級工作人員分工和職責(zé)產(chǎn)前篩查實驗室管理制度產(chǎn)前篩查實驗室標(biāo)本管理制度產(chǎn)前癥產(chǎn)前篩查操作常規(guī)產(chǎn)前篩查的質(zhì)控制度產(chǎn)前篩查報告發(fā)放制度產(chǎn)前篩查患者知情同意制度產(chǎn)前篩查追蹤隨訪制度篩查后高危人群的處理原則

第四十七頁，共五十九頁。細(xì)胞遺傳規(guī)章制度

主要包括：工作職責(zé)染色體核型分析的閱片、審片、報告發(fā)放制度染色體產(chǎn)前診斷隨訪制度患者隱私權(quán)保護制度染色體檢測進行胎兒性別鑒定的管理制度疑難病例會診制度第四十八頁，共五十九頁。制定多學(xué)科會診制度第四十九頁，共五十九頁。多學(xué)科會診學(xué)說產(chǎn)科學(xué)實驗診斷學(xué)病理學(xué)新生兒科學(xué)兒科學(xué)超聲影像學(xué)遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷第五十頁，共五十九頁。多學(xué)科專家會診

對較疑難及特殊的病例，當(dāng)臨床認(rèn)識不足、對胎兒的保留價值存在爭議時，多學(xué)科專家聯(lián)合討論，發(fā)揮多科合作的優(yōu)勢，提出進一步處理意見對孕婦及胎兒情況做追蹤隨訪通過多學(xué)科聯(lián)合討論，各學(xué)科專家相關(guān)知識的交流，互相學(xué)習(xí)，互相彌補，共同提高產(chǎn)前診斷水平第五十一頁，共五十九頁。產(chǎn)前