誤吸的預(yù)防與處理

南京市第一醫(yī)院ICU-1誤吸的預(yù)防與處理目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)何謂“誤吸”？誤吸？目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)誤吸顯性誤吸伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變。呼吸困難是其首發(fā)和突出表現(xiàn)。隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察，不易引起家屬及醫(yī)護(hù)人員的注意，有的病人僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍等。原因是吞咽反射減弱，咳嗽反射減弱以及腦血管和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)誤吸有哪些后果？誤吸劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)不同物體誤吸后的臨床表現(xiàn)誤吸pH＜2.5的酸性液體量超過0.4ml/kg后會立即引起肺泡容量銳減，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)出血、肺不張，氣道內(nèi)阻力增加，從而發(fā)生缺氧。這些改變發(fā)生在誤吸后幾小時內(nèi)，最初是酸性物質(zhì)對肺的直接反應(yīng)，引起化學(xué)性肺炎，幾小時后演變成炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致呼吸衰竭。誤吸非酸性液體損害肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡塌陷，肺不張，發(fā)生缺氧。誤吸固體食物導(dǎo)致氣道梗阻，異物存留引起炎癥反應(yīng)，可發(fā)生肺不張和肺泡膨脹。由于氣道梗阻可導(dǎo)致機(jī)體缺氧和高碳酸血癥，如果混有酸性物質(zhì)，后果會更加嚴(yán)重。123目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)誤吸的危險因素1)老年人誤吸的危險因素2)疾病的危險因素3)醫(yī)源性因素目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)老年人誤吸的危險因素目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)疾病的危險因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病重型顱腦損傷的病人，早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高，導(dǎo)致胃腸蠕動延緩目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)醫(yī)源性因素意識障礙氣管切開與機(jī)械通氣患者體位的因素鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)意識障礙

易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門括約肌作用下降，體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)氣管切開與機(jī)械通氣通氣裝置可以預(yù)防誤吸，但同時可刺激呼吸道分泌物增加；持續(xù)機(jī)械通氣時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸；機(jī)械通氣可增加腹壓，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)患者體位因素顱腦損傷昏迷病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸的機(jī)會。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸這也是術(shù)前禁食禁飲的原因之一目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)鼻飼的喂養(yǎng)胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者意識狀態(tài)改變

持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)

口腔衛(wèi)生不良

留置胃管對生理環(huán)境的改變目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)如何安全正確地實(shí)施鼻飼管的喂養(yǎng)？喂養(yǎng)途徑的選擇喂養(yǎng)方式的選擇喂養(yǎng)部位的選擇喂養(yǎng)過程中的監(jiān)測要點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)鼻胃管鼻腸管胃造口目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量鼻腸管（≤4周）胃造口（≥4周）價格昂貴患者不易接受優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)途徑減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時間長鼻胃管（≤4周）無創(chuàng)簡便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)間斷重力滴注一次注入營養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)的方式目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)輸注方式的比較目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)喂養(yǎng)過程中的監(jiān)測排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭30°-45°喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測喂養(yǎng)后給予全過程監(jiān)測SPO2、RR、HR的異常患者的面色、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀給予的量、速度、濃度、溫度患者的耐受程度有無并發(fā)癥如有不適立即停止給予沖洗管路適當(dāng)固定防止脫管患者恢復(fù)期每日評估：病情、意識、配合程度、吞咽功能目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)該如何預(yù)防誤吸？？？目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)誤吸的預(yù)防評估患者的病情，體力，吞咽，咳嗽反射，咀嚼功能，意識狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進(jìn)食途徑，選擇經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼喂養(yǎng)給患者提供易吞咽的食物，食物應(yīng)從流質(zhì)向半流質(zhì)，普食過度，患者進(jìn)食時給予端坐或半坐臥位，保持體位舒適，鼻飼后保持半臥位30-60分鐘再恢復(fù)體位護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食，每日量不宜太多，給患者充足的時間咀嚼和吞咽，觀察食物是否順利咽下，指導(dǎo)患者進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，不要講話目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)洼田飲水試驗(yàn)（洼田俊夫提出）方法：患者取坐位或半坐臥位，按照患者習(xí)慣喝下30ml溫水評定標(biāo)準(zhǔn)：正常-1級5秒以內(nèi)；可疑-1級5秒以上或2級；異常-3~5級測試結(jié)果2級以上者可經(jīng)口進(jìn)食；3級及以下，說明患者存在吞咽功能障礙，為5級則存在嚴(yán)重的吞咽功能障礙，應(yīng)禁止經(jīng)口進(jìn)食GCS評分在12分以上的患者才可進(jìn)行此試驗(yàn)，并且應(yīng)在患者自然放松，不知是在給自己做實(shí)驗(yàn)的情況下進(jìn)行目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)誤吸的預(yù)防氣管插管拔除后6小時內(nèi)禁止進(jìn)食，進(jìn)食前先飲少許水，觀察吞咽功能恢復(fù)情況鼓勵患者咳嗽排痰和呼吸功能鍛煉，以增強(qiáng)保護(hù)性生理反射的恢復(fù)。協(xié)助患者排痰，預(yù)防誤吸發(fā)生有腦梗病史的患者，術(shù)后需觀察神志瞳孔、四肢的活動、肌力情況目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)人工氣道患者誤吸的預(yù)防定時監(jiān)測囊內(nèi)壓，保證囊內(nèi)壓力在25~30cmH2O保持呼吸道通暢，及時清除口腔內(nèi)痰液和分泌物床頭至少抬高30°躁動或者嗆咳劇烈患者，合理地給予鎮(zhèn)靜及時傾倒呼吸機(jī)管道冷凝水，避免管道內(nèi)冷凝水進(jìn)入患者氣道引起嗆咳每天評估人工氣道的必要性，盡早撤除人工氣道目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)人工氣道患者誤吸的預(yù)防對于氣管切開，尤其是經(jīng)口進(jìn)食的患者，注意觀察每次從氣道吸出、聲門下吸引的痰液是否帶有食物的殘渣評估患者的吞咽功能進(jìn)食前可調(diào)整囊內(nèi)壓力聽診患者腸鳴音，詢問患者是否腹脹，保證患者消化功能良好目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)發(fā)生誤吸時該如何處理？目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)誤吸的急救處理患者一旦發(fā)生誤吸，立即取頭低足高位，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，同時通知醫(yī)生有人工氣道的患者，先打足囊內(nèi)壓，再清理口腔，必要時吸引器吸引，然后再清理氣道無人工氣道患者，采取側(cè)臥位，輕扣背部，并利用吸引器清除異物甚至嘔吐物密切觀察生命體征，以及缺氧的狀況目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于點(diǎn)誤吸的急救處理若誤吸物未排除，患者出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸心率加快等缺氧表現(xiàn)，配合醫(yī)生