急救藥物演示文稿

急救復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

急診科

主要內(nèi)容目的分類機(jī)理用法注意事項(xiàng)目的目的：①增加竇房結(jié)組織興奮性和傳導(dǎo)性，有利于恢復(fù)心臟自搏心律，建立自主循環(huán)；②借助于藥物的使用有利于電除顫的成功；③預(yù)防惡性心律失常發(fā)生；④改善心肺復(fù)蘇過程中重要臟器的血流灌注和氧供；⑤避免或減輕缺血缺氧對(duì)大腦組織的損害;⑥糾正心肺停搏所致的代謝紊亂和電解質(zhì)失衡。藥物分類新的心肺復(fù)蘇指南概括地將復(fù)蘇藥物分為2大類一：改善心輸出量、血壓的藥物包括：腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺血管加壓素碳酸氫鈉洋地黃制劑硝普鈉硝酸甘油利尿劑阿托品二：糾正心律失常的藥物根據(jù)其作用機(jī)制將其分為以下幾大類：阻斷鈉通道輕度長傳導(dǎo)時(shí)間和去極化時(shí)間如奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺減少對(duì)傳導(dǎo)和去極化的影響如利多卡因使傳導(dǎo)時(shí)間顯著延長如美西律、氯芐胺、心律平β腎上腺素能阻斷藥，如普荼洛爾、阿替洛爾延長傳導(dǎo)時(shí)間，如胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾鈣通道阻滯劑，如維拉帕米、地爾硫卓：改善心輸出量和血壓的藥物1.腎上腺素：新的心肺復(fù)蘇指南中腎上腺素仍作為心跳驟停時(shí)的首選藥物，仍被認(rèn)為改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善冠脈和腦灌注壓的十分有效藥物。

機(jī)理：收縮腦和心臟外的血管床，即通過增加外周血管阻力提高主動(dòng)脈舒張壓和冠脈灌注壓，防止動(dòng)脈萎陷，增加了心腦血液供應(yīng)。這些效應(yīng)主要通過興奮α1和α2受體來調(diào)節(jié)。用法美國心臟學(xué)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)為1mg靜注。新的復(fù)蘇指南介紹了三種劑量模式：推薦常規(guī)用量1mg周圍靜脈推注，隨之20ml生理鹽水推注確保藥物直達(dá)中心循環(huán)。3－5分鐘1次。在心跳驟停時(shí)腎上腺素1mg加0.9%生理鹽水250ml，1μg/min至3-4μg/min持續(xù)靜點(diǎn)；大劑量遞增法：即每次1mg、3mg、5mg遞增至總量15mg或5mg起始量，間隙使用至總量15mg或0.1mg/kg；環(huán)甲膜穿刺給藥為靜脈量2-3倍，非心臟驟停的病人如心動(dòng)過緩在阿托品和經(jīng)皮起博無效時(shí)可考慮用腎上腺素。1mg腎上腺素＋5%GS500ml靜脈點(diǎn)滴，初始劑量1μg-10μg/min，達(dá)到有效的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。注意事項(xiàng)目前較一致的意見是大劑量腎上腺素雖可能增加自主循環(huán)的恢復(fù)，但不能增加出院存活率及神經(jīng)系統(tǒng)、腦功能的的恢復(fù)率，甚至大劑量的腎上腺素因增加心肌氧耗，影響心內(nèi)外膜血流，導(dǎo)致心肌收縮帶的壞死，產(chǎn)生遲發(fā)性心律失常。腎上腺素的副作用：增加心肌代謝和氧耗；易引起高鉀和代酸；注入心肌內(nèi)導(dǎo)致心律失常；糖尿病、甲亢、洋地黃中毒、心源性哮喘忌用。2.去甲腎上腺素機(jī)理：主要興奮α1和α2受體，避免了潛在的β受體效應(yīng)，但在改善心肌和腦血流方面并不比腎上腺素強(qiáng)，也不能提高出院生存率。只是在恢復(fù)自主循環(huán)方面的作用是腎上腺素的2倍。副作用：主要表現(xiàn)為心肌壞死和血管內(nèi)膜纖維剝脫，高鉀血癥，脂肪代謝障礙和酸中毒，影響心臟變異性自動(dòng)調(diào)節(jié)。如果藥物漏出血管外可造成組織壞死，此時(shí)可用5-10mg酚妥拉明溶于10-15ml生理鹽水中在漏出周圍組織浸潤注射。此外，去甲腎上腺素收縮腎臟和腸系膜血管，加重腎臟灌注不良。用法：用于嚴(yán)重低血壓（BP小于70mmHg）且外周血管阻力低下患者，該藥2-4mg加5%GS250ml，初始量0.5-1.0ug/min，重癥可達(dá)8-30ug/min。3.多巴胺（DOA）機(jī)理：具有α受體和β受體激動(dòng)作用。此外，還特異性作用于多巴胺受體，且具有劑量依賴性。2-4ug/kg/min興奮多巴胺受體DOA1和DOA2，擴(kuò)張腎小動(dòng)脈、冠狀血管、腦血管。5-10ug/kg/min直接興奮心肌β1受體，間接作用于交感神經(jīng)末稍，釋放正腎興奮β1受體。大于10ug/kg/min，α受體強(qiáng)烈收縮體血管和內(nèi)血管，心臟負(fù)荷加大。用法：DOA100mg＋5%GS500ml，2-5ug/kg/min靜點(diǎn)。注意事項(xiàng)：多巴胺不宜和碳酸氫鈉等堿性藥物混合滴注，以免降低療效。不要突然中斷用藥，應(yīng)逐步減量。4.多巴酚丁胺(DOB)機(jī)理：激活腺苷酸環(huán)化酶ATP-CAMP，選擇性興奮β1受體，很少增加心肌耗氧量。對(duì)α和β2受體作用輕微，對(duì)心率及血壓影響小，心律失常少。用法：適用于器質(zhì)性心臟病心衰洋地黃療效差時(shí)；心源性休克補(bǔ)足血容量血壓仍低時(shí)或AMI伴心衰休克時(shí)。此時(shí)要與DOA及其他擴(kuò)血管藥連聯(lián)用。20-40mg+5%GS250ml，2.5-10μg/Kg/min。注意事項(xiàng)：禁忌用于主動(dòng)脈狹窄及肥厚梗阻性心臟病，老年人對(duì)DOA反應(yīng)性差，劑量大于20－40μg/Kg/min時(shí)增加心率10%以上由此導(dǎo)致心肌缺血。5.血管加壓素（精氨酸加壓素）機(jī)理：近年來血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用受到重視，可以比腎上腺素高2倍的病人恢復(fù)自主心律。其藥理作用可能直接刺激平滑肌V1受體，導(dǎo)致平滑肌產(chǎn)生各種效應(yīng)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中血管加壓素比腎上腺素更能增加腦血流改善腦的氧合，增加冠脈灌注壓?？勺鳛槟I上腺素替換藥可作為腎上腺素替代藥。用法：常用40U靜注。注意事項(xiàng)：其副作用很多，主要表現(xiàn)皮膚蒼白、惡心、腸痙攣、口渴、支氣管收縮和子宮收縮。對(duì)照研究表明，血管加壓素與腎上腺素比并未增加出院存活率。血管加壓素和硝酸甘油合用比單用血管加壓素能更好改善心內(nèi)膜的灌注，減少副作用的發(fā)生。6.碳酸氫鈉心跳驟停和復(fù)蘇過程中高碳酸血癥和代謝性酸中毒可導(dǎo)致心臟收縮力減弱、心輸出量減少及心律失常。這顯然對(duì)復(fù)蘇不利，在傳統(tǒng)的急救治療中碳酸氫鈉一直作為首選的治療手段。但在20世紀(jì)80年代這一觀點(diǎn)受到挑戰(zhàn)。這主要是該藥潛在的副作用：抑制心肌收縮力，降低冠脈灌注抑制大腦功能由于細(xì)胞外堿中毒和氧離曲線左移抑制氧的釋放產(chǎn)生高滲、高鈉血癥產(chǎn)生的CO2在心肌組織中蓄積導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒滅活兒茶酚胺的作用實(shí)驗(yàn)證明碳酸氫鈉并不提高除顫成功率和生存率。因而使用碳酸氫鈉時(shí)應(yīng)掌握以下原則：建立有效通氣有血?dú)獗O(jiān)測，pH<7.1心跳驟停時(shí)間長于10分鐘，有嚴(yán)重的代謝性酸中毒或心跳驟停前有代酸存在，特別心跳驟停伴高鉀血癥，CAS過量中毒。掌握寧酸勿堿的原則根椐不同臨床情況，碳酸氫鈉用量不同。一般初始用量為1mEq/kg，根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)。7.洋地黃制劑因其中毒量和治療量接近，應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別小心。8利尿劑常用速尿，初始量0.5-1.0mg/Kg緩慢靜注，治療急性肺水腫效果較好。9.硝普鈉機(jī)理：為直接血管擴(kuò)張劑，對(duì)A、V有強(qiáng)大擴(kuò)張作用，能直接迅速地?cái)U(kuò)張外周血管，可以用于治療嚴(yán)重的心衰和高血壓急癥。用法：一般劑量是50-100mg+0.9%NS250ml，0.1-5ug/Kg/min最大用量10ug/Kg/min。注意事項(xiàng)：使用時(shí)注意血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。主要并發(fā)癥是低血壓、嘔吐、腹絞痛及氰化物中毒，輸液器及管應(yīng)避光并用輸液泵準(zhǔn)確控制滴數(shù)。10.硝酸甘油機(jī)理：直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍血管，是急性冠脈綜合征首選藥物。用法：舌下或靜脈給藥。靜脈50-100mg+250ml0.9%NS，每分鐘10-20μg，可以每5-10min增加5-10μg/min，直至有效的作用發(fā)生。低劑量30-40μg/min主要擴(kuò)張靜脈，大劑量150-200μg/min則導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張。持續(xù)給藥24小時(shí)以上可產(chǎn)生耐藥。注意事項(xiàng)：使腦壓和眼壓升高，青光眼、腦出血患者慎用。11.阿托品機(jī)理：阻斷M膽堿受體，避免迷走神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心肌的影響。增加竇房結(jié)和房室結(jié)自律性和傳導(dǎo)性。對(duì)于迷走神經(jīng)張力增加所致心動(dòng)過緩效果頗佳。但對(duì)于廣泛心肌損害所致的緩慢性心律和停搏無效。用法：小劑量(<0.5mg)靜脈注射可能和心動(dòng)過緩起協(xié)同作用導(dǎo)致室顫。對(duì)心跳驟停和電機(jī)械分離推薦劑量1mg靜脈注射，根據(jù)需要每3-5分鐘可重復(fù)一次?？偭?.04mg/kg。注意事項(xiàng)：急性心肌梗塞和Ⅱｏ二型AVB及ⅢｏAVB并寬QRS慎用。

抗心律失常藥物一.阻斷鈉通道：利多卡因機(jī)理：①增加心肌傳導(dǎo)時(shí)間，延長不應(yīng)期，降低心肌應(yīng)激性，從而提高室顫的閾值；②降低心臟起搏細(xì)胞的舒張期除極速率，從而抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常時(shí)療效確切，能降低室顫發(fā)生率。但研究表明不能降低死亡率。不主張預(yù)防用藥。用法：心跳驟停時(shí)初始沖擊量1.0-1.5mg/Kg靜脈快速注入。室顫室速時(shí)初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重復(fù)給藥?？偭坎怀^3mg/kg/h，或在1小時(shí)內(nèi)用量不大于300mg。持續(xù)給藥速度控制在1-4mg/min，滴注時(shí)間超過24小時(shí)就應(yīng)減量或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，若心輸出量下降，老年人(>70)，肝功能障礙應(yīng)減量輸入。注意事項(xiàng)：利多卡因在AMI合并室性心律失常時(shí)療效確切，能降低室顫發(fā)生率。但研究表明不能降低死亡率。不主張預(yù)防用藥。該藥有語言模糊、情志改變、肌肉痙攣、心動(dòng)過緩等副作用。心律平：機(jī)理：為使傳導(dǎo)顯著延長，具有負(fù)性肌力作用，此外該藥具有非選擇性β受體阻斷作用及輕度鈣拮抗作用。離體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)具有擴(kuò)張冠脈和支氣管平滑肌作用。用法：適用于室性心律失常、室上速、房顫等心律失常。用量：1－2mg/kg，以每分鐘10mg速度輸注?？偭啃∮?50mg/d。注意事項(xiàng)：副作用表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、低血壓、胃腸功能障礙、心功能損傷。慎用于冠心病左心功能不全及AMI病人。二.β腎碗上腺素能輝阻斷藥β受體臥阻滯劑毅應(yīng)用于辟急性冠解狀動(dòng)脈衫綜合征曾，包括乒非Q波企性心肌嶼梗塞和職不穩(wěn)定膚性心絞捐痛。還底可抗心再律失常齊，減少計(jì)室顫的接發(fā)生。阿替洛爾巧：推薦劑辱量5m遣g緩慢驚靜脈注季射(>鑰5mi螺n)，撤觀察1朵0mi姻n，如琴果初始欣劑量可尤以耐受塵則可以倉再給5態(tài)mg隨眾后改口墳服50衡mg每匠天2次倡。麥替洛基爾：5mg緩逢慢靜注，勵(lì)每5mi交n給藥1濫次，總量糟至15m贏g。最后脅一次靜脈館注射15權(quán)min后上可改為口恰服50m拔g每天2核次。24胃小時(shí)后至升100m朱g每天2悔次。β受體丟阻斷劑都副作用歪：主要是心宇動(dòng)過緩，疤房室傳導(dǎo)惕阻滯及低恭血壓，禁舟用于Ⅱｏ叨和Ⅲｏ房碰室傳導(dǎo)阻包滯、低血抵壓、嚴(yán)重我充血性心蛙衰、支氣碌管哮喘、糕竇房結(jié)功既能障礙愧。三.延長患傳導(dǎo)時(shí)間利:胺漫碘酮機(jī)理：對(duì)于極鈉、鉀嚴(yán)和鈣離藥子通道旦以及α攔受體、武β受體掠均據(jù)阻曠斷作用什。用法：用于房撿性和室齒性心律姨失常十敲分有效應(yīng)?？捎媒哂贏M錢I、充墊血性心權(quán)衰、原蜓發(fā)性室裳性心律呼失常的雪治療?？谑讋?扇5-1犁50m剝g1蘿0mi偏n內(nèi)靜抵注或3癢00m待g加5很%GN巴S25冤0ml波靜點(diǎn)3監(jiān)0mi宮n繼之食1mg有/mi奮n維持懲6小時(shí)短，之后愛0.5逝mg/脆min投24小令時(shí)?？傎徚啃∮诳?.0糞，24浮小時(shí)后渠改口服袍，0.豬2T創(chuàng)id，宜加靜脈偶給藥2吹-3天陡，總量散小于6抖.0m牲g。優(yōu)談點(diǎn)：①柄對(duì)于惡淺性室性腐心律失渣常和心排房顫動(dòng)脫等嚴(yán)重優(yōu)的心律肢失常療震效肯定柿；②對(duì)壟心功能亮沒有不孤良影響礙，是用抱于心力歉衰竭病賀人最安汪全的抗章心律失伴常藥；贊③致心抓律失常且作用極脊少見；痕④具有館抗心絞鼓痛作用驢，有利賭于缺血里心肌的偉保護(hù)。朽缺點(diǎn)：剪①起作危用緩慢觸；②對(duì)遍心臟以摟外的臟殿器毒性快作用大托，特別莫是甲狀常腺功能摧低下、捆肺間質(zhì)擱纖維化簡。注意事功項(xiàng)：副作用是年低血壓和坡心動(dòng)過緩閑，禁用于假碘過敏的陪患者、Q愈-T間期腐延長患者稠、Ⅱ-Ⅲ羊AVB患滾者及甲狀乞腺功能不桑全患者。四.鈣建通道阻恭滯劑異搏定和松硫氮卓酮指作為鈣通扁道阻滯劑值可減慢房乖室傳導(dǎo)，桐增加不應(yīng)臘期，因而如可用于治咽療房顫、燃房撲、多貓?jiān)葱苑啃匝菪膭?dòng)過速殿、室上性侮心動(dòng)過速償(窄心電辰復(fù)合波)蹦。用法用筒量：異云搏定初步始劑量2.5-壺5mg靜脈注射(>2菌min麥)。無治療攀反應(yīng)時(shí)5-1聾0mg看/15移-30暮min敞，最大量20mg。硫氮雁草酮0.2糟5mg儀/kg，繼之0.3憂5mg役/kg粱。后者比前巷者較少產(chǎn)么生心肌抑耕制作用，怨而且抗心設(shè)律失常作際用于效果飽良好，也浙可持續(xù)點(diǎn)須滴，5-15還mg/h閉。五.其窮他腺苷：抑制實(shí)兄竇房結(jié)讓和房室陽結(jié)活性讀，終止拾室上性獵心動(dòng)過留速的有蛙效藥物椒。該藥靜半衰期臺(tái)短于5碼秒，推答薦劑量慈為6m古g快速磚靜注(諒1-3原秒)，礙隨之以較0.9撒%生理碰鹽水2銜0ml懶靜脈輸咬注。對(duì)廣于服用艷茶堿類裹藥物因抬對(duì)該藥算不敏感荒可用較綢大劑量邪。該藥瓦一過性謊副作用企為皮膚吳潮紅、繭呼吸困成難、胸晶痛。氨茶堿捐：在心肺軟復(fù)蘇的痕過程中蚊觀察到昨過緩?fù)１獠默F(xiàn)遺象。其說復(fù)蘇的競效果往融往較快圍速心跳辟停搏差萍，對(duì)大渡劑量腎盛上腺素怖和阿托否品反應(yīng)社不佳。沫這可能東因?yàn)檫^騾緩?fù)２贂r(shí)產(chǎn)生冠內(nèi)源性合介質(zhì)，搏其中以伴腺苷為美主。心瓶肌缺血柱缺氧時(shí)蹦腺苷釋遠(yuǎn)放增加寒，作用母為降低糧起搏細(xì)方胞的自猛律性，妖減慢房這室傳導(dǎo)迎，使血籌管平滑盆肌松馳山?；诶w這一認(rèn)帝識(shí)有人文使用腺愧苷拮抗晶劑茶堿鞏類藥用磁于過緩控停搏，憲對(duì)腎上忘腺素和勝阿托品筒無效的凡患者。道其臨床孩應(yīng)用有秤待進(jìn)一域步研究逼.異丙腎上鑄腺素：純粹的挨β受體續(xù)作用。丸在心肺灰復(fù)蘇時(shí)廊因興奮舟β2受折體擴(kuò)張瞞血管，浪導(dǎo)致平教均動(dòng)脈格壓下降腹，減低齡冠脈灌鏡注壓；當(dāng)而B1杯受體效陶應(yīng)則是封增加心齒肌耗氧曲量。對(duì)作于心動(dòng)燙過緩和堪ⅢｏA僻VB需傅裝起博稿器者，綁急診用仙作應(yīng)急苦措施。珠異丙腎亦作為臨局時(shí)急救沸措施用寫于尖端火扭轉(zhuǎn)性啟室速準(zhǔn)懲備用起未博器前惹，臨時(shí)彩治療對(duì)濱阿托品朝和多酚步丁巴胺棵無效的鑰緩慢性鋪心律失嗓常，或精用于經(jīng)區(qū)皮、經(jīng)狗靜脈安康裝起博飽器治療接前。2掛-10俊μg/揪min鑼點(diǎn)滴，軋或1m必g＋5奔%GS組50禽0ml妥，15拋滴/分闖。副作筐用：加勺強(qiáng)心肌噴功能，碗擴(kuò)張周跑圍血管慎，心排登血量下傘降，加在重心律篇失常，挖心源性益休克不額用。鎂：低鎂血仆癥常伴須隨發(fā)生朵心律失華常、心莫功能不姿全綜合妙征以及憲心跳驟暫停。這婚是由于塌低鎂血個(gè)癥時(shí)減牛少細(xì)胞絡(luò)內(nèi)鎂離查子（常揭用利尿貼劑排鉀中）使心仁肌易于北興奮，煎易發(fā)生擠室顫。緞鎂劑對(duì)減尖端扭絕轉(zhuǎn)性室兼速有效旁。用樣法用量猛：一般焦用量M大gSO恨41卵-2g乞＋10涂0ml兇5%使GS靜例脈1-倦2分鐘柏。由抗殼心律失島常所致迫的尖端虛扭轉(zhuǎn)性救室速，犬負(fù)荷量泄1-2糾g（8災(zāi)-10童mEq箏）＋5蛛%GS席50癥-10朱0ml亡，5-鳥60分斗鐘輸完雷。接著懼每小時(shí)匙0.5律-1.謹(jǐn)0g(丟8-1鉗6mE寒q）璃靜點(diǎn)。壁輸注的萄速度應(yīng)野根據(jù)臨撲床情況澡決定,過過快輸籌入Mg點(diǎn)SO4戶可導(dǎo)染致低血礙壓或心片跳驟停搬?？偼ńY(jié)由于心跳鑒驟停和呼答吸停止所舍帶來的一梨