高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢

高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢第1頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓患者的臨床評估高血壓的臨床評估是為確定高血壓病因、潛在危險的大小及適宜的治療措施等采集資料，并做出決定臨床評估的目的

進(jìn)一步確診高血壓，并了解血壓水平

排除繼發(fā)性高血壓

了解有無可能影響預(yù)后和治療的危險因素

明確患者有無臨床伴隨情況

明確有無靶器官損傷及定量估計其程度?高血壓防治基層實用規(guī)范?第2頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓患者的臨床評估1.臨床評估資料采集2.排除繼發(fā)性高血壓3.明確患者血壓水平分級4.明確有無其他心血管病危險因素5.明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病6.確定危險分層及相應(yīng)的處理原則臨床評估的流程?高血壓防治基層實用規(guī)范?第3頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（一）?高血壓防治基層實用規(guī)范?個人史有無痛風(fēng)/哮喘和慢性阻塞性肺病、性功能異常等

☆病史詢問項目初級中級高級一般情況年齡、性別☆☆☆發(fā)現(xiàn)高血壓時間和既往血壓水平☆☆☆是否接受過抗高血壓治療及療效☆☆☆既往抗高血壓治療副作用

☆☆家族史高血壓☆☆☆早發(fā)冠心病和腦卒中

☆☆糖尿病

☆有無冠心病、腦卒中☆☆☆有無糖尿病/血脂異常/腎臟疾病/心衰/一過性腦缺血/外周血管病

☆☆第4頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（二）項目初級中級高級病史詢問社會心理因素如有無壓抑、心理抑郁等表現(xiàn)

☆生活方式嗜鹽、飲酒、吸煙情況☆☆☆豆制品攝入情況、工作類型、體力活動及體重增加情況

☆☆奶類、魚類、新鮮蔬菜水果攝入情況

☆用藥史有無應(yīng)用可能使血壓升高或者干擾抗高血壓療效的藥物

☆第5頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四眼底有無高血壓視網(wǎng)膜病變

☆體格檢查項目初級中級高級血壓上臂血壓☆☆☆雙臂血壓

☆肥胖目測法☆☆☆體重指數(shù)[BMI]=體重(kg)/身高2(m2)

☆☆腰圍

☆☆心臟心率、心律☆☆☆心音、雜音、附加音、心臟大小

☆高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（三）?高血壓防治基層實用規(guī)范?第6頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓眼底病變：I級視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II級動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫III級眼底出血，棉絮狀滲出IV級視神經(jīng)乳頭水腫?高血壓防治基層實用規(guī)范?第7頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（四）項目初級中級高級體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)

有無神經(jīng)系統(tǒng)損害

☆外周血管頸部以及外周動脈（如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈、腘動脈及足背動脈）的搏動情況

☆肺臟有無干、濕啰音

☆☆腹部有無腹主動脈搏動減弱和腫塊，有無腹部血管雜音

☆?高血壓防治基層實用規(guī)范?第8頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四?高血壓防治基層實用規(guī)范?

實驗室檢查項目初級中級高級常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)

☆☆

生化檢查膽固醇、血糖、尿素氮☆☆血鉀、鈉、肌酐、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等☆

輔助檢查超聲心動圖☆心電圖☆☆

高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（五）第9頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)電軸左偏RI+SIII>=2.5mVRaVL>=1.2mVRaVF>=2.0mVRV5+SV1>=3.5~4.0mV,RV5>=2.5mVQRS時間延長?高血壓防治基層實用規(guī)范?第10頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓1.

發(fā)病年齡小于30歲2.

高血壓程度嚴(yán)重(如高血壓3級及以上)3.

血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作4.

夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史5.

陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓明顯低于上肢，腹主動脈、股動脈和其下肢動脈搏動減弱或不能觸及7.

降壓藥物效果差，血壓不易控制8.睡眠呼吸暫停?高血壓防治基層實用規(guī)范?第11頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。

?高血壓防治基層實用規(guī)范?第12頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓治療目標(biāo)血壓<130/80mmHg伴有糖尿病<120/80mmHg伴有蛋白尿<125/75mmHg老人<140/90mmHg第13頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓藥物治療的原則小劑量開始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療?高血壓防治基層實用規(guī)范?第14頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四未達(dá)到目標(biāo)血壓值(<140/90mmHg)無效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用療效差但可很好地耐受換用不同類別的藥物加用不同類別的藥物(應(yīng)考慮利尿劑)未達(dá)到目標(biāo)血壓值初始藥物選擇藥物治療的步驟?高血壓防治基層實用規(guī)范?達(dá)到目標(biāo)血壓值，繼續(xù)目前治療

第15頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四降壓藥物的種類利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑?高血壓防治基層實用規(guī)范?第16頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑適應(yīng)癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。禁忌癥糖：耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血癥或痛風(fēng)患者、腎功能不全，血肌酐大于290mol/L聯(lián)合藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第17頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑注意事項：一般中度限鈉，每天5－8克袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長期高血壓治療。劑量宜小不宜大，常與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等?高血壓防治基層實用規(guī)范?第18頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四常用利尿劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）用法

雙氫克尿噻

氫氯噻嗪6.25~25qd

吲噠帕胺

螺內(nèi)酯鈉催離/壽比山安體舒通1.25~2.5qd20qd,q12h?高血壓防治基層實用規(guī)范?第19頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：

疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第20頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑少見的副作用：

支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。相對罕見的副反應(yīng)：

心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第21頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑注意事項：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。

?高血壓防治基層實用規(guī)范?第22頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四常用β受體阻滯劑藥物名稱常見商品名常用劑量（mg),用法阿替洛爾氨酰心安12.5~25q12h美托洛爾倍他樂克25~50q12h比索洛爾康可，博蘇2.5~10qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?第23頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂代謝無明顯影響。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第24頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四鈣拮抗劑（CCB）不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第25頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四常用非二氫吡啶類鈣拮抗劑藥物名稱常見商品名常用劑量（mg）,用法地爾硫卓合心爽30~60q8h緩釋片合貝爽90q12h維拉帕米緩釋片緩釋異搏定120~240q12h240qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?第26頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四常用二氫吡啶類鈣拮抗劑藥物名稱常見商品名常用劑量（mg）,用法硝苯地平心痛定10~20q8h緩釋片長效心痛定，伲福達(dá)10~20q12h控釋片拜新同，欣然30~60qd尼群地平舒麥特/尼群地平10/10~20q12h,q8h尼卡地平佩爾地平40q12h非洛地平波依定，康寶得維2.5~10qd氨氯地平絡(luò)活喜5-10qd拉西地平樂西平，司樂平4~6qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?第27頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點： 有效改善心力衰竭患者的預(yù)后； 延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進(jìn)展； 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚； 降血壓同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第28頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四

外周血管收縮外周血管擴(kuò)張激肽原舒血管素?zé)o活性片段血管緊張素原血管緊張素I腎素激肽酶IIACEI促進(jìn)醛固酮分泌激活交感神經(jīng)促進(jìn)血管加壓素促進(jìn)前列腺素釋放tPA血管緊張素II緩激肽ACEI的作用機(jī)制A.C.E.?高血壓防治基層實用規(guī)范?第29頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）臨床應(yīng)用的指征：1、輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人2、高血壓合并左室肥厚3、高血壓伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重構(gòu)6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病7、透析抵抗腎性高血壓8、硬皮病高血壓危象?高血壓防治基層實用規(guī)范?第30頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四ACEI的禁忌證及各項慎用的情況妊娠高血壓重度血容量減少重度主動脈或二尖瓣狹窄限制性心包炎重度充血性心衰(NYHA4級)腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄原因未明的腎功不全第31頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）副作用：

干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。 最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意：

低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第32頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四常用ACEI藥物名稱常見商品名常用劑量（mg）,用法卡托普利開博通12.5~50q12h,q8h依那普利依那林2.5~10q12h西拉普利一平蘇2.5~5qd苯那普利洛汀新5~10qd福辛普利蒙諾10~20qd培哚普利雅施達(dá)4~8qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?第33頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應(yīng)的發(fā)生率同ACEI。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第34頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四常用ARB藥物名稱常見商品名常用劑量（mg），用法氯沙坦科素亞50~100qd纈沙坦

代文

80~160qd

依貝沙坦

安博維

150-300qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?第35頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四ACEI心血管系統(tǒng):血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:腎素水鈉潴留腎上腺素:醛固酮兒茶酚胺腦:交感興奮ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACEACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別ARB?高血壓防治基層實用規(guī)范?第36頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四α受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第37頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四α受體阻滯劑注意事項:為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。隨療程延長易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第38頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四常用α受體阻滯劑藥物名稱常見商品名常用劑量（mg），用法哌唑嗪1-4，q12h,q8h特拉唑嗪高特靈馬沙尼1-10,qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?第39頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四常用口服降血壓藥物藥物種類初級

中級高級利尿劑氫氯噻嗪吲噠帕胺受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾、卡維地洛鈣拮抗劑硝苯地平、尼群地平長效心痛定尼卡地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平ACEI卡托普利、依那普利西拉普利、苯那普利、培哚普利、雷米普利等受體阻滯劑哌唑嗪特拉唑嗪ARB氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦?高血壓防治基層實用規(guī)范?第40頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)方制劑優(yōu)點：藥物的正確配伍可達(dá)到協(xié)同或疊加作用，增大療效，減少每種成分藥的劑量，減少副作用。缺點：不適合個體化治療，部分復(fù)方制劑配伍欠合理，藥量和藥效關(guān)系不易評估。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第41頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四常用復(fù)方制劑組分復(fù)方降壓片 利血平-雙肼噠嗪-雙氫氯噻嗪異丙嗪-氯化鉀-三硅酸鎂北京降壓0號 雙肼噠嗪-三氨苯喋啶-利血平-雙氫氯噻嗪?高血壓防治基層實用規(guī)范?第42頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四藥物名稱用法常見副作用注意事項復(fù)方降壓片1-2片/次，q8h；維持劑量為1片/次，q8h乏力，鼻塞老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。復(fù)方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號）1片，qd乏力，鼻塞活動性潰瘍者禁用；胃及十二指腸潰瘍患者慎用；心動過緩和抑郁患者慎用。常用復(fù)方制劑

?高血壓防治基層實用規(guī)范?第43頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四各類降壓藥選擇參考（一）藥物種類適應(yīng)人群禁忌癥慎用利尿劑噻嗪類充血性心力衰竭、老年患者、單純收縮期高血壓痛風(fēng)糖尿病、血脂異常、性功能活躍的年輕男性、妊娠等*袢利尿劑腎功能不全、充血性心力衰竭醛固酮受體拮抗劑充血性心力衰竭、心肌梗死后

β受體阻滯劑心絞痛哮喘高甘油三酯血癥心肌梗死后周圍血管病胰島素依賴性糖尿病

快速心律失常心臟傳導(dǎo)阻滯運動員及體力勞動者妊娠竇性心動過緩（心率<55次/分）充血性心力衰竭*小劑量利尿劑(6.25-25.0mg)是安全的?高血壓防治基層實用規(guī)范?第44頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四各類降壓藥選擇參考（二）藥物種類 適應(yīng)人群 禁忌癥 慎用ACEI及ARB 心力衰竭 妊娠 重度血容量減少 左室肥厚 雙側(cè)腎動脈狹窄重度主動脈、二尖瓣狹窄 心肌梗死后 孤立腎伴腎動脈 縮窄性心包炎 糖尿病 狹窄 重度充血性心衰 腎功不全（Cr>3mg/dL）

鈣拮抗劑 心絞痛 充血性心衰 周圍血管病 （維拉帕米及地爾硫卓 收縮期高血壓 禁用或慎用） 糖耐量低減

受體阻滯劑 前列腺肥大 體位性低血壓 糖耐量受損脂質(zhì)代謝紊亂?高血壓防治基層實用規(guī)范?第45頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓藥物治療步驟

第一步：單藥應(yīng)用

選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量；或一種復(fù)方制劑。若SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg,可以直接應(yīng)用小劑量二聯(lián)用藥。

第二步：二聯(lián)用藥

選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。

第三步：多聯(lián)用藥

選擇多種藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。?高血壓防治基層實用規(guī)范?第46頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四單藥應(yīng)用方案選擇利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑α-阻滯劑選用下列藥物中的一種?高血壓防治基層實用規(guī)范?第47頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四二聯(lián)用藥方案選擇（一）加用利尿劑的聯(lián)合

組合 示例 優(yōu)點β-阻滯劑+利尿劑 阿替洛爾+雙氫克尿噻 減輕β-阻滯劑的縮血管作用ACEI+利尿劑 卡托普利+雙氫克尿 增強(qiáng)對RAS的阻斷作用，防止 噻/吲噠帕胺 鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂 ARB+利尿劑 氯沙坦+雙氫克尿 增強(qiáng)對RAS的阻斷作用，防止 噻/吲噠帕胺 鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂

α-阻滯劑+利尿劑 哌唑嗪+雙氫克尿噻 減輕α-阻滯劑的腎潴鈉作用， 加強(qiáng)α-阻滯劑的擴(kuò)血管作用?高血壓防治基層實用規(guī)范?第48頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四二聯(lián)用藥方案選擇（二）加用CCB的聯(lián)合組合 示例 優(yōu)點ACEI+CCB 依那普利+硝苯地平緩釋片 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕 CCB水腫副作用ARB+CCB 纈沙坦+硝苯地平緩釋片 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕 CCB水腫副作用β-阻滯劑+CCB 美托洛爾+硝苯地平控釋片 減輕β-阻滯劑縮血管 作用和負(fù)性心率作用， 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用?高血壓防治基層實用規(guī)范?第49頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四多聯(lián)用藥方案選擇組合 示例ACEI+利尿劑+選擇性β-阻滯劑 苯那普利+雙氫克尿噻+阿替洛爾ACEI+利尿劑+CCB 卡托普利+吲噠帕胺+氨氯地平ACEI+利尿劑+CCB+α-阻滯劑 依那普利+吲噠帕胺+硝苯地平 緩釋片+哌唑嗪ACEI+利尿劑+CCB+中樞α1激動劑 福辛普利+吲噠帕胺+硝苯地平 緩釋片+可樂定?高血壓防治基層實用規(guī)范?第50頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四

老年人群降壓治療特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予長效制劑，對可耐受的患者應(yīng)盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。

首選：CCB.利尿劑?高血壓防治基層實用規(guī)范?老年高血壓第51頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四兼顧血脂異常、體位性低血壓、腎功能不全、冠心??；血壓水平應(yīng)控制在130/80mmHg以下。ACEI和α1受體阻滯劑均可提高對胰島素的敏感性，改善糖代謝。這類病人也可選用小劑量利尿劑（雙氫氯噻嗪6.25mg／日）和鈣通道阻滯劑。

。

糖尿病?高血壓防治基層實用規(guī)范?第52頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)避免血壓下降過快和由此引起的反射性心率增快，交感神經(jīng)激活。根據(jù)情況選擇β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和ACEI。AMI后，除非有禁忌應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑，ACEI主要在有收縮功能不全的心梗病人獲益，兩者各減少血管事件1／4。如β受體阻滯劑無效或禁忌，在不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波MI或MI不伴有心功能不全者，可選用異搏定或地爾硫卓。

（但DBP不低于60mmHg)。冠心病?高血壓防治基層實用規(guī)范?第53頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四控制血壓對于防治腎臟病變的持續(xù)進(jìn)展十分重要。腎損害或蛋白尿患者，控制血壓宜更嚴(yán)格。同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI或ARB；血肌酐>3mg/dL應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。腎臟損害?高血壓防治基層實用規(guī)范?第54頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四純收縮期性高血壓

首選利尿劑，其次為長效的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可應(yīng)用硝苯地平控釋片。老年高血壓初始用藥劑量應(yīng)減半。

第55頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四心功能不全

小劑量的β阻滯劑對某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分?jǐn)?shù)不低的舒張功能不全，但應(yīng)慎重應(yīng)用。

ACEI為首選，有副作用可改用血管緊張素II受體拮抗劑。新型鈣拮抗劑，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心臟功能不全病人，在應(yīng)用ACEI、利尿劑或地高辛的情況下是安全的。

第56頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓指妊娠20周后孕婦發(fā)生高血壓，血壓≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應(yīng)間隔6小時。若高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫則稱為妊娠高血壓綜合癥,重者可發(fā)生抽搐甚至死亡。妊娠高血壓綜合癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐稱為子癇。妊娠高血壓?高血壓防治基層實用規(guī)范?第57頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四因妊娠早期的血管擴(kuò)張作用，在妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療。強(qiáng)調(diào)低鹽飲食。從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻斷劑（如拉貝洛爾）、肼苯噠嗪（短期、急診使用）。使用以下藥物時需謹(jǐn)慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）。禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮卓酮、維拉帕米。妊娠高血壓?高血壓防治基層實用規(guī)范?第58頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四子癇處理的原則：控制抽搐，及早發(fā)現(xiàn)預(yù)防和處理并發(fā)癥。常用方案：

硫酸鎂1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，靜脈緩?fù)?分鐘 硫酸鎂15g加入5%GS1000ml，以1～2g/h的速度緩慢滴入?？偭?5-30g/日。 肼苯噠嗪5mg靜注，1-2分鐘，20分鐘后可重復(fù)，需要時可多次用；20分鐘內(nèi)可觀察到最大療效。作用時間為6-8小時。靜脈輸入劑量5mg/小時，緩慢增加，需要時至10mg-15mg/小時妊娠高血壓?高血壓防治基層實用規(guī)范?第59頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部外傷、致命性動脈出血或主動脈夾層），需住院并予以積極的靜脈藥物治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥物聯(lián)合治療，根據(jù)情況采用靜脈或口服給藥。高血壓急癥和亞急癥?高血壓防治基層實用規(guī)范?第60頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四(一)惡性高血壓(急進(jìn)型惡性高血壓)約3～4％的中度、重度高血壓患者發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機(jī)制不清楚。血壓明顯升高，舒張壓＞130mmHg。眼底出血滲出和視乳頭水腫；腎功能不全，可出現(xiàn)腦卒中或心力衰竭，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。有上述臨床表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫，則稱為急進(jìn)型高血壓。

第61頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四(一)惡性高血壓(急進(jìn)型惡性高血壓)約3～4％的中度、重度高血壓患者發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機(jī)制不清楚。血壓明顯升高，舒張壓＞130mmHg。眼底出血滲出和視乳頭水腫；腎功能不全，可出現(xiàn)腦卒中或心力衰竭，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。有上述臨床表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫，則稱為急進(jìn)型高血壓。

第62頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四（三）高血壓腦病

血壓突然或短期內(nèi)明顯升高，突破腦血管的自身保護(hù)機(jī)制，腦灌注過多，液體滲出引起腦水腫，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷。

第63頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥的處理

以靜脈給予降壓藥最為適宜。最初目標(biāo)是在數(shù)分鐘-2小時內(nèi)使平均動脈壓下降不超過25％，以后的2～6小時使血壓降至160／100mmHg，避免血壓下降過快、過猛而加重心、腦和腎臟缺血。

第64頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥的處理

以靜脈給予降壓藥最為適宜。最初目標(biāo)是在數(shù)分鐘-2小時內(nèi)使平均動脈壓下降不超過25％，以后的2～6小時使血壓降至160／100mmHg，避免血壓下降過快、過猛而加重心、腦和腎臟缺血。

第65頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四降壓措施

迅速安全和有效降壓一般需根據(jù)治療前的血壓水平，使收縮壓下降50～80mmHg，舒張壓下降30～50mmHg為宜?；蚴共∪搜獕航抵?40～150／90-100mmHg較為安全。正常人平均動脈壓降至60mmHg時，可出現(xiàn)明顯缺血性腦癥狀。當(dāng)高血壓患者平均動脈壓下降＜120mmHg時即可出現(xiàn)靶器官損害。特別是老年性高血壓患者，血管順應(yīng)性較差，過快、過度降低血壓會導(dǎo)致心、腦、腎和視網(wǎng)膜的血流量急劇減少，而引起失明、昏厥、抽搐、心絞痛和腎小管壞死。因此，降壓幅度合理、降壓速度適度，在臨床實踐中應(yīng)嚴(yán)格掌握。第66頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥注射用降壓藥藥物名稱 劑量 起效 持續(xù) 不良反應(yīng)硝普鈉 0.25-10 立即 1-2分

惡心，嘔吐，肌 （μg/kg/min） 顫，出汗

靜滴硝酸甘油 1-6mg/h靜滴 <5分 30分

低血壓、心動過

速、潮紅酚妥拉明 2.5-5mg靜推， 1-2分3-10分

心動過速，頭痛， 必要時重復(fù)

潮紅40%硫酸鎂 10-20ml 1分 2-12小時

低血壓、呼吸抑

深部肌注

制等烏拉地爾12.5-25mg，靜推

立即

低血壓、頭痛?高血壓防治基層實用規(guī)范?第67頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四二、老年人高血壓

60歲以上老年人中40～60％有高血壓，其中一半是純收縮期高血壓。在老年人，收縮壓比舒張壓更能預(yù)測各種心血管事件。近來的研究證明，脈壓差可能是一個更好的預(yù)測指標(biāo)。

老年人高血壓一般為原發(fā)性，但應(yīng)注意腎血管動脈粥樣硬化導(dǎo)致的高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥。

第68頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四二、老年人高血壓

60歲以上老年人中40～60％有高血壓，其中一半是純收縮期高血壓。在老年人，收縮壓比舒張壓更能預(yù)測各種心血管事件。近來的研究證明，脈壓差可能是一個更好的預(yù)測指標(biāo)。

老年人高血壓一般為原發(fā)性，但應(yīng)注意腎血管動脈粥樣硬化導(dǎo)致的高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥。

第69頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四對老年高血壓的治療

70歲以上老年人，是年齡與性別以外影響壽命的主要危險因素。用藥的原則，自成人常用初始劑量的半量開始。選用利尿藥、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑，或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。有充血性心衰時，應(yīng)用利尿劑，有心絞痛與快速心律

失常時，應(yīng)用β阻滯劑。避免使用作用于中樞的藥物，如利血平、可樂定等，以免發(fā)生老年憂郁癥。

第70頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四療效不佳的原因（一）與藥物有關(guān)的原因未堅持治療其他伴隨情況繼發(fā)性高血壓治療方案中未包括利尿劑假性頑固高血壓?高血壓防治基層實用規(guī)范?第71頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四療效不佳的原因（二）?高血壓防治基層實用規(guī)范?1.與藥物有關(guān)的原因 1）劑量過小 2）合并用藥不合理 3）使用了有升壓作用或干擾抗壓療效的藥物 非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感藥、腎上腺類固醇藥物、鼻血管收縮劑等。 4）利尿劑引起低鉀血癥 5）停用可樂定引起血壓反跳第72頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四療效不佳的原因（三）?高血壓防治基層實用規(guī)范?

2.未堅持治療 1）治療有副作用 2）藥價高 3）未堅持隨診4）用藥方案不方便或不規(guī)則5）患者未理解醫(yī)囑6）教育患者不當(dāng)7）患有器質(zhì)性腦部疾病(如記憶功能減退)第73頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四3.其他伴隨情況1）吸煙2）肥胖加重3）鈉攝入控制不嚴(yán)格4）睡眠呼吸暫停綜合征5）胰島素抵抗/高胰島素血癥6）飲酒過量7）焦慮引起過度換氣或疼痛發(fā)作8）慢性疼痛

療效不佳的原因（四）?高血壓防治基層實用規(guī)范?第74頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四療效不佳的原因（五）

4.繼發(fā)性高血壓

5.治療方案中未包括利尿劑

6.假性頑固高血壓

1）“白大衣高血壓”

2）老年假性高血壓?高血壓防治基層實用規(guī)范?第75頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四第二部分

高血壓患者的隨訪與管理?高血壓防治基層實用規(guī)范?第76頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四隨訪管理的目的及意義監(jiān)測血壓、其它心血管