護(hù)理文書書寫規(guī)范PPT護(hù)士技能培訓(xùn)之護(hù)理文書書寫PPT課件（帶內(nèi)容）

護(hù)理文書書寫規(guī)范-護(hù)士技能培訓(xùn)之護(hù)理文書書寫-護(hù)/理/文/書/書/寫/要/求/及/標(biāo)/準(zhǔn)匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間:20XX目錄01：護(hù)理文書概述02：護(hù)理文書種類03：護(hù)理文書書寫規(guī)范第一部分護(hù)理文書概述-護(hù)士技能培訓(xùn)之護(hù)理文書書寫-護(hù)理文書概述護(hù)理文書定義是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。護(hù)理文書的目的減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量護(hù)理文書概述護(hù)理文書的記錄要求：及時(shí)準(zhǔn)確客觀完整規(guī)范護(hù)理文書的具體要求：使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點(diǎn)、線、圈。內(nèi)容簡明扼要、重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷：文字工整，字跡清晰，語句通順，避免重復(fù)，標(biāo)點(diǎn)符號正確，書寫者簽全名。護(hù)理文件記錄應(yīng)在患者入院后按要求完成。護(hù)理文書概述護(hù)理文書的具體要求：書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)別字，用原色雙橫線劃在錯(cuò)別字上，需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，之后修改的用紅色在雙橫線上方書寫，不得以刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護(hù)理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期;進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。第二部分護(hù)理文書種類-護(hù)士技能培訓(xùn)之護(hù)理文書書寫-護(hù)理文書種類護(hù)理文書種類體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄患者護(hù)理記錄護(hù)理評估單血糖監(jiān)測單血液透析治療記錄單第三部分護(hù)理文書書寫規(guī)范-護(hù)士技能培訓(xùn)之護(hù)理文書書寫-護(hù)理文書書寫規(guī)范一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括：楣欄、體溫、脈搏繪制欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科別、病室、入院日期、病歷號（一）楣欄填寫要求：填寫整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫計(jì)量單位。護(hù)理文書書寫規(guī)范內(nèi)容：日期，住院日數(shù)，手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間（二）一般項(xiàng)目手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，手術(shù)當(dāng)日為0開始計(jì)算，連續(xù)寫10天，若在10天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分母，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分子填寫日期3-2627282930314-1住院日數(shù)891011121314手術(shù)后日數(shù)40/51/62/73/84/95/10日期202X-12-262728293031202X-1-1住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)住院日期首頁第一日需填寫年—月—日；住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日；跨月的第一日應(yīng)填寫月—日護(hù)理文書書寫規(guī)范1、40℃-42℃之間的記錄藍(lán)色或黑色碳素筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等；時(shí)間的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字按12小時(shí)制填寫×?xí)r×分；(如13:40入院則在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)些一時(shí)四十分）除入院需填寫具體時(shí)間外，其他均不填寫。2、體溫測量數(shù)量一般病人：每日測一次體溫；新入院病人：每日測兩次體溫，連續(xù)測三天；39℃以上者：每四小時(shí)測一次體溫；37.5℃以上者：每日測四次體溫；體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次，脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)相同，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。護(hù)理文書書寫規(guī)范（三）

體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍(lán)色“●”表示腋溫——用藍(lán)色“X”表示肛溫——用藍(lán)色“○”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃下寫“不升”相鄰的兩次符號之間用藍(lán)線相連體溫：物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）患者因外出進(jìn)行診療等原因未測T者應(yīng)交下一班補(bǔ)測并記錄。當(dāng)日未測者應(yīng)在35°C以下縱向注明“外出”，之間不連線。護(hù)理文書書寫規(guī)范脈搏——用紅色“●”；心率——用紅色“○”；心率與脈搏重疊——用紅色“”相鄰的兩次符號之間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏超過150次/分用紅筆以數(shù)字形式縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格畫R。若R>50/分或<10次/分用藍(lán)黑色筆縱向填寫相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。R與P重疊時(shí)，R圈在P外。脈搏：護(hù)理文書書寫規(guī)范（四）特殊項(xiàng)目欄血壓出入量小便大便大便次數(shù)體重身高藥物過敏特殊治療空格欄血壓記錄頻次：新入院患者應(yīng)當(dāng)日測一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注L記錄方式：收縮壓/舒張壓；如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范小便：記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)，尿量，如8h：60；尿失禁用“﹡”表示。出入量：記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目內(nèi)，不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式：（小時(shí)數(shù)：入量小時(shí)數(shù)：出量）；如：入量：18h：2500出量：18h：150024小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液者計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁?*ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，技及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。每日記錄12h小結(jié)，24h總結(jié)，統(tǒng)一用藍(lán)黑筆書寫。統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24h的，按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄，如“10h總?cè)肓?*ml”.護(hù)理文書書寫規(guī)范大便次數(shù)記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無大便——“0”

；

灌腸——“E”

；

灌腸后大便一次——“1/E”

；

灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”

；

大便失禁或人工肛門——“﹡”體重記錄頻次：新入院當(dāng)日測量一次并記錄，有特殊醫(yī)囑按醫(yī)囑測量并記錄（計(jì)量單位為公斤（㎏）！）特殊情況：如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”護(hù)理文書書寫規(guī)范身高新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）藥物過敏用黑藍(lán)筆寫藥物名字及括號，陽性用紅筆寫“﹢”表示，如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物?？崭駲诳勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄皮膚情況、管理情況、活動(dòng)能力。護(hù)理文書書寫規(guī)范頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫（五）頁碼二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理文書書寫規(guī)范1、長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。楣欄：姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）內(nèi)容：醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼注意：護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。長期醫(yī)囑的內(nèi)容：疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、重病或病危、各種特殊體位、特殊處理：如出入量、霧化吸入、常用口服藥、注射用藥、靜脈點(diǎn)滴用藥護(hù)理文書書寫規(guī)范2、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。楣欄：姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）內(nèi)容：下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁碼注意：臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。護(hù)理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但在執(zhí)行前應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑在處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。有藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“＋”，陰性者用藍(lán)筆寫“＋”，并注明藥物批號。同一個(gè)護(hù)士在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間，并簽全名，中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名可用“..”代替。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑處理注意護(hù)理文書書寫規(guī)范三、手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。楣欄：姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量等）清點(diǎn)內(nèi)容：包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名，護(hù)理文書書寫規(guī)范要求：填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)；物品的清點(diǎn)要求與記錄：1、手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面；2、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄；3、手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄，交、接班護(hù)士分別簽名；4、手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師；護(hù)理文書書寫規(guī)范5、清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時(shí)，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級醫(yī)師處理，護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名；6、記錄單中物品的空白項(xiàng)應(yīng)由右上至左下劃一斜線；7、表格里德清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫，不得用打“√”，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。備注欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題集處理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成；器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放入患者病歷中，一同送回病房，并與病房護(hù)士共同交接患者雙方簽字。護(hù)理文書書寫規(guī)范四、護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、下藥監(jiān)護(hù)的患者。適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、下藥監(jiān)護(hù)的患者。記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名頁碼姓名性別年齡科別病室床號楣欄住院號（病案號）診斷入院日期和時(shí)間護(hù)士簽名頁碼填寫內(nèi)容護(hù)理文書書寫規(guī)范1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘；2、意識：清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；3、呼吸：單位：升/分（L/min）、記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫單位。4、皮膚情況：皮膚正?！啊獭?、

出現(xiàn)異常情況——“×”注：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等，在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。5、管路管理：根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常——“√”、

管路出現(xiàn)異?！啊痢薄?/p>

在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。填寫事項(xiàng)護(hù)理文書書寫規(guī)范6、準(zhǔn)確記錄出入量1）入量：單位：毫升（ml）。包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。2）出量：單位：毫升（ml）。包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。3）注意：下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫“12小時(shí)小結(jié)”或“*小時(shí)小結(jié)”，用藍(lán)黑筆單線標(biāo)識。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)（7：00-7：