食管裂孔疝課件

（優(yōu)選）食管裂孔疝課件目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于二點定義病因分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于二點一、定義食管裂孔疝（Esophagealhiatalhernia）是指腹腔內臟器（主要是胃）通過膈肌食管裂孔進入胸腔所致的疾病目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于二點二、病因目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于二點先天性發(fā)育不全：膈肌右腳部分或全部缺失；膈食管裂孔寬大松弛；后天因素：長期腹內壓力增高，如妊娠，腹水，慢性咳嗽以及習慣性便秘等；手術后裂孔疝；創(chuàng)傷性裂孔疝；目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于二點三、病理分型目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于二點食管裂孔疝大多分為三型：（一）I型，滑動型食管裂孔疝（二）II型，食管旁疝（三）III型，混合型食管裂孔疝目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于二點正常滑動型食管旁型食管裂孔疝目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于二點滑動型食管裂孔疝

最常見由于膈食管韌帶的薄弱或伸長，腹段食管、賁門及胃底通過食管裂孔移位至膈上。易在體位改變，腹脹等情況下上下滑動。一般無疝囊。若胃賁門疝入胸腔超過3cm，可能出現(xiàn)反流性食管炎。目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于二點食管旁疝

少見由于膈食管韌帶存在缺損（多在食管左側），腹膜和胃經(jīng)此缺損疝入胸腔，食管的長度和位置正常，賁門位于膈下。多有膈部腹膜形成的疝囊。一般無反流性食管炎。目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于二點混合型食管裂孔疝

少見是滑動型疝和食管旁疝的組合。既有賁門疝入胸腔又有胃扭轉通過食管裂孔的缺損疝至食管旁，胃食管連接處也位于膈上。目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二點四、臨床表現(xiàn)目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二點食管裂孔疝的癥狀主要有三方面：1、胃食管反流：胸骨后疼痛、燒心、反酸、反胃、上腹飽脹、噯氣等，并且可以向頸，耳以及背肩部放射，平臥、彎腰、進食酒精和酸性食物可誘發(fā)或加重癥狀，而站立，噯氣后可緩解。2、疝囊壓迫癥狀：疝囊較大可壓迫心、肺、縱膈，可產(chǎn)生胸悶、氣急、咳嗽、紫紺等癥狀，甚至暈厥。壓迫食管時可有進食停滯感或吞咽困難。目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二點臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥癥狀：上消化道出血；穿孔；食管梗阻；疝囊扭轉嵌頓；食管冠狀動脈綜合癥；另外，食管裂孔疝、膽石癥和結腸憩室同時存在時稱為Saint三聯(lián)征；裂孔疝、膽囊疾患和消化性潰瘍三者并存稱為Casten三聯(lián)征。目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二點五、診斷及鑒別診斷目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二點一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段直接征象：（1）膈上疝囊；（2）食管下括約肌環(huán)升高和收縮；（3）膈上疝囊有胃黏膜皺襞影；（4）出現(xiàn)食管胃環(huán)；（5）食管旁疝可見食管一側有疝囊，而胃食管連接處仍在膈下；（6）混合型可見巨大疝囊或胃扭轉。目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二點一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段間接征象：（1）橫膈裂孔增寬（大于4cm）；（2）鋇劑反流入膈上疝囊；（3）食管胃（His）角變鈍；目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二點目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二點目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二點正常食管胃底造影目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于二點短食管型目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二點食管旁型目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二點混合型目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二點二、內鏡檢查：征象：（1）食管下段齒狀線升高，距離門齒常小于38cm，食管裂孔壓跡至齒狀線的間距增大（2）食管腔內有潴留液；（3）賁門口擴大松弛；（4）His角變鈍；（5）胃底變淺；（6）食管腔內可見胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存；目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二點目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二點食管裂孔疝與反流性食管炎

食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率為23.9％～64.0％反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在40％左右

目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二點GEJGEJGEJ正常食管裂孔疝Barrett食管目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二點當看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見有網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管，應為食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代，即Barrett食管當看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見不到網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管，應為移位的胃黏膜即食管裂孔疝目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二點Barrett食管目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二點三、食管動力學檢查：食管測壓圖形異常主要有以下表現(xiàn)1、食管下括約?。↙ES）測壓時出現(xiàn)雙壓力帶；2、食管下括約肌壓力（LESP）下降，低于正常值；目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于二點鑒別診斷1、病人以胸痛為主要表現(xiàn)的首先做心電圖及運動試驗排除心源性胸痛；2、出現(xiàn)咽下困難，要與食管癌鑒別；3、對吞咽困難伴有食管炎，注意要與感染性食管炎和藥物性食管炎鑒別；4、另外，與慢性胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病及上消化道腫瘤鑒別；目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二點六、治療目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二點

大多數(shù)滑動型疝癥狀較輕，伴有輕到中度反流性食管炎，此類患者可先做內科治療。如發(fā)展到中度食管炎，為避免出現(xiàn)食管狹窄，可考慮手術治療。食管旁疝不管有無癥狀，都應手術治療。混合型食管裂孔疝也應手術治療，以避免并發(fā)胃梗阻和絞窄。目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二點一、內科治療原則：消除疝的形成因素，控制胃食管反流，減少胃酸分泌，促進胃蠕動。目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二點二、改變生活方式：

減少食量，高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免平臥和睡前進食。睡眠時采取頭高足低位，臥位抬高床頭。避免彎腰、穿緊身衣以及嘔吐等增加腹內壓等因素。肥胖者應減輕體重，有慢性咳嗽、長期便秘者應積極治療。目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二點三、藥物治療

對有胃食管反流癥狀者，除了上述措施外，還要給予抗反流及保護胃粘膜的藥物治療。（1）抑酸劑：如H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑。（2）粘膜保護劑：如硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀等（3）促動力藥：如多潘立酮，莫沙必利。目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二點四、手術治療適應癥：食管旁疝和混合型食管裂孔并發(fā)胃食管反流，內科治療效果不佳食管裂孔疝并發(fā)出血、狹窄、反復的吸入性肺炎同時存在幽門梗阻及十二指腸瘀滯疝囊較大，有壓迫癥狀及經(jīng)常嵌頓目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二點手術治療原則：復位疝內容物修補松弛薄弱的食管裂孔防治胃食管反流治療并發(fā)癥目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二點食管旁疝修補術經(jīng)左胸顯露食管裂孔，疝復位，將食管后方構成裂孔的膈肌角縫合，重建膈食管韌帶。這種手術遠期復發(fā)率較高，近年很少應用。目前主張對食管裂孔疝“綜合性手術”，包括疝修補術，抗反流手術和減酸手術。目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二點抗反流術式nissen術目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于二點缺點：Nissen胃底折疊術構成有效的瓣膜機制，有效地防止反流并使?jié)冇希鞘中g帶來的問題是瓣膜作用太強，術后病人容易出現(xiàn)吞咽困難和胃腸脹氣。其次，折疊的胃底固定在食管上，而食管缺乏漿膜，組織纖維脆弱易于拉斷撕脫。目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二點Hill胃后固定術

又稱正中后側胃固定術，手術經(jīng)腹，折疊食管下段，同時將折疊處與膈肌正中韌帶固定，保持腹內段食管的長度，恢復下段食管括約肌的功能。缺點：手術較復雜，強調術中測壓已達到滿意的效果。目前四十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二點