2017年全市抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)()

全市抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)市抗菌藥物質(zhì)控中心20172021/10/101點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄123督導(dǎo)檢查存在的問題抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）國(guó)家對(duì)抗菌藥物管理現(xiàn)狀2021/10/102點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄123督導(dǎo)檢查存在的問題抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）國(guó)家對(duì)抗菌藥物管理現(xiàn)狀2021/10/103點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本國(guó)家對(duì)抗菌藥物管理現(xiàn)狀抗菌藥物是治療各種細(xì)菌感染的特效藥物，是人類20世紀(jì)最偉大的發(fā)現(xiàn)之一，它的應(yīng)用使人類從感染性疾病的威脅中解放出來，人均壽命至少延長(zhǎng)10年以上。自從青霉素應(yīng)用于臨床以來，臨床應(yīng)用的抗生素有幾百種。1971年至1975年，是抗生素開發(fā)的黃金時(shí)期。五年間共有52種新抗生素問世。80年代開始，每年新上市的抗生素逐年遞減。1996年至2000年的五年中，只開發(fā)出6種新抗生素。進(jìn)入21世紀(jì)后，這一趨勢(shì)變得更加明顯。2003年全球僅一個(gè)新產(chǎn)品——達(dá)托霉素上市，而2004年竟是空白。在過去的80年里，科學(xué)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾百種抗生素，幾乎把所有能夠找到的微生物都翻了個(gè)遍。人們對(duì)抗生素毫無節(jié)制地?fù)]霍，使得抗生素資源越來越少。而今天，對(duì)一種新型抗生素，細(xì)菌只要一兩年，甚至不到幾個(gè)月就能生成抗藥性。2021/10/104細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20072021/10/105我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松2.過度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用過大劑量使用過長(zhǎng)時(shí)間使用過多聯(lián)合使用3．對(duì)抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購買6.人用抗生素的廣泛使用2021/10/10620162015201520142013201220122011200920082004關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知全國(guó)專項(xiàng)整治活動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法全國(guó)專項(xiàng)整治活動(dòng)全國(guó)專項(xiàng)整治活動(dòng)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)（廢止）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)2017關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知2021/10/107史上最嚴(yán)限抗令2021/10/108史上最嚴(yán)限抗令明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，逐級(jí)簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)控制力度明確了抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)，要求對(duì)院、科兩級(jí)的抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)公示、考評(píng)。建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。成立由由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員的抗菌藥物管理工作組。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。2021/10/109史上最嚴(yán)限抗令建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理?？咕幬锊少從夸洠òú少徔咕幬锏钠贩N、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。抗菌藥物臨時(shí)采購實(shí)行備案管理。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，控制處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。并采取有效措施，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。二級(jí)以上醫(yī)院要按年度對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，向全院公示，對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，要進(jìn)行跟蹤管理和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2021/10/1010史上最嚴(yán)限抗令加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。及時(shí)了解轄區(qū)內(nèi)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況，定期對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作和細(xì)菌耐藥形勢(shì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，按照有關(guān)要求逐步建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理預(yù)防用藥目的和指征、手術(shù)切口分級(jí)、抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、維持時(shí)間等做出了明確規(guī)定。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。2021/10/1011史上最嚴(yán)限抗令加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能選用國(guó)家基本藥物目錄及山東省增補(bǔ)藥物目錄中的抗菌藥物品種，品種數(shù)不得超過二級(jí)綜合醫(yī)院的品種數(shù)。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動(dòng)，要經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)。加強(qiáng)督導(dǎo)檢查和結(jié)果運(yùn)用各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的日常監(jiān)督和定期督導(dǎo)檢查，原則上每年不少于2次。對(duì)督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的未按照有關(guān)要求落實(shí)工作、問題突出的衛(wèi)生計(jì)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要予以通報(bào)批評(píng)，有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消其一個(gè)周期的評(píng)審資格或評(píng)審結(jié)果。2021/10/1012點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄123督導(dǎo)檢查存在的問題抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）國(guó)家對(duì)抗菌藥物管理現(xiàn)狀2021/10/1013抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）2021/10/1014抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則與2004版相比，2015版中原則性敘述，無大幅修訂1、增加“經(jīng)驗(yàn)治療”標(biāo)題2、對(duì)給藥途徑進(jìn)行了細(xì)化，提到了口服給藥適合多數(shù)輕、中度感染患者。3、對(duì)抗菌藥物聯(lián)合用藥指征做了增減：2015版將2004版中第3條“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”這一指征刪除。并在第2條中“單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。”增加了“多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”這一指征，即“單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”。2021/10/1015與2004版相比，2015版增加了3個(gè)關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄，以增加合理預(yù)防用藥和相應(yīng)監(jiān)測(cè)、管理的可操作性。主要修訂內(nèi)容如下：1、將“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”改為“非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用”，分述預(yù)防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥方案和指征?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則2021/10/1016非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用2021/10/1017非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用2015版增加了對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案（1）增加了“嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×10/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)?！保?）增加了“附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用”，對(duì)預(yù)防感染種類、預(yù)防用藥對(duì)象、抗菌藥物選擇等作出相應(yīng)規(guī)定。如預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)推薦青霉素V或芐星青霉素。2021/10/1018抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2、將“外科手術(shù)預(yù)防用藥”改為“圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用”。對(duì)預(yù)防用藥目的和指征、手術(shù)切口分級(jí)、抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、維持時(shí)間等作了更為清晰、詳盡的敘述。2021/10/1019圍手術(shù)期預(yù)防用藥用藥目的:預(yù)防手術(shù)部位感染淺表切口感染深部切口感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。2021/10/1020預(yù)防用藥原則手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估安全、有效、經(jīng)濟(jì)2021/10/1021抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。預(yù)防用藥原則2021/10/1022清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：通常不需預(yù)防清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：需預(yù)防污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：需預(yù)防污穢-感染手術(shù)（IV類切口）：不屬預(yù)防圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則2021/10/1023圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則2021/10/1024手術(shù)切口類別2021/10/1025手術(shù)臟器為人體無菌部位局部無炎癥、無損傷不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。Ⅰ類切口手術(shù)手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物2021/10/1026①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等。（2004版為“高齡或免疫缺陷者等高危人群。”）Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指證2021/10/1027Ⅱ類切口手術(shù)清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染需，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物上、下呼吸道上、下消化道泌尿生殖道手術(shù)經(jīng)以上器官的手術(shù)（經(jīng)口咽部大手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)）開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

2021/10/1028Ⅲ、Ⅳ類切口手術(shù)

污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；由于胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者。需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。2021/10/1029抗菌藥物品種的選擇2004版“視預(yù)防目的而定”，未給出詳細(xì)具體的推薦。2015版增加了“附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇”，在2009年38號(hào)文的基礎(chǔ)上的手術(shù)類型更加全面，而且對(duì)于同一個(gè)外科手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。（1）根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。（2）選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。（3）應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。2021/10/1030抗菌藥物品種的選擇（4）頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。（5）對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。（6）不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（7）有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。（8）常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。2021/10/1031附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》2021/10/1032《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇2021/10/1033《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇2021/10/1034附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》2021/10/1035《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇2021/10/1036《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇2021/10/1037注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。

[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。

[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。

[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。

[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇2021/10/1038圍手術(shù)期預(yù)防給藥方案2021/10/1039圍手術(shù)期預(yù)防給藥方案（1）給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。（2）預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48h，耐藥

菌感染機(jī)會(huì)增加。

2021/10/1040特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議3、增加“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”（附錄3）侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，如支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專家的意見，對(duì)于部分常見的特殊診療操作預(yù)防用藥提出建議。2021/10/1041特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議2021/10/1042特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議2021/10/1043特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議2021/10/1044特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議2021/10/1045抗菌藥物在特殊病理、

生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則與2004版相比，無明顯調(diào)整

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則

許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物原則如下：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。2021/10/1046腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。4、接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。（2015版新增）2021/10/1047肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1、藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。2、藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。3、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。4、藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。2021/10/1048老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1、老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。2004版將萬古霉素、去甲萬古霉素列在“盡可能避免應(yīng)用”中。2021/10/1049新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以使治療安全有效。2、新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4、新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。2021/10/1050小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1、氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果個(gè)體化給藥。2、糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。3、四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。4、喹諾酮類：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。2021/10/1051妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時(shí)患者的受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。3.藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。2021/10/1052妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等。β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。2021/10/1053抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）2021/10/1054抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

增加了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系”、“注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染”兩部分，強(qiáng)調(diào)多部門，多學(xué)科合作，通過科學(xué)化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。2021/10/1055抗菌藥物臨床應(yīng)用管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)

2021/10/1056醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（一）設(shè)立抗菌藥物管理工作組醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護(hù)理等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確，并明確管理工作的牽頭單位。（二）建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括感染性疾病、藥學(xué)（尤其臨床藥學(xué)）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，為醫(yī)務(wù)人員和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與鄰近醫(yī)院合作，通過聘請(qǐng)兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師，共享微生物診斷平臺(tái)等措施，彌補(bǔ)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)力量的不足。2021/10/1057醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（三）制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，嚴(yán)格控制抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種、品規(guī)數(shù)量?？咕幬镔徲闷贩N遴選應(yīng)以“優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要”為目標(biāo)，保證抗菌藥物類別多元化，在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強(qiáng)、藥動(dòng)學(xué)特性好、不良反應(yīng)少、性價(jià)比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品種。同時(shí)應(yīng)建立對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄定期評(píng)估、調(diào)整制度，及時(shí)清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。臨時(shí)采購抗菌藥物供應(yīng)目錄之外品種應(yīng)有充分理由，并按相關(guān)制度和程序備案。（四）制訂感染性疾病診治指南根據(jù)本《指導(dǎo)原則》，各臨床科室應(yīng)結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原構(gòu)成及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，制定或選用適合本機(jī)構(gòu)感染性疾病診治與抗菌藥物應(yīng)用指南，并定期更新，科學(xué)引導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。2021/10/1058醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（五）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)1.抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每月對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查。項(xiàng)目包括：（1）住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；（2）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種選擇，給藥時(shí)機(jī)和使用療程合理率；（3）門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；2021/10/1059醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（4）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況；（5）感染患者微生物標(biāo)本送檢率；（6）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費(fèi)用的比例；（7）分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況；（8）其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)；（9）臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)技術(shù)方案，定期向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送本機(jī)構(gòu)相關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)信息。2021/10/1060醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（六）信息化管理1.抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。2.抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核。3.實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理。4.對(duì)處方者提供科學(xué)的實(shí)時(shí)更新的藥品信息。5.通過實(shí)施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、臨床微生物檢查報(bào)告、肝腎功能檢查結(jié)果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統(tǒng)，根據(jù)條件自動(dòng)過濾出不合理使用的處方、醫(yī)囑；輔助藥師按照《處方管理辦法》進(jìn)行處方、醫(yī)囑的審核，促進(jìn)合理用藥。6.加強(qiáng)醫(yī)囑管理，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制?？刂瓶咕幬锸褂玫钠贩N、時(shí)機(jī)和療程等，做到抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。7.實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)信息化手段實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和預(yù)警。2021/10/1061抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理

抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，按照“非限制使用級(jí)”、“限制使用級(jí)”和“特殊使用級(jí)”的分級(jí)原則，明確各級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。2021/10/1062抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理（一）抗菌藥物分級(jí)原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。1.非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。（2015版新增）2.限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。2021/10/1063抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理（二）抗菌藥物分級(jí)管理目錄的制定（新增）由于不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥性的差異，各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄時(shí)，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際狀況，在三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的抗菌藥物分級(jí)管理上應(yīng)有所區(qū)別。各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的情況，根據(jù)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門備案。2021/10/1064抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理2015版對(duì)處方權(quán)限與臨床應(yīng)用做了細(xì)化規(guī)定，新增“處方權(quán)限與臨床應(yīng)用”一項(xiàng)：1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。2.臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物治療。2004版未提及處方權(quán)的授予方式2021/10/1065抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理3.特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。（1）特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。（2）特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。（3）有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。2015版對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物有了更嚴(yán)格的使用規(guī)定2021/10/1066病原微生物檢測(cè)（一）加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)工作，提高病原學(xué)診斷水平

醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，因此需要不斷提高微生物標(biāo)本尤其無菌部位標(biāo)本的送檢率和標(biāo)本合格率，重視臨床微生物（科）室規(guī)范化建設(shè)，提高病原學(xué)診斷的能力、效率和準(zhǔn)確性。促進(jìn)目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗(yàn)治療，以達(dá)到更有針對(duì)性的治療目的。2021/10/1067病原微生物檢測(cè)2015版對(duì)臨床微生物（科）室提出要求符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物（科）室，應(yīng)具備以下條件：（1）檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；（2）配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；（3）制定臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；（4）正確開展病原微生物的形態(tài)學(xué)檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測(cè)和鑒定工作，及時(shí)報(bào)告結(jié)果并加以正確解釋；（5）定期參加國(guó)家或省、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的微生物室間質(zhì)控；（6）符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。2021/10/1068病原微生物檢測(cè)（二）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（新增）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地區(qū)和全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)有助于掌握臨床重要病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，為抗感染經(jīng)驗(yàn)治療、耐藥菌感染防控、新藥開發(fā)以及抗菌藥物的遴選提供依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床微生物（科）室應(yīng)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見病原微生物（重點(diǎn)為細(xì)菌）的耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在機(jī)構(gòu)內(nèi)定期公布監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并檢測(cè)數(shù)據(jù)，定期報(bào)送地區(qū)和全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示信息，并與抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院感染管理科協(xié)作開展預(yù)防控制工作?？咕幬锱R床應(yīng)用管理工作組應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)結(jié)果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議，優(yōu)化臨床抗菌藥物治療方案。2021/10/1069注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染（新增）

醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)惡性循環(huán)的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用。2021/10/1070培訓(xùn)、評(píng)估和督查2015版對(duì)2004版的“管理與督查”進(jìn)行細(xì)化，通過加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)、評(píng)估抗菌藥物使用合理性、反饋與干預(yù)、加強(qiáng)監(jiān)督檢查等部分強(qiáng)化了抗菌藥物的臨床應(yīng)用和管理。2021/10/1071培訓(xùn)、評(píng)估和督查（一）加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提倡遵循本《指導(dǎo)原則》和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的感染性疾病診治指南，嚴(yán)格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證，爭(zhēng)取目標(biāo)治療，減少經(jīng)驗(yàn)治療，確?？咕幬飸?yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對(duì)患者是適宜的。（二）評(píng)估抗菌藥物使用合理性1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。2.重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)組織感染、臨床微生物、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點(diǎn)評(píng)小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定點(diǎn)評(píng)目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注特殊使用級(jí)抗菌藥物、圍手術(shù)期（尤其是Ⅰ類切口手術(shù)）的預(yù)防用藥以及重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應(yīng)用情況。2021/10/1072培訓(xùn)、評(píng)估和督查（三）反饋與干預(yù)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行告知，對(duì)問題頻發(fā)的責(zé)任人，按照有關(guān)法律法規(guī)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進(jìn)行處罰。1.抗菌藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，研究制定針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理等藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室予以落實(shí)。2.抗菌藥物管理工作組應(yīng)對(duì)存在問題的相關(guān)科室、個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以跟蹤其改進(jìn)情況，通過監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。（四）加強(qiáng)監(jiān)督檢查衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡勉談話制度，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期向本行政區(qū)域進(jìn)行社會(huì)公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案；縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）抗菌藥物臨床應(yīng)用使用量、使用率等情況進(jìn)行監(jiān)控，并予以公示。2021/10/1073抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）2021/10/1074各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)2015版增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥

頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）

碳青霉烯類中的厄他培南

青霉烯類（法羅培南）

單環(huán)β內(nèi)酰胺類（氨曲南）

氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢）

甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）

環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）

噁唑烷酮類（利奈唑胺）

多黏菌素類2021/10/1075各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)2021/10/1076各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)小標(biāo)題“萬古霉素和去甲萬古霉素”改為“糖肽類”，增加替考拉寧；小標(biāo)題“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類”；小標(biāo)題“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類”增加奧硝唑；抗結(jié)核分枝桿菌藥中加利福噴??；抗真菌藥增加吡咯類（伏立康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）、制霉菌素；增加多黏菌素類；刪去“抗麻風(fēng)分枝桿菌藥物”；在各類抗菌藥的敘述中，增加抗菌藥的耐藥率數(shù)據(jù)，增加PK/PD參數(shù)；2021/10/1077碳青霉烯類2015版將碳青霉烯類分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組。在具有抗非發(fā)酵菌組中增加了比阿培南和多立培南兩個(gè)品種，增加了不具有抗非發(fā)酵菌組：厄他培南。提出了近年來非發(fā)酵菌尤其是不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細(xì)菌中亦出現(xiàn)部分碳青霉烯類耐藥，要求必須合理應(yīng)用，加強(qiáng)耐藥菌傳播的防控。新增，不推薦與丙戊酸鈉聯(lián)合使用。2021/10/1078碳青霉烯類碳青霉烯類抗菌藥物分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組，前者包括亞胺培南/西司他?。ㄎ魉舅【哂幸种苼啺放嗄显谀I內(nèi)被水解作用）、美羅培南、帕尼培南/倍他米?。ū端茁【哂袦p少帕尼培南在腎內(nèi)蓄積中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對(duì)各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物有兩個(gè)重要差異：血半衰期較長(zhǎng)，可一天一次給藥；對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差。（新增）近年來非發(fā)酵菌尤其是不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細(xì)菌中亦出現(xiàn)部分碳青霉烯類耐藥，嚴(yán)重威脅碳青霉烯類抗菌藥物的臨床療效，必須合理應(yīng)用這類抗菌藥物，加強(qiáng)對(duì)耐藥菌傳播的防控。（新增）2021/10/1079碳青霉烯類【適應(yīng)證】1.多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致血流感染、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。厄他培南尚被批準(zhǔn)用于社區(qū)獲得性肺炎的治療。2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。4.美羅培南、帕尼培南/倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。2021/10/1080碳青霉烯類【注意事項(xiàng)】1.禁用于對(duì)本類藥物及其配伍成分過敏的患者。2.本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。3.本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此在上述基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)慎用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者不宜應(yīng)用亞胺培南/西司他丁，有指征可應(yīng)用美羅培南或帕尼培南/倍他米隆時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。5.碳青霉烯類抗菌藥物與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，可能導(dǎo)致后兩者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦本品與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用。（新增）2021/10/1081甘氨酰環(huán)素類（新增）

替加環(huán)素為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮抗菌作用。替加環(huán)素對(duì)葡萄球菌屬（甲氧西林敏感及耐藥株）、糖肽類中介金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌和鏈球菌屬具高度抗菌活性。棒狀桿菌、乳酸桿菌、明串珠菌屬、單核細(xì)胞增生李斯特菌等其它革蘭陽性菌也對(duì)替加環(huán)素敏感。對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌具有良好的抗菌作用，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌體外具抗菌活性，但銅綠假單胞菌和變形桿菌屬對(duì)其耐藥。對(duì)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌和不動(dòng)桿菌具有良好抗菌活性。對(duì)于擬桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜梭菌以及微小消化鏈球菌等厭氧菌有較好作用。對(duì)支原體屬、快速生長(zhǎng)分枝桿菌亦具良好抗菌活性。2021/10/1082甘氨酰環(huán)素類（新增）【適應(yīng)證】本品適用于18歲以上患者由敏感菌所致各類感染的治療。1.腸桿菌科細(xì)菌、糞腸球菌（僅限于萬古霉素敏感菌株）、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、咽頰炎鏈球菌族、擬桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜梭菌和微小消化鏈球菌等所致復(fù)雜性腹腔感染。2.大腸埃希菌、糞腸球菌（僅限于萬古霉素敏感菌株）、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、B組鏈球菌、咽頰炎鏈球菌族、A組溶血性鏈球菌以及脆弱擬桿菌所致復(fù)雜性皮膚和軟組織感染。3.青霉素敏感肺炎鏈球菌（包括合并菌血癥者）、流感嗜血桿菌（β-內(nèi)酰胺酶陰性株）以及嗜肺軍團(tuán)菌所致社區(qū)獲得性肺炎。2021/10/1083甘氨酰環(huán)素類（新增）【注意事項(xiàng)】1.對(duì)替加環(huán)素過敏者禁用，對(duì)四環(huán)素類抗菌藥物過敏者慎用。2.輕至中度肝功能損害患者無需調(diào)整劑量，重度肝功能損害患者慎用替加環(huán)素，必須使用時(shí)首劑劑量不變，維持劑量減半，并密切監(jiān)測(cè)肝功能。3.使用替加環(huán)素后懷疑引發(fā)胰腺炎者應(yīng)停藥。4.本品屬美國(guó)FDA妊娠期用藥D類，孕婦患者避免應(yīng)用。5.18歲以下患者不推薦使用本品。6.替加環(huán)素能輕度降低地高辛的血藥濃度，可能使華法林血藥濃度增高，導(dǎo)致口服避孕藥作用降低。2021/10/1084抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）2021/10/1085各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則2015版將2004版第四部分“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”改為“各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則”

增加了血流感染（2004版為敗血癥）

侵襲性真菌?。?004版為深部真菌?。┲行粤＜?xì)胞缺乏伴發(fā)熱（新增）

2021/10/1086各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則2021/10/1087醫(yī)院獲得性肺炎2021/10/1088醫(yī)院獲得性肺炎

早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（入院＞2天～＜5天發(fā)生）病原體多為敏感菌，預(yù)后較好。晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（入院≥5天發(fā)生）致病菌以多重耐藥菌為主，病死率較高。國(guó)內(nèi)多中心研究結(jié)果表明，既往90天應(yīng)用過抗菌藥物者，早發(fā)者也可能由耐藥細(xì)菌引起，且同樣有較高的病死率，因此參照本地區(qū)、本醫(yī)院近期病原學(xué)資料最為重要。2021/10/1089醫(yī)院獲得性肺炎【治療原則】1.應(yīng)重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對(duì)常見病原菌的經(jīng)驗(yàn)治療。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。3.療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。初始宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥。2021/10/1090醫(yī)院獲得性肺炎【經(jīng)驗(yàn)治療】1.早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎可能的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌以及大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌。推薦選用頭孢曲松，或左氧氟沙星、環(huán)丙沙