心律失常-董國霞-教師版

心律失常---董國霞--教師版第一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第1頁，共148頁。教學(xué)目的掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則；熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療；了解心律失常的發(fā)病機制和心電學(xué)治療。2023/5/92第二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第2頁，共148頁。Conductionandanatomyofheart2023/5/93第三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第3頁，共148頁。conductionsystem2023/5/94第四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第4頁，共148頁。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)﹃動畫﹄2023/5/95第五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第5頁，共148頁。2023/5/96第六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第6頁，共148頁。正常心電圖常見數(shù)據(jù)：PRinterval？QRScomplex?QTinterval？

2023/5/97第七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第7頁，共148頁。2023/5/98第八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第8頁，共148頁。2023/5/99第九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第9頁，共148頁。Whatis

arrhythmia？2023/5/910第十頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第10頁，共148頁。心律失常arrhythmia頻率節(jié)律起源部位傳導(dǎo)速度激動次序異常2023/5/911第十一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第11頁，共148頁。心律失常的分類？2023/5/912第十二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第12頁，共148頁。一、沖動的形成異常（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏（二）異位心律被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）；逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；撲動、顫動(心房、心室);心律失常的分類按發(fā)生機制分類2023/5/913第十三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第13頁，共148頁。

二、沖動傳導(dǎo)異常（一）生理性干擾及干擾性房室分離（二）病理性（1）傳導(dǎo)阻滯竇房、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支/分支阻滯或室內(nèi)阻滯（2）折返性心律：陣發(fā)性心動過速（常見房室結(jié)折返、房室折返和心室內(nèi)折返）（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征按發(fā)生機制分類心律失常的分類2023/5/914第十四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第14頁，共148頁。心律失常的分類

據(jù)發(fā)生機制分：沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常據(jù)頻率分：快速性和緩慢性心律失常據(jù)發(fā)生部位分：竇性、房性、房室交界性、室性2023/5/915第十五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第15頁，共148頁。心律失常的機制？2023/5/916第十六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第16頁，共148頁。沖動形成異常abnormalautomaticityabnormallyslow=bradycardiaexcessivelyrapid=tachycardiatriggeredactivity2023/5/917第十七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第17頁，共148頁。沖動傳導(dǎo)異常折返所有快速心律失常中最常見的發(fā)生機制。傳導(dǎo)阻滯生理性和病理性。竇房、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯或束支阻滯。2023/5/918第十八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第18頁，共148頁。2023/5/919第十九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第19頁，共148頁。2023/5/920第二十頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第20頁，共148頁。2023/5/921第二十一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第21頁，共148頁。觸發(fā)活動triggeredactivityEarlyAfterdepolarization

PotentialCauses：-Lowpotassiumbloodlevels-drugtoxicity（ex.quinidinecausingTorsadesdepointes）LateAfterdepolarizationPotentialCauses：-prematurebeats

-increasedcalciumbloodlevels-increasedadrenalinelevels-digitalistoxicity2023/5/922第二十二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第22頁，共148頁。2023/5/923第二十三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第23頁，共148頁。Howdiagnosearrhythmia？2023/5/924第二十四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第24頁，共148頁。Diagnosis病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖心腔內(nèi)電生理檢查三維心臟電生理標測及導(dǎo)航系統(tǒng)2023/5/925第二十五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第25頁，共148頁。病史詳細追問：發(fā)作時心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等）發(fā)作起止與持續(xù)時間發(fā)作時有無低血壓、眩暈、黑朦、暈厥、阿斯發(fā)作、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過

有助于判斷心律失常的性質(zhì)2023/5/926第二十六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第26頁，共148頁。體格檢查心臟聽診：聽診心音了解心率的快慢及心律規(guī)則與否。頸動脈竇按摩：提高迷走神經(jīng)張力（嚴禁雙側(cè)同時施行）。2023/5/927第二十七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第27頁，共148頁。心電圖檢查是診斷心律失常最重要的一項無創(chuàng)性檢查技術(shù)。應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖（通常做長II導(dǎo)已備分析）。節(jié)律是否規(guī)整？頻率？PR間期？P波與QRS波群形態(tài)是否正常？P波與QRS波群的關(guān)系？2023/5/928第二十八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第28頁，共148頁。長時間心電圖記錄24-hourcontinuousmonitoring.2023/5/929第二十九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第29頁，共148頁。ElectrocardiographicMonitoring2023/5/930第三十頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第30頁，共148頁。2023/5/931第三十一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第31頁，共148頁。2023/5/932第三十二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第32頁，共148頁。運動試驗：誘發(fā)與運動有關(guān)的心律失常。食管心電圖：記錄心房心電圖經(jīng)食管心臟電生理檢查

2023/5/933第三十三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第33頁，共148頁。臨床心電生理檢查心腔內(nèi)心電生理檢查：電極導(dǎo)管（侵入性）臨床應(yīng)用：診斷、治療、評價預(yù)后。病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心動過速（室性、室上性）不明原因暈厥2023/5/934第三十四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第34頁，共148頁。三維心臟電生理標測及導(dǎo)航系統(tǒng)

減少X線曝光時間提高消融成功率加深對心律失常機制的理解2023/5/935第三十五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第35頁，共148頁。心律失常的治療病因治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA起搏器2023/5/936第三十六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第36頁，共148頁。抗心律失常藥物分類？分類依據(jù)是什么？每一類舉出兩個代表藥物。2023/5/937第三十七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第37頁，共148頁。

VaughanWilliams心律失常的藥物分類

IA鈉通道阻滯劑（減慢Vmax，延長動作電位時程） 奎尼丁,普魯卡因胺IB鈉通道阻滯劑（不減慢Vmax，縮短動作電位時程）利多卡因,慢心律IC鈉通道阻滯劑（減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)和輕微延長動作電位時程）心律平（普羅帕酮）,莫雷西嗪,氟卡尼II阻斷β腎上腺素能受體:美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾III阻斷鉀通道和延長復(fù)極胺碘酮（可達隆）,索他洛爾IV阻斷慢鈣通道維拉帕米、地爾硫卓2023/5/938第三十八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第38頁，共148頁。竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常2023/5/939第三十九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第39頁，共148頁。正常竇性心律：沖動起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動過速：竇性心律，頻率>100次/分竇性心動過緩：竇性心律，頻率<60次/分

竇性心律失常2023/5/940第四十頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第40頁，共148頁。竇性停搏：竇房結(jié)停止發(fā)放沖動。ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。

竇性心律失常2023/5/941第四十一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第41頁，共148頁。竇房阻滯：竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別(II度)莫氏I型：

PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP<2個基本PP(II度)莫氏II型：長PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇性心律失常2023/5/942第四十二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第42頁，共148頁。心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）

簡稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征2023/5/943第四十三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第43頁，共148頁。臨床表現(xiàn)：與心動過緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)。診斷：典型ECG表現(xiàn)臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關(guān)性其它有價值的檢查：固有心率測定，Holter竇房結(jié)恢復(fù)時間和校正恢復(fù)時間測定病態(tài)竇房結(jié)綜合征2023/5/944第四十四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第44頁，共148頁。治療：1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥病態(tài)竇房結(jié)綜合征2023/5/945第四十五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第45頁，共148頁。房性心律失常房性期前收縮atrialprematurebeats房性心動過速atrialtachycardia心房撲動atrialflutter心房顫動atrialfibrillation2023/5/946第四十六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第46頁，共148頁。病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人

ECG：

提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波

P/波后QRS可正常或畸形（室內(nèi)差傳），亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇

房性期前收縮2023/5/947第四十七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第47頁，共148頁。治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無癥狀時不需治療有癥狀者，可選用普羅帕酮、阻滯劑等房性期前收縮2023/5/948第四十八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第48頁，共148頁。房性心動過速病因：心肌梗死慢性肺部疾病洋地黃中毒大量飲酒各種代謝障礙手術(shù)瘢痕2023/5/949第四十九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第49頁，共148頁。房性心動過速特點：（1）心房率150-200次/分；（2）P波形態(tài)與竇性不同；（3）2:1房室傳導(dǎo)阻滯常見；（4）P波之間等電位線存在；（5）刺激迷走神經(jīng)不能終止；（6）發(fā)作開始時心率逐漸加速。2023/5/950第五十頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第50頁，共148頁。房性心動過速治療積極尋找病因，針對病因治療。如洋地黃中毒引起，立即停用，糾正可能伴隨的電解質(zhì)紊亂，特別警惕低鉀血癥。必要時可選用利多卡因、β受體阻滯劑?？刂菩氖衣恃蟮攸S、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律IA、IC、III類抗心律失常藥射頻消融2023/5/951第五十一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第51頁，共148頁。心房撲動健康者很少見，多伴有器質(zhì)性心臟病。風(fēng)濕性心臟病冠心病高血壓性心臟病心肌病2023/5/952第五十二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第52頁，共148頁。心房撲動房撲時心室率不快時可無癥狀心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰可產(chǎn)生心房血栓2023/5/953第五十三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第53頁，共148頁。特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊心房撲動（atrialflutter）2023/5/954第五十四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第54頁，共148頁。心房撲動治療藥物治療減慢心室率：β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、或洋地黃制劑。轉(zhuǎn)復(fù)房撲的藥物：IA、IC、III類抗心律失常藥物非藥物治療直流電復(fù)律食道調(diào)搏射頻消融抗凝治療

持續(xù)性房撲2023/5/955第五十五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第55頁，共148頁。張XX，65歲，男性，工人。主訴：間斷心悸1年，加重1月。CASE2023/5/956第五十六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第56頁，共148頁。近1年間斷發(fā)作心悸，持續(xù)數(shù)小時可自行好轉(zhuǎn)。發(fā)作時伴有胸悶，無明顯胸痛、大汗。近1月上述癥狀發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較前延長，最長時間持續(xù)8小時自行緩解。半年前曾出現(xiàn)一過性肢體活動障礙，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“缺血性腦卒中”。查體：P110次/分，Bp130/80mmHg，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，雙肺正常，心界不大，心率120次/分，心律不齊，心音強弱不等，心臟無雜音，腹部正常，雙下肢無浮腫。既往史:高血壓病史10年。2023/5/957第五十七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第57頁，共148頁。2023/5/958第五十八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第58頁，共148頁。該患診斷？診斷依據(jù)？2023/5/959第五十九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第59頁，共148頁。診斷：心房顫動2023/5/960第六十頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第60頁，共148頁。2012年房顫分類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。2023/5/961第六十一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第61頁，共148頁。房顫癥狀的起因心悸

呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛

血栓形成

過快的心率

不規(guī)則心率

心房充盈丟失AdaptedfromKerrCRinNonpharmacologicalManagementofAtrialFibrillation,15-22,eds.MurgatroydFDandCammAJ,1997FuturaPublishingCo.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.血液動力學(xué)紊亂癥狀CO癥狀很多房顫患者是無癥狀的

其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)2023/5/962第六十二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第62頁，共148頁。Diagnosis病史體格檢查心電圖檢查心率140－長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖心腔內(nèi)電生理檢查三維心臟電生理標測及導(dǎo)航系統(tǒng)心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等，脈搏短絀1.P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；2.心室率極不規(guī)則；3.QRS波形態(tài)正常或畸形（差傳）。2023/5/963第六十三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第63頁，共148頁。是否需要控制心室率？用什么藥物？是否需要立即復(fù)律？用什么方法復(fù)律？怎樣維持竇律？是否需要抗凝？2023/5/964第六十四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第64頁，共148頁。治療積極尋找原發(fā)病和誘發(fā)因素，做出相應(yīng)處理。病史可疑原發(fā)?。焊哐獕?、甲亢、風(fēng)心、預(yù)激綜合癥等體檢甲亢、高血壓、心臟雜音、心率、有無心衰ECG有無預(yù)激（寬大QRS波與無房顫時比較）、心率X線：心影大小及形態(tài)、有無心衰電解質(zhì)、心肌酶等2023/5/965第六十五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第65頁，共148頁?？鼓委熀喜⑿呐K瓣膜病患者需應(yīng)用華法林抗凝治療。對于非瓣膜病患者，需使用CHA2DS2評分進行危險分層。2023/5/966第六十六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第66頁，共148頁。2023/5/967第六十七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第67頁，共148頁?？鼓幍倪x擇（非瓣膜病）CHA2DS2評分＜1分：不接受抗栓治療CHA2DS2評分≥1分：ASA?華法林?或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑?CHA2DS2評分≥2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑慢性腎病到達終末期或接受透析治療，可以使用華法林；中度或重度CKD，減少直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；血運重建，氯吡格雷聯(lián)用口服抗凝劑，不建議使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險）抗凝治療2023/5/968第六十八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第68頁，共148頁。華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?023/5/969第六十九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第69頁，共148頁。復(fù)律前的抗凝治療：＜24小時，無需抗凝治療。＞24小時，復(fù)律前接受3周華法林治療，心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療3-4周。緊急復(fù)律治療可選用靜注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。2023/5/970第七十頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第70頁，共148頁。轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律藥物轉(zhuǎn)復(fù)IA、IC、III類抗心律失常藥物電轉(zhuǎn)復(fù)藥物復(fù)律無效、急性心力衰竭或血壓下降明顯導(dǎo)管消融治療二線治療，復(fù)發(fā)率高2023/5/971第七十一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第71頁，共148頁?？刂菩氖衣师率荏w阻滯劑鈣通道阻滯劑地高辛目標：＜110次/分（無器質(zhì)性心臟病）房顫伴快速心室率，藥物治療無效者，可施行房室結(jié)阻斷消融術(shù)，同時安置心室按需或雙腔起搏器。心室率較慢的房顫患者，最長RR間歇＞5秒或癥狀顯著者，可考慮植入起搏器治療。2023/5/972第七十二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第72頁，共148頁。房室交界區(qū)性心律失常

房室交界區(qū)性期前收縮Prematureatrioventricularjunctionalbeats陣發(fā)性室上性心動過速

paroxysmalsupraventriculartachycardiaPSVT預(yù)激綜合征preexcitationsyndromeWolf-Parkinson-White綜合征2023/5/973第七十三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第73頁，共148頁。

ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃?，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s)。

通常不需治療。房室交界性期前收縮2023/5/974第七十四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第74頁，共148頁。王XX，40歲，女性，教師。主訴：發(fā)作性心悸10年，加重半月。CASE

2023/5/975第七十五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第75頁，共148頁。10年來無誘因有時突然感覺心跳、心慌，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，有時自行緩解或經(jīng)壓迫眼球后緩解。近半個月發(fā)作較頻繁，持續(xù)時間較前延長。查體：BP110/70mmHg，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無怒張，雙肺正常，心界不大，心率250次/分，律齊，無雜音，腹部正常。2023/5/976第七十六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第76頁，共148頁。2023/5/977第七十七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第77頁，共148頁。心臟超聲：正常。其他生化檢查正常。2023/5/978第七十八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第78頁，共148頁。該患診斷？診斷依據(jù)？2023/5/979第七十九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第79頁，共148頁。診斷：

陣發(fā)性室上性心動過速

2023/5/980第八十頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第80頁，共148頁。Diagnosis病史體格檢查心電圖檢查心率140－長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖心腔內(nèi)電生理檢查三維心臟電生理標測及導(dǎo)航系統(tǒng)突發(fā)突止，經(jīng)壓迫眼球可緩解1.心率150－250次/分，節(jié)律整齊；2.QRS形態(tài)可正?；蚧危?.P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部；4.起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。證實存在房室結(jié)雙徑路2023/5/981第八十一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第81頁，共148頁。是否需要治療？如何治療？致命性心律失常－－－－－－緊急治療易形成致命性心律失常－－－積極治療非致命有癥狀者－－－－－－需要治療非致命無癥狀者－－－－－－積極觀察2023/5/982第八十二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第82頁，共148頁。一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙治療2023/5/983第八十三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第83頁，共148頁。2.腺苷與鈣通道阻滯劑直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙治療2023/5/984第八十四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第84頁，共148頁。3.洋地黃與β阻滯劑4.普羅帕酮5.升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙治療2023/5/985第八十五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第85頁，共148頁。6.食管心房調(diào)搏術(shù)直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙治療2023/5/986第八十六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第86頁，共148頁。7.直流電復(fù)律嚴重的心絞痛低血壓充血性心力衰竭急性發(fā)作以上治療無效已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙治療2023/5/987第八十七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第87頁，共148頁。二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)治療2023/5/988第八十八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第88頁，共148頁。心房沖動提前激動心室的部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維預(yù)激綜合征2023/5/989第八十九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第89頁，共148頁。Wolff-Parkinson-White綜合征PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變

A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向

2023/5/990第九十頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第90頁，共148頁。A型預(yù)激B型預(yù)激2023/5/991第九十一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第91頁，共148頁。房室折返性心動過速

預(yù)激綜合征合并的心律失常2023/5/992第九十二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第92頁，共148頁。2.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲

可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌?023/5/993第九十三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第93頁，共148頁。治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結(jié)折返性心動過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù)預(yù)激綜合征2023/5/994第九十四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第94頁，共148頁。室性早搏室性心動過速心室撲動和顫動室性心律失常2023/5/995第九十五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第95頁，共148頁。病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓室性并行心律室性期前收縮2023/5/996第九十六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第96頁，共148頁。二聯(lián)律三聯(lián)律2023/5/997第九十七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第97頁，共148頁。心電圖：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變完全代償間期；一般配對間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早室性并行心律：(a)配對間期不固定；（b）長的兩個異位搏動之間的間期是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍；c）室性融合波室性期前收縮2023/5/998第九十八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第98頁，共148頁。治療：一、無器質(zhì)性心臟病無明顯癥狀：不必使用藥物治療有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β阻滯劑二、急性心肌缺血頻發(fā)、多源、成對或RonT的室早，靜脈使用利多卡因；無效時可用普魯卡因胺三、慢性心臟病變

心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收縮2023/5/999第九十九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第99頁，共148頁。李XX，28歲，男性。主訴：反復(fù)暈厥1年。CASE

2023/5/9100第一百頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第100頁，共148頁。在過去的一年中多次發(fā)生昏厥，有多次摔傷，對跌倒和駕車恐懼，多次到急診室但均未明確診斷。查體：Bp120/80mmHg，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無怒張，雙肺正常，心界不大，心率70次/分，心律齊，心音有力，心臟無雜音，腹部正常，雙下肢無浮腫。既往：健康。2023/5/9101第一百零一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第101頁，共148頁。動態(tài)心電圖監(jiān)測到以下心律：2023/5/9102第一百零二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第102頁，共148頁。圍繞該病例思考下列問題該患印象診斷是什么？診斷依據(jù)？病因？還需做哪些檢查以明確診斷？如何終止發(fā)作？如何預(yù)防復(fù)發(fā)？2023/5/9103第一百零三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第103頁，共148頁。診斷：室性心動過速2023/5/9104第一百零四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第104頁，共148頁。室性心動過速起源于希氏束分支以下的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或者心室肌的連續(xù)3個或3個以上的異位心律。發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者2023/5/9105第一百零五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第105頁，共148頁。臨床表現(xiàn)非持續(xù)性室速（＜30秒，能自行終止）：通常無癥狀。持續(xù)性室速（超過30秒，需藥物或電復(fù)律方能終止）：血流動力學(xué)障礙與心肌缺血：低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。2023/5/9106第一百零六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第106頁，共148頁。

特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動過速（ventriculartachycardia）2023/5/9107第一百零七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第107頁，共148頁。心電生理檢查對確立室速診斷有重要價值。2023/5/9108第一百零八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第108頁，共148頁。治療原則：（1）無器質(zhì)性心臟病：

非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進行特別治療；

持續(xù)性室速：無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；（2）有器質(zhì)性心臟?。悍浅掷m(xù)性和持續(xù)性室速均治療室性心動過速2023/5/9109第一百零九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第109頁，共148頁。(一)終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮靜注。2.電復(fù)律：藥物無效或病人出現(xiàn)明顯血流動力學(xué)障礙。3.洋地黃中毒所致室速:不宜用電復(fù)律，可用苯妥因鈉、利多卡因。4.特發(fā)性室速：可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射。室性心動過速2023/5/9110第一百一十頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第110頁，共148頁。（二）預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、導(dǎo)管消融室性心動過速2023/5/9111第一百一十一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第111頁，共148頁。連續(xù)3個或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60~110次/分；心動過速的開始呈漸進性，可出現(xiàn)心室與竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律；可見室性融合波和心室奪獲。ECG加速性室性自主心律2023/5/9112第一百一十二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第112頁，共148頁。病因：常見于AMI再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。治療：病人常無癥狀，去除病因后多可恢復(fù)心室率過快或有RonT，可按處理室速的方法治療用阿托品提高竇性頻率可有較好的效果。加速性室性自主心律2023/5/9113第一百一十三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第113頁，共148頁。ECG發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200~250次/分常見Q-T>0.5″，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。

尖端扭轉(zhuǎn)性室速2023/5/9114第一百一十四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第114頁，共148頁。病因：先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。治療：尋找和消除致QT間期延長的病變，停用有關(guān)藥物?？捎冒⑼衅贰惐I上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類藥3.臨時心房或心室起搏4.先天性長QT間期綜合征，β阻滯劑尖端扭轉(zhuǎn)性室速2023/5/9115第一百一十五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第115頁，共148頁。心室撲動與顫動2023/5/9116第一百一十六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第116頁，共148頁。病因：常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：

室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm

室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心音消失。治療：立即搶救。

心室撲動與顫動2023/5/9117第一百一十七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第117頁，共148頁。程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯2023/5/9118第一百一十八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第118頁，共148頁。房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯2023/5/9119第一百一十九頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第119頁，共148頁。定義：房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支病因：多種臨床表現(xiàn)：

I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，Ⅲ0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯2023/5/9120第一百二十頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第120頁，共148頁。體檢：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1漸弱及心搏脫漏；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強度經(jīng)常變動，可聽到大炮音（響亮的S1）及頸靜脈巨a波。房室傳導(dǎo)阻滯2023/5/9121第一百二十一頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第121頁，共148頁。①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后均有ORS波

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2023/5/9122第一百二十二頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第122頁，共148頁。II度I型房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波規(guī)律出現(xiàn)

P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏

R-R漸短長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。即文氏阻滯2023/5/9123第一百二十三頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第123頁，共148頁。①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

間歇性P波后QRS波脫漏③P-R間期保持固定(正?；蜓娱L)。

II度II型房室傳導(dǎo)阻滯2023/5/9124第一百二十四頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第124頁，共148頁。①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?。III度型房室傳導(dǎo)阻滯2023/5/9125第一百二十五頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第125頁，共148頁。病因治療。I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。房室傳導(dǎo)阻滯的治療2023/5/9126第一百二十六頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第126頁，共148頁。黃XX，40歲，女性。主訴：活動后胸悶、心慌半年，加重1周。Case42023/5/9127第一百二十七頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第127頁，共148頁。半年前出現(xiàn)活動后胸悶、心慌，當(dāng)?shù)匦碾妶D提示II度2型房室傳導(dǎo)阻滯，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為病毒性心肌炎，予以藥物治療，近一周來上述癥狀加重，伴有頭暈、黑懵，為進一步診治而來我院。2023/5/9128第一百二十八頁，編輯于星期六：十八點二十二分。第128頁，共148頁。體格檢查T36.6℃P33次/分R18次/分BP95/65mmHg神清，精神可，雙肺呼吸音清，心率33次/分，心律不齊，可聞及大炮音，雙下肢無水腫。2023/5/9129第一百二十九頁，編輯于星