輸尿管解剖課件

（優(yōu)選）輸尿管解剖課件目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于一點

輸尿管為細(xì)長的肌性管道，呈扁圓柱狀，管徑平均為0.5～0.7厘米。其長度有明顯的個體差異，其長度與年齡、身高呈現(xiàn)一定的比例關(guān)系，新生兒長約6.5cm，2歲時長約12cm，6歲長約14cm。可見出生至2歲間輸尿管增長最快，此后相對緩慢。成人長約22～30cm，男性平均長約26.5cm，女性平均長約25.9cm。由于右腎比左腎略低1cm左右，故左輸尿管比右輸尿管約長1cm。目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于一點1976年Cussen提出公式：

輸尿管長度=0.175×身高（cm）-1cm1974年Gill提出公式：輸尿管長度=0.125×身高（cm）+0.5cm比如身高為170cm，則輸尿管長度為：Cussen公式=28.75cmGill公式=21.75cm根據(jù)以上例子，可以看出Cussen公式似乎更接近輸尿管實際長度。目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于一點輸尿管起自于腎盂下端，終止于膀胱。輸尿管有較厚的平滑肌層，像一只柔軟的白色蠕蟲可作有規(guī)律的蠕動，在這種蠕動的作用力下，就使得尿液源源不斷地流入了膀胱。輸尿管--膀胱連接處有一種特殊結(jié)構(gòu)，即瓦耳代爾鞘，它能有效地防止膀胱內(nèi)尿液返流到輸尿管。用一句話來概括：輸尿管就是用來運送尿液的肌性的管道。目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于一點管壁粘膜層肌層外膜移行上皮固有層內(nèi)側(cè)縱行肌層外側(cè)環(huán)形肌層第一個三：管壁分為三層五個“三”概括輸尿管解剖目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于一點第二個三：輸尿管分三段或三部上段：腎盂輸尿管連接部―骶骨上緣中段：骶骨上緣―骶骨下緣下段：

骶骨下緣―輸尿管膀胱連接部目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于一點1、腹部：小骨盆上口以上2、盆部：小骨盆上口處―膀胱壁外3、壁內(nèi)部：膀胱壁內(nèi)部的輸尿管，長約1.5～2cm目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于一點問題：以上兩種分法，那種最常用，最有臨床意義？目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于一點第三個三：輸尿管有三個狹窄上狹窄：在輸尿管起始處，即腎孟與輸尿管的移行部位中狹窄：在越過髂血管處(相當(dāng)于骨盆上口水平)下狹窄：在穿過膀胱壁處尿路結(jié)石常被嵌頓于這些狹窄部位與輸尿管的三部分法有何關(guān)系？目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于一點總結(jié)：輸尿管的任意一個狹窄，都位于其對應(yīng)分部的起始的解剖部位！1、上狹窄位于腹部的起始部：即位于腎盂輸尿管移行處；2、中狹窄位于盆部的起始部：即位于真性骨盆的上口；3、下狹窄位于壁內(nèi)部的起始部：即位于輸尿管的壁內(nèi)部。目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于一點第四個三：輸尿管的三個交叉目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于一點目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于一點1、第一次交叉：輸尿管經(jīng)腰大肌前面下行至其中點位置附近，睪丸血管（男）或卵巢血管（女）交叉、跨越其前方，這一次交叉實現(xiàn)了輸尿管由外側(cè)向內(nèi)側(cè)的位置變化。2、第二次交叉：左輸尿管越過左髂總動脈末端前方；右輸尿管越過右髂外動脈起始部的前方，這一次交叉實現(xiàn)了輸尿管由腹腔（上方）向盆腔（下方）的位置變化。3、第三次交叉：經(jīng)盆腔側(cè)壁和髂內(nèi)血管、腰骶干和骶髂關(guān)節(jié)前方下行，跨過閉孔神經(jīng)血管束，達(dá)坐骨棘水平。接下來，輸尿管的走行在男性和女性是有差異的：目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于一點男性輸尿管經(jīng)直腸前外側(cè)壁與膀胱后壁之間下行，在輸精管后外方與輸精管交叉，然后輸尿管經(jīng)輸精管壺腹與精囊之間到達(dá)膀胱底。這一次交叉實現(xiàn)了輸尿管由背側(cè)向腹側(cè)的位置變化。女性輸尿管盆部位于卵巢的后下方，在經(jīng)子宮闊韌帶基底部至子宮頸外側(cè)約2cm處，有子宮動脈從前上方跨過。這一次交叉實現(xiàn)了輸尿管由背側(cè)向腹側(cè)的位置變化。目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于一點總結(jié)：輸尿管的三次交叉，完成了輸尿管解剖位置的潛移默化：由外側(cè)、上方、背側(cè)------>位移到了內(nèi)側(cè)、下方、腹側(cè)。1、第一次與生殖血管的交叉：實現(xiàn)了輸尿管由外側(cè)向內(nèi)側(cè)的位置變化；2、第二次與髂血管的交叉：實現(xiàn)了輸尿管由腹腔（上方）向盆腔（下方）的位置變化；3、第三次與輸精管（女性：子宮動脈）的交叉：實現(xiàn)了輸尿管由背側(cè)向腹側(cè)的位置變化。目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于一點[記憶法1]：開車下班回家1、由馬路（腰大肌）外側(cè)進(jìn)入馬路；2、開到馬路中間（即腰大肌中點），從橋（生殖血管）下鉆過，向內(nèi)側(cè)開；3、再跨過一個高坡（即髂血管），進(jìn)入盆地；4、來到盆底，鉆過一個函洞（在輸精管或子宮動脈下方的穿越）；5、最后到家（即到達(dá)輸尿管壁內(nèi)部）。目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于一點[記憶法2]：挑扁擔(dān)髂血管相當(dāng)于肩膀，輸尿管相當(dāng)于扁擔(dān)，上端挑起生殖血管，下端挑起輸精管或子宮動脈。目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于一點第五個三：輸尿管動脈血管及淋巴回流分三部分上1/3輸尿管由腎動脈分支供應(yīng)，中1/3由腹主動脈、髂總動脈、精索內(nèi)動脈或子宮動脈供應(yīng)，下1/3由膀胱下動脈供應(yīng)。這些分支到達(dá)輸尿管后，在外膜內(nèi)縱行走行，并廣泛相連形成血管網(wǎng)，然后再散布到其他各層。因此做輸尿管移植時，切斷下1/3血流，對移植部分血液供應(yīng)，影響并不甚大。輸尿管靜脈是隨著動脈回流的。對于外科醫(yī)生來說，最重要的是腹段輸尿管動脈來源于內(nèi)側(cè)，盆段來源于外側(cè)。目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于一點輸尿管淋巴回流因輸尿管的不同水平而異。在盆段，輸尿管淋巴回流至髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。在腹段，左側(cè)輸尿管淋巴結(jié)主要回流至主動脈旁淋巴結(jié)，右側(cè)輸尿管淋巴結(jié)下腔靜脈周圍和主動脈下腔靜脈之間淋巴結(jié)。上段輸尿管和腎盂的淋巴回流主要加入同側(cè)腎臟淋巴回流。目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于一點輸尿管神經(jīng)支配及輸尿管的蠕動

輸尿管正常蠕動不需要自主傳入神經(jīng)，而蠕動從固有平滑肌起搏點發(fā)源并傳播，其位置在腎集合系統(tǒng)的腎小盞。自主神經(jīng)系統(tǒng)在這個過程中可能發(fā)揮某種調(diào)節(jié)效應(yīng)，確切作用不清楚。輸尿管神經(jīng)為自主神經(jīng)，來自腎及腹下神經(jīng)叢，網(wǎng)狀分布于輸尿管結(jié)締組織中，然后再進(jìn)入肌肉層。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞大多數(shù)在輸尿管下端見到，少數(shù)在上端，中段則極少。輸尿管的蠕動，可由類似交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的藥物來改變。這些神經(jīng)即使受傷，輸尿管的蠕動也不受影響。目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于一點輸尿管的生理

正常輸尿管蠕動的頻率為每分鐘2～10次，平均3～4次，每次收縮時間為2～3秒，每次歷時約7秒左右，每次松弛時間為1～3秒。每次蠕動的間歇時間為7～9秒，蠕動速度約為每秒3cm。輸尿管蠕動的速度和頻率與分泌的尿量有關(guān)，分泌的尿量多時，輸尿管蠕動的頻率高，幅度也大；尿量少時則相應(yīng)降低。人體輸尿管的起步點細(xì)胞，位于腎小盞及其附著于腎實質(zhì)的部分。腎小盞的積尿可影響起步點細(xì)胞的活動，但對其動作電位的產(chǎn)生并不是必要的。

目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于一點

當(dāng)尿液從腎乳頭匯集到腎盞內(nèi)后，腎盞會出現(xiàn)有規(guī)律的舒張和收縮，將尿液擠入腎盂內(nèi)。正常腎盂容量為5ml左右，腎盂內(nèi)尿液積聚后，腎盂也隨之?dāng)U張，這種擴張被認(rèn)為是引起腎盂輸尿管連接部產(chǎn)生蠕動起搏的一種正常刺激。當(dāng)腎盂充盈后，腎盂輸尿管連接部及最上段3～4cm的輸尿管也隨之充盈，此充盈部在生理學(xué)上稱為輸尿管圓錐，當(dāng)尿容量刺激達(dá)到一定程度時，便引起腎盂及輸尿管圓錐部收縮。蠕動由上向下傳遞，尿液被推向膀胱。腎造瘺后，腎盂內(nèi)尿液通過導(dǎo)管流出體外，腎盂及輸尿管圓錐失去尿液充盈性擴張的刺激，輸尿管蠕動會完全停止。目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于一點輸尿管離斷后下段輸尿管還會蠕動嗎？

離斷后輸尿管吻合術(shù)后能否恢復(fù)蠕動？

長期重度腎積水，腎盂壓力高，為何輸尿管蠕動沒有增強，而出現(xiàn)減弱，甚至消失？目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于一點腎積水后輸尿管蠕動變化

輸尿管梗阻后，出現(xiàn)腎盂腎盞及輸尿管擴張，輸尿管蠕動增強，隨著擴張加重，腎盂腎盞及輸尿管長期處于擴張狀態(tài)，出現(xiàn)壓力耐受，并且位于腎小盞處的起搏點受損，使輸尿管蠕動次數(shù)減少、減弱，甚至完全喪失蠕動功能，長期無蠕動，輸尿管平滑肌將出現(xiàn)廢用性萎縮。目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于一點上尿路牽涉痛典型的疼痛和反射性肌肉痙攣有賴于造成刺激的位置，可以分部于肋下、髂腹下、髂腹股溝和（或）生殖股神經(jīng)支配區(qū)域，導(dǎo)致側(cè)腹部、腹股溝或陰囊（或陰唇）疼痛和感覺過敏。最常見的疾病為結(jié)石。目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于一點疼痛產(chǎn)生機理疼痛中樞機械損傷溫度變化化學(xué)因素釋放降低痛域物質(zhì)PG、K+、5-HT、緩激肽、組胺等皮膚內(nèi)臟組織關(guān)節(jié)脊髓丘腦大腦阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物輸尿管受到張力（擴張）粘膜直接受到刺激刺激腎臟痛覺神經(jīng)纖維刺激傷害感受器通過交感神經(jīng)傳播并導(dǎo)致內(nèi)臟型疼痛，并涉及腎臟和輸尿管的交感分部（第八胸椎至第二腰椎）局部組織損傷出現(xiàn)平滑肌痙攣解痙藥目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于一點常見解痙止痛藥物的作用機理解痙藥1、黃體酮:（1）抑制醛固酮分泌，減少腎小管上皮細(xì)胞對Na+的重吸收，增加管腔內(nèi)壓促進(jìn)結(jié)石排出。（2）主要作用于β受體，使輸尿管平滑肌松弛、擴張，并使輸尿管平滑肌出現(xiàn)有力的節(jié)律性蠕動，促使結(jié)石下降。（3）對交感神經(jīng)活動有抑制作用，減少了從輸尿管交感神經(jīng)傳入纖維的感覺沖動而起到鎮(zhèn)痛效果。目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于一點2、M型膽堿受體阻滯藥（654-2、阿托品）：松弛輸尿管平滑肌，解除痙攣。這類藥物除了有解痙止痛作用外，還具有散大瞳孔使眼壓升高的作用，這對青光眼患者是個“危險”，可以加重原有病情，所以青光眼病人應(yīng)禁止使用這類藥物。

M型膽堿受體阻滯藥對平滑肌的選擇性較差，可引起膀胱平滑肌松弛，導(dǎo)致尿潴留，故對患有前列腺肥大的老年人屬禁用藥。目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于一點3、α受體阻滯劑（坦索羅辛）：輸尿管平滑肌中存在α1、α2、β受體，α1有3個亞型：α1A、α1B、α1D，α1A主要分布在前列腺、前列腺尿道及膀胱三角區(qū)，α1B分布在血管，α1D分布在膀胱逼尿肌及輸尿管平滑肌，在輸尿管平滑肌中α1D占主要優(yōu)勢，有效降低α受體的興奮性，能夠降低輸尿管內(nèi)壓，降低輸尿管蠕動的振幅，增加輸送尿液的能力，從而促進(jìn)輸尿管內(nèi)結(jié)石排出。阿片類鎮(zhèn)痛藥（哌替啶）：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前二十九頁\總數(shù)三十一頁\編于一點雙氯芬酸鈉及消炎痛（非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物）：1.抑制花生四烯酸環(huán)氧酶系統(tǒng)，導(dǎo)致前列腺素和血小板生成的減少。2.抑制氧化