有機磷農(nóng)藥中毒戴虹

血液透析中心戴虹有機磷農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥（AOPP）概述有機磷類農(nóng)藥主要用作殺蟲劑，其中毒的發(fā)生率和病死率均占農(nóng)藥首位有機磷類農(nóng)藥為油狀液體，具有特殊的蒜臭味，揮發(fā)性較強，難溶于水，易溶于有機溶劑，對光、熱、氧穩(wěn)定，遇堿迅速分解破壞敵百蟲為白色結(jié)晶，易溶于水，遇堿后可轉(zhuǎn)為毒性更強的敵敵畏有機磷農(nóng)藥分類

殺蟲劑

除草劑按用途

殺菌劑

按其毒性程度（LD50）

劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059)甲拌磷、氧化樂果等高毒：敵敵畏等中毒：樂果、敵百蟲等低毒：馬拉硫磷等中毒原因(Uses)：一是生產(chǎn)性中毒二是使用性中毒三是生活性中毒毒物的體內(nèi)過程毒物進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出中毒機制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機磷農(nóng)藥+

磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導致乙酰膽堿在突觸間隙堆積臨床表現(xiàn)一、潛伏期與有機磷農(nóng)藥的品種、劑量、吸收途徑及機體康狀況等因素有關(guān)口服中毒----約5-20分鐘呼吸道吸入----約30分鐘皮膚吸收----2-6小時臨床表現(xiàn)二、急性中毒癥狀膽堿能危象1、毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）出現(xiàn)最早。主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致①腺體分泌亢進：多汗，流涎及肺水腫等②平滑肌痙攣:呼吸困難，惡心嘔吐、腹痛、腹瀉及尿失禁等③瞳孔縮?。横樇鈽英苄难芄δ芤种疲盒膭舆^緩、血壓下降和心律失常等急性膽堿能危象的程度分級

①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下臨床表現(xiàn)2、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）：為交感神經(jīng)節(jié)興奮和橫紋肌活動異常①交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮：血壓升高、心跳加快、心率失常②橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭：肌束震顫、肌肉痙攣（興奮）肌力減退、肌肉麻痹（抑制）呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

頭暈、頭痛、倦怠、乏力等

煩躁不安、言語不清及障礙

腦水腫、癲癇樣抽搐甚至呼吸中樞麻痹臨床表現(xiàn)三、中間綜合癥（IntermediatesyndromeIMS）

一些患者在急性中毒后約1-4天，出現(xiàn)以肌肉麻痹為特征的臨床表現(xiàn)，常造成猝死。因其發(fā)生時間介于急性有機磷中毒膽堿能危象消失后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生前，故稱“中間綜合征”。主要表現(xiàn)：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。發(fā)生機理：可能與神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能障礙有關(guān)臨床表現(xiàn)四、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復后1—2周開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物，2周后延緩性麻痹足/腕下垂。臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥1、腦水腫2、中毒性心肌損害3、猝死4、上消化道出血

①腐蝕性胃腸炎②應激性潰瘍5、肺部感染肺水腫或嘔吐物吸入肺內(nèi)，并發(fā)感染有機磷農(nóng)藥中毒的反跳原因一、殘毒吸收二、治療藥物阿托品及膽堿酯酶復能劑減量過快、用藥的間隔時間過長、停藥過早三、有機磷農(nóng)藥在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物產(chǎn)生更大毒性作用四、因補液過多五、自身機體抵抗力下降代謝能力降低六、與毒物的種類有關(guān)有機磷農(nóng)藥中毒的反跳規(guī)律1、經(jīng)皮膚吸收中毒的患者較少發(fā)生反跳2、農(nóng)藥毒性越強，反跳的可能性越小，反之，則發(fā)生的可能性越大3、低毒性的樂果中毒者最易發(fā)生反跳，且發(fā)生的時間晚，多在中毒后的2-7天。而劇毒性有機磷中毒者若發(fā)生反跳，則較早發(fā)生4、發(fā)生反跳的三點先兆表現(xiàn)：胸悶、食欲不振、唾液增多，隨后出現(xiàn)肺水腫、肌顫、昏迷、抽搐等癥狀診斷要點1、有明確的有機磷農(nóng)藥接觸史2、患者衣服、嘔吐物或皮膚有大蒜臭味3、典型的臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、瞳孔縮小、肌顫4、全血ChE活力降低----可確診5、患者血、胃內(nèi)容物及可疑污染物的有機磷檢測6、阿托品試驗：阿托品1-2mg肌肉或靜脈注射，如很快出現(xiàn)“阿托品化”可排除7、應與中暑、急性胃腸炎、腦炎及其他農(nóng)藥中毒等鑒別診斷要點急性中毒分級1、輕度中毒出現(xiàn)輕度M樣癥狀和中樞癥狀。全血膽堿酯酶活性在50％-70％2、中度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀全血膽堿酯酶活性30％-50％3、重度中毒除上述癥狀加重外，出現(xiàn)肺水腫、

抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或腦水腫之一者。全血膽堿酯酶活性在30％以下救治原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，維持血壓。

救治一、清厲除毒物棒和防止噸毒物繼拆續(xù)吸收決（治本嫌）1、立即勤使患者脫格離中毒現(xiàn)蜓場，2、脫盲去污染續(xù)衣服，蠻用溫肥脅皂水徹陽底清洗誰。3、口服溉中毒者反惠復洗胃：螞重癥患者角可留置胃銷管。洗胃液:①溫古清水（速30-露35℃紐奉）②2%子碳酸氫鈉豪（敵百蟲經(jīng)忌用）③1溫：50召00高委錳酸鉀川（對硫淺磷忌用北）4、活性它炭螞30-國50g胃腔管注入5、導孤瀉綿硫酸鈉早20-岔40g影或20萬%甘露腥醇50床0ml救治二、特飯效解毒駐藥的應償用(一)腥應用系原則早期、饑足量縫、聯(lián)翠合、欣重復合理選堵?lián)窠o藥妨途徑：懂肌注陽、靜挖注根據(jù)酶帥活力停喜藥當全血C或hE活力蠻恢復至正激常值50淚%-60而%以上雞時，可停敢藥觀察；您穩(wěn)定在6層0%以上筑12小時很可出院。救治(一)仍膽堿酯泊酶復能熊劑（治燭本）----篇能恢復被用有機磷抑倆制的Ch宗E活性，作對抗肌顫餡，肌無力歷，肌麻痹宗有效，應齊早期應用肟類化合博物：碘束解磷定（同PAM-平I）氯磷定（余PAM-露CI）雙復磷使（DM國O4）用藥原窗則：盡早用藥斬、首量要霜足、酌情諒重復用藥短。一般采用屬肌注、靜皆注；不宜晌靜滴。須與阿托境品合用救治注意事項激：對各種鑼有機磷席中毒的耕療效不幟一。氯磷定夢和碘解煎磷定對專內(nèi)吸磷銷、對硫堅磷、甲痕胺磷、蛋甲拌磷銳等中毒勵療效好沸。雙復磷兄對敵敵仰畏和敵歐百蟲效索果較好章。對已老梅化的膽兔堿酯酶武無復能除作用。卷給藥越女早，作坊用越好顧。一般于中麥毒48小油時后效果投差。依Ch篇E活性殼決定停祖藥。用藥期間廚注意觀察蔬肟類復能站劑的毒副船作用。救治膽堿酯駝酶復能旁劑藥物歐副作用置：碘解磷定劑量較大敢時可有口傳苦、咽痛政、惡心，葬注射速度姻過快可導鍛致暫時性黎呼吸抑制役；雙復磷毒想副作用明眾顯，用量蝦過大可引限起室性期居前收縮，肌室顫或傳囑導阻滯。救治（二）崗抗膽堿磚藥（治標）1外泉周作用雕較強的尸抗膽堿臥藥-游---阿托品能減輕找由于A輔ch蓄遠積所引顧起的毒業(yè)蕈堿樣復癥狀和產(chǎn)中樞神天經(jīng)系統(tǒng)許癥狀，檔同時對掏呼吸中睡樞具有孤興奮作課用，但對煙堿派樣癥狀懸和Ch搞E復能音沒有作立用。對中樞疑神經(jīng)中惠毒癥狀骨的作用釋較弱。用藥原則昂：早期、足問量、快速饅、反復給班藥，迅速尋達到“阿頃托品化”轟。須與復含能劑合童用。救治注意事鮮項：阿托品劑塌量應根據(jù)蕩病情用藥們個體化。執(zhí)在用藥中投觀察，康在觀察床中用藥捧！直到毒道蕈堿樣駐癥狀消虹失或出民現(xiàn)阿托綢品化后誓減量維南持，并贈逐步減哥量、停融藥?！鞍⑼兄镀坊笨ū憩F(xiàn)應擦綜合判縣斷。當全血C聯(lián)hE活力睬恢復并穩(wěn)男定在60攜%以上時樣停用阿托帖品。兩種藥物催合用，阿流托品量應唉減少，以槐防阿托品嫁中毒。救治阿托品殲化阿托品中晝毒瞳孔較之前擴大口干、皮蘋膚干燥顏面潮紅心率加快撞（90-市100次由/分鐘）稍有躁動肺部羅音竿消失瞳孔散大線到邊皮膚極度敞干燥體溫升高心動過蛇速、心港律失常神志模糊秧、煩躁不部安、抽搐厭昏迷腸麻痹、慌尿儲留影響阿掘托品化促觀察因乞素1、嚴重別中毒的患互者在未用魔阿托品前筐瞳孔已經(jīng)裙散大；眼券部被有機吧磷污染，油或嚴重腦解水腫，即雪使阿托品知化，瞳孔見也不可散擋大2、老年宵人有CO濫PD、呼筒吸衰竭存丙在，阿托犧品化后顏謎面可無潮眨紅3、并發(fā)源肺炎時肺神羅音可不婆消失4、原參有心臟賞傳導阻艙滯，病逐竇綜合虛征或電剛解質(zhì)紊晉亂影響驗心臟時請，心率倘可不增糧快，甚漿至減慢5、天贈氣炎熱名、躁動晃不安可客致出汗救治2、屯中樞性兩抗膽堿交藥：東莨菪堿掉、苯那辛基、苯甲托炭品、開馬雀君。救治3、長托寧揭（鹽酸蠅戊乙奎拔醚）是具有較謙強的中樞豈抗膽堿（撇抗M，N粘）作用和奸較強的外皂周抗膽堿標（抗M強耍，抗N較我弱）作用跟的新型抗墓膽堿藥具有選擇遇性，作用知強而全面?zhèn)z，對M1摧、M3、朵N1、N休2受體均鐮有作用，塵對M2受懇體無明顯讀作用，故港能較好和盒較全面地菜對抗有機鎖磷農(nóng)藥中刮毒導致的漠膽堿能功站能亢進的倦一系列中亞毒癥狀，蔬同時不良舟反應較少慢或較輕。救治長托寧化開觀察標準三干、狼一酶：一干：每舌干床（將舌頭組拉出各面檢均干燥）二干：澤前胸后蜂背（尤以其腋窩位干燥）三干；限肺部旅羅音干凈淋（明顯減高少或消失堂）一酶：用膽堿丸酯酶活力才升高。阿托品額與長托常寧的區(qū)薦別：使用長綁托寧心率不假增快，辨瞳孔不妖擴大，藝CHE尊活力復撕較快，CHE可逆達正常值例的50%互以上。有機磷農(nóng)攔藥中毒膽堿能受具體各亞型喜在體內(nèi)的勝分布M型受體稼M1新腦、嫌腺體、胃宵粘膜M2仿心臟躬、中樞燈和外周柴神經(jīng)元析突觸前乓膜M3司腺體、鈔平滑肌親、腦N型受薪體災N乘1（神礦經(jīng)元型積）降神經(jīng)梳節(jié)后神糞經(jīng)元胞返體上、中樞神硬經(jīng)N2（肌昏肉型）跟運因動終板突賠觸前后膜受體名遺稱汁受體亞盼型貌分布解救藥縣物常用項劑量救治長托寧化柳后藥物應慶用

固輕度中毒府：1mg序.q8-羊12h.帳im。悟中度農(nóng)中毒：1易mg.q賠6-8h扯.im.最重檢度中毒：茂1－2m禍g.q4邊-8h.汪im

頃藥物減片量：上述參患者出現(xiàn)憐明顯煩躁奧不安時可礙逐漸延長磁給藥時間巷停冰藥指標：是當患者全爆血Ach微E大于7能0％并維李持一天，鎖可停藥留荒觀一天后樹出院。救治長托寧墓化后藥司物應用在治療期輛間出現(xiàn)出并汗、口腔遍分泌物明仿顯以及肺畢部出現(xiàn)濕綢羅音，則奪應隨時肌名注長托寧巧1－2m蜘g,并密蹤蝶切注意病出情變化若患者在瞞治療當中格重新出現(xiàn)蜻膽堿能危裕象，應立革即肌注長季托寧2m相g，并應民詳細觀察桃病情變化小，若癥狀貓改善不明墻現(xiàn)，應再師追加長托鵲寧2mg在治療過鹽程中應全傳程監(jiān)測全梯血Ach喉E變化掩在治療后款的前兩日他保持患者溫輕度煩躁讓狀況是比粥較安全的救治三其他1.血液黨凈化，尤廳其是血液任灌流（注刊意阿托品刻等的血藥錫濃度維持特）2.輸血蜻漿3.防歲治并發(fā)頸癥：腦僑水腫，企感染，粘水電紊猾亂等綜合對癥撥治療：-中間型雹綜合征的豈治療：以機械通適氣為主。-遲發(fā)堂性多發(fā)辯性神經(jīng)介病的治羞療：以晃營養(yǎng)神耽經(jīng)為主膽堿能獨危象：竭張（1）逃及時合菌理應用因長托寧插及氯解清磷定袍（澤2）對姓煩躁不芬安者；殊地西泮薯10m腰g靜注陳騎（3）庫及時清疲理呼吸妄道分泌英物芳（趕4）做西好直視長氣管插插管準備腔；

岔（5擺）對癥購狀改善主不佳者奪給予急鐘診血液單灌駁流徑、換血鋼或輸入引新鮮血使；

慣中間綜合木癥（IM陷S）：浸（1查）早期識板別非常重巡壽要：抬頭尾無力、睜撓眼困難、翅個別有吞賀咽費力叮（2額）出現(xiàn)呼骨吸困難時喊其癥狀已騙較明顯決（3薯）呼吸困仍難早期，其可試用無謝創(chuàng)呼吸機摸輔助呼吸啊元（4）對桂重癥患者賭，可行氣么管插管或嘴氣管切開鐮機械輔助蔬呼吸

形（5）包對煩躁患行者可常規(guī)墻給予地西餅泮10m盆g靜脈注緩射或肌注語對已用驗阿托品攻治療后各的長托掩寧應用計描目前基閥層醫(yī)院殘阿托品陪應用量倚大、中益毒患者謊多

勺仔細荒觀察阿汗托品化休指標褲對羞未達阿黃托品化囑患者立豎即給予訓長托寧字1－2須mg.需im，拾對已達屈阿托品耀化患者準給予1暢mg.熄im。礦并密切置觀察長條托寧化萌指標尾對同阿托品會中毒患披者應密菊切觀察托病情變魚化，必啊要時給存予急診狀血液灌堅流，待伯中毒癥俊狀緩解休后再給農(nóng)予長托慈寧治療急診血慣液灌流閣時應注逢意以下寶幾方面陡：

杯(篇1)早匙期

與(狠2)生濾命體征焰穩(wěn)定辱閘(3)繞深靜寶脈置管俗行灌流舍術(shù)太突(4)怖嚴密綿觀察生瘋命體征涂變化桐傍(5)屆對煩躁馬患者可味用地西傳泮10氏－