失禁相關(guān)性皮炎講解

失禁相關(guān)性皮炎講解讀書報(bào)告題目失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理研究進(jìn)展報(bào)告人：嚴(yán)加潔指導(dǎo)老師：盧婉嫻輪轉(zhuǎn)科室：危重癥醫(yī)學(xué)科東區(qū)時(shí)間：2016.8一、 失禁相關(guān)性皮炎概述失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence-AssociatedDermatitis,IAD)是指皮膚暴露于尿液或糞便后導(dǎo)致的皮膚炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚的發(fā)紅，伴有或不伴有水泡、滲液、糜爛及皮膚的二重感染。其主要集中于會(huì)陰部、腹股溝、肛周、大腿內(nèi)側(cè)及臀部,是失禁常見的一種并發(fā)癥。Nancy將IAD區(qū)分為輕、中、重三級(jí)，輕度表現(xiàn)為皮膚完整，有輕度發(fā)紅；中度表現(xiàn)為發(fā)紅明顯，皮層受損，伴有皰疹，患者主訴疼痛；重度表現(xiàn)為皮膚深紅，較大范圍的皮層受損伴滲出。二、 失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生機(jī)制失禁相關(guān)性皮炎(IAD)的發(fā)病機(jī)制尚不全部清楚，目前已經(jīng)有研究證實(shí)尿液和糞便的刺激是導(dǎo)致失禁相關(guān)性皮炎的原因之一。由于皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕環(huán)境下,外界刺激物隨著水分増多使其滲透性加強(qiáng)，尤其尿糞雙失禁時(shí),皮膚的PH值會(huì)升高，皮膚由于受到外界刺激,細(xì)胞會(huì)自動(dòng)釋放炎癥介質(zhì),此時(shí)皮膚內(nèi)的角質(zhì)細(xì)胞彈性降低、細(xì)胞收縮、皮膚屏障功能減弱，伴有細(xì)菌或和真菌感染，從而皮膚出現(xiàn)缺失、侵蝕、滲出、水皰等皮膚損傷。而在皮膚刺激方面，強(qiáng)弱排序依次是冰樣便失禁〉尿糞雙失禁〉成形糞失禁〉尿失禁〉持續(xù)潮濕。尿失禁指不受自主意志按制尿液自尿道漏出的癥狀。尿中的尿素氮會(huì)使皮膚PH值増高,呈堿性,對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激性，而尿液自身會(huì)增加皮膚的摩擦力，潮濕環(huán)境下就更易發(fā)生IAD。糞失禁指不受自主意志控制氣體、液體或固體類物質(zhì)自肛口漏出。成型的糞便含有約的水分，而不成形或水樣便中則含有80%-85%的水。水樣便中的蛋白水解酶和脂肪分解酶會(huì)造成皮膚角質(zhì)層聚角蛋白微絲的保濕作用和細(xì)胞間脂質(zhì)的潤(rùn)膚作用的破壞。在潮濕環(huán)境下,成形糞便因含低活性的各種酶且PH值較近中性，因而對(duì)皮膚損傷相對(duì)較小。而水樣便，其PH值較高，各種酶的濃度與活性也高,因此對(duì)皮膚損傷更大，更易發(fā)生IAD。糞便中有大量的腸道菌群,而胃腸道內(nèi)本身存在各種真菌，也較易合并真菌感染。研究報(bào)道表明單純尿失禁與IAD關(guān)聯(lián)不顯著，大便失禁更易引起IAD的發(fā)生。尿糞雙失禁時(shí),其中尿素氨,活性酶顯著增加，使環(huán)境更加潮濕,皮膚PH值明顯升高，伴有細(xì)菌、真菌入侵,更易發(fā)生IAD,且常會(huì)伴隨其他疾病，如真菌性皮炎（念珠菌感染多見），單純性或生殖部的瘡疹。文獻(xiàn)報(bào)道皮膚處于潮濕環(huán)境下超過2天，其屏障功能受損,短時(shí)間內(nèi)尿糞會(huì)使皮膚完整性破壞,易于細(xì)菌入侵，細(xì)菌定植，從而導(dǎo)致皮炎發(fā)生。三、IAD與壓瘡的區(qū)別可以從視診、觸診、病史評(píng)估、使用物理鑒別工具等方面來區(qū)別。視診。在位置上，壓瘡常存在于骨隆突處，如骶尾部，而失禁相關(guān)性皮炎常存在于會(huì)陰、肛周、皮膚皺褶處、使用可吸收的墊子產(chǎn)品等處；在顏色上,壓瘡表現(xiàn)為壓之不褪色的紅色、淡紅色/深紅色、紫藍(lán)色（可疑深部組織損傷）等，而失禁相關(guān)性皮炎表現(xiàn)為鮮紅或淺紅色；在深度上，前者可為部分至全層皮膚的受損，甚至累及皮下組織、肌肉、骨骼，而后者多為淺表性，只侵蝕表皮和真皮；在邊界上，前者相對(duì)較清楚，后者多為彌散、不規(guī)則狀；在傷口周圍皮膚上，前者一般為正常，可觸及腫脹，而后者多有紅色炎性水腫；其他方面，前者可有分泌物和壞死組織，后者一般無分泌物或壞死組織。觸診。I期壓瘡和輕、中度失禁相關(guān)性皮炎都表現(xiàn)為皮膚紅斑，但I(xiàn)期壓瘡的皮膚紅斑是以壓之不褪色為特點(diǎn)因此，評(píng)估者可輕輕按壓發(fā)紅的部位，如受壓后不能變白則提示為壓瘡，反則為失禁相關(guān)性皮炎。關(guān)注病史。壓瘡常發(fā)生于活動(dòng)減少或感覺下降，存在壓力、剪切力和摩擦力等因素的患者身上；失禁相關(guān)性皮炎則常發(fā)生于大便和（或）小便失禁的患者身上。Kottner等對(duì)多中心失禁相關(guān)性皮炎的流行病學(xué)二次研究顯示，大便失禁、會(huì)陰部潮濕、糖尿病病史、高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的高危因素。但須注意的是，失禁也是壓瘡的一個(gè)高危因素， 2014年,Beeckman等的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，尿失禁患者壓瘡的發(fā)生率是小便正常者的1.92倍；大小便雙重失禁患者壓瘡的發(fā)生率是大小便正常者的4.99倍。因此對(duì)壓瘡和失禁相關(guān)性皮炎進(jìn)行鑒別時(shí)，要結(jié)合患者的具體情況，綜合考慮。4?使用物理鑒別工具。失禁相關(guān)性皮炎是皮膚暴露于尿液和(或)糞便導(dǎo)致的皮膚炎癥反應(yīng)，是皮膚由表及里的損傷；而壓瘡是局部組織受壓所致的缺血性損傷，由于深部肌肉組織比皮膚更難以耐受缺血，因此損傷是由深部組織逐漸波及到皮膚表面基于此原理，一些物理工具可通過測(cè)量皮膚層和軟組織的改變(表明相應(yīng)的表皮和深部組織的損傷)，來鑒別壓瘡與失禁相關(guān)性皮炎。物理鑒別工具有表皮下含水量檢測(cè)儀，超聲診斷儀，超聲彈性成像檢測(cè)儀，熱像圖成像檢測(cè)儀。四、失禁相關(guān)性皮炎評(píng)估量表的使用失禁相關(guān)性皮炎評(píng)估量表主要包括兩種，一種是發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，科用于篩查發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的高?；颊撸灰环N是失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估量表，用于評(píng)估已經(jīng)發(fā)生的失禁相關(guān)性皮炎的嚴(yán)重程度。目前文獻(xiàn)報(bào)道的評(píng)估量表有5種，其中由國(guó)內(nèi)學(xué)者翻譯、引進(jìn)并在臨床應(yīng)用的有2個(gè)，分別是會(huì)陰皮膚評(píng)估工具(PerinealAssessmentTool—PAT)和IAD嚴(yán)重度評(píng)估量表(TheIncontinence-associatedDermatitisAndSeverityInstrument,IADS)。會(huì)陰皮膚評(píng)估工具(PerinealAssessmentTool—PAT)關(guān)于危險(xiǎn)因子評(píng)估表,2002年Nix循證設(shè)計(jì)出會(huì)陰評(píng)估工具(PAT),是評(píng)估IAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，不能用于IAD嚴(yán)重程度的評(píng)估。該量表通過刺激物類型、刺激時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況及危險(xiǎn)因素(如感染、鼻飼、低白蛋白等)四方面來評(píng)估。每項(xiàng)1?3分，總分3?12分,分?jǐn)?shù)越高,發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)越大。目前該量表已在臨床上使用，國(guó)內(nèi)學(xué)者檢驗(yàn)評(píng)定信度為0.889,且重測(cè)信度、結(jié)構(gòu)效度上總體較好,推薦作為預(yù)防IAD發(fā)生的初篩工具。IAD嚴(yán)重度評(píng)估量表(TheIncontinence-associatedDermatitisAndSeverityInstrument,IADS)該量表是2010年美國(guó)傷口造口失禁護(hù)理大會(huì)上提出的，主要從發(fā)病部位、發(fā)紅、皮損及皮疹4個(gè)方面來評(píng)估IAD及其嚴(yán)重程度,同時(shí)對(duì)易發(fā)IAD的13個(gè)部位皮膚進(jìn)行評(píng)估(會(huì)陰、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器、恥骨弓上皮膚、腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè))。該量表也已經(jīng)由國(guó)內(nèi)學(xué)者翻譯、引進(jìn)并做信校度檢驗(yàn)，其效度為0?98,適用于臨床基礎(chǔ)及專科護(hù)理人員。五、失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防及處理方法任何皮膚問題，預(yù)防的效果遠(yuǎn)大于治療，因此當(dāng)皮膚問題沒有很嚴(yán)重時(shí)，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施維持皮膚完整性就顯得尤為重要了。國(guó)際傷口造口治療師協(xié)會(huì)(WCET)是一個(gè)世界性的組織，其致力于完善傷口、造口失禁護(hù)理，其專家們達(dá)成共識(shí),即不論預(yù)防還是護(hù)理，都應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)化且持續(xù)的護(hù)理模式,IAD預(yù)防及護(hù)理國(guó)外有較規(guī)范的模式，針對(duì)高?；颊?較為推薦的方案即皮膚評(píng)估及組合性皮膚護(hù)理程序：①皮膚避免受刺激物長(zhǎng)期接觸;②皮膚清洗;③皮膚滋澗;④皮膚保護(hù)及搭配使用可吸收護(hù)理用品。IAD的預(yù)防主要在于盡快地移除刺激并進(jìn)行皮膚保護(hù)，皮膚護(hù)理方案應(yīng)當(dāng)包括皮膚的清潔、保濕和保護(hù)1.皮膚避免長(zhǎng)期接觸刺激物。刺激物通常指尿、糞或兩者皆有。對(duì)單純尿失禁患者，男患者可選用一次性尿套或?qū)蜓b置,女患者可用導(dǎo)尿裝置，以減少或避免尿液和皮膚的接觸。對(duì)于單純糞失禁或尿糞雙失禁的患者，除了傳統(tǒng)的使用一次性墊巾、紙尿褲等，也有使用各類導(dǎo)管如肛管、氣管插管、三腔二囊管等插入肛口引流糞便。目前最好的方法是采用一件式肛門造口袋連接負(fù)壓吸引瓶來收集、引流大便，已經(jīng)有研究證實(shí)該方法可以有效預(yù)防和降低失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率，減少了護(hù)理人員的工作量，并且優(yōu)于前面提到的各種方法。目前我院ICU所使用的就是一件式肛門造口袋連接負(fù)壓吸引瓶來處理失禁患者大便，且該裝置創(chuàng)新性的增加了可注水管，對(duì)于大便粘稠者，通過向肛袋內(nèi)注水，以稀釋大便，更加利于大便的引流，使用效果更好。2?皮膚清洗。清潔皮膚目前以擦洗、噴洗為主，擦拭，輕拍或自然蒸發(fā)來干燥皮膚。皮膚PH值為5.4?5.9,國(guó)外建議使用PH接近5.5的清洗液，以減少皮膚損傷。目前國(guó)外免沖洗皮膚清洗液是弱酸性，其機(jī)理是通過乳化作用使皮膚污物和細(xì)菌徹底從皮膚上清除。皮膚清洗液內(nèi)含清潔劑和表面活性劑，同時(shí)含有潤(rùn)膚或保濕成分，利于維持皮膚屏障功能。國(guó)外研究證明弱酸性免沖洗的皮膚清洗劑要優(yōu)于“肥皂+水”，對(duì)于脆弱皮膚而言,免沖洗的皮膚清洗液更安全。日常肥皂PH在9.5?11左右,在水中溶解后PH值増加，會(huì)破壞皮膚屏障功能。皮膚滋潤(rùn)。皮膚屏障作用取決于角化細(xì)胞和細(xì)胞間的脂質(zhì),角質(zhì)層的保水能力取決于其有序排列。而潤(rùn)膚就是修復(fù)或增強(qiáng)皮膚的保濕屏障,保持或增加其含水量，減少水分喪失。滋潤(rùn)劑通常含水分、保濕劑和潤(rùn)膚劑。國(guó)外絕大部分清洗液都含保濕劑或和潤(rùn)膚劑。高效保濕劑主要包含甘油,a-氨基酸，丙二醇,尿素,山梨糖醇等，其作用是加強(qiáng)真皮層到表皮層的水分吸收;潤(rùn)膚劑的主要成分為脂質(zhì)，包含脂肪、蠟或油類，皮膚干燥者潤(rùn)膚劑可提高皮膚的水合作用并降低其撕脫的發(fā)生，1AD患者皮膚持續(xù)處于潮濕環(huán)境中，因此潤(rùn)膚劑比保濕劑效果好皮膚保護(hù)。WOCN臨床指南指出保持皮膚干燥并在失禁一定時(shí)間后選用皮膚保護(hù)劑。皮膚保護(hù)劑指噴灑皮膚后形成一層封閉且半透明的保護(hù)膜，方便皮膚呼吸，防止浸潰，減少尿液或糞便刺激。皮膚保護(hù)劑可以減少IAD和II期壓瘡的發(fā)生率，同時(shí)減少護(hù)理成本，節(jié)省時(shí)間，并且更利于皮膚的保護(hù)。現(xiàn)階段國(guó)外護(hù)理人員主要選用的皮膚保護(hù)劑有凡土林油膏、二甲基括油膏、氧化巧膏和液體丙帰酸（無痛保護(hù)膜）o國(guó)內(nèi)目前在IAD的預(yù)防護(hù)理上大多數(shù)以經(jīng)驗(yàn)為主，選用的皮膚保護(hù)劑主要有六類:粉劑類、油劑類、膏劑類、液體類、抗生素類及無痛皮膚保護(hù)膜。粉劑類:該類用品可吸收部分尿液及稀便中的水，降低皮膚摩擦；包括康惠爾粉，氟哌酸粉，蒙脫石散等。油劑類:該類產(chǎn)品含油脂，局部外用形成一層保護(hù)膜，將尿液與糞便隔離，同時(shí)不浸漬周圍皮膚，減輕皮損：包括賽膚潤(rùn)，復(fù)方氧化鋅油，山茶油，麻油，紫草油等。膏劑類:該類產(chǎn)品外用后形成一層保護(hù)膜，其粘性大作用皮膚持久,有利于將尿液與糞便隔離；包括軟酸軟膏，生肌膏，濕潤(rùn)燒傷膏。液體類:該類產(chǎn)品多為中成藥制劑，具有收斂、燥濕、殺菌之功效；包括康復(fù)新液，3%棚酸溶液，活性銀離子等?？股仡?該類產(chǎn)品通過抑制細(xì)菌內(nèi)蛋白質(zhì)的合成來阻止細(xì)菌繁殖包括紅霉素軟膏，莫匹羅星軟膏，達(dá)克寧散等。無痛皮膚保護(hù)膜:無痛皮膚保護(hù)膜是現(xiàn)階段比較專業(yè)的皮膚保護(hù)劑，是目前失禁患者皮膚保護(hù)的理想方法，患者感覺舒適,無痛感，操作簡(jiǎn)單方便,不良反應(yīng)少。臺(tái)灣的失禁照護(hù)指南指出：使用無痛皮膚保護(hù)膜相對(duì)于以凡士林為基底的保護(hù)膏%可以降低皮膚紅疹、浸潤(rùn)和脫皮現(xiàn)象，尚無對(duì)于其他從保護(hù)劑的臨床效果和護(hù)理成本的比較的確定結(jié)論，對(duì)于各種皮膚保護(hù)劑的優(yōu)缺點(diǎn)、使用方法和選擇依據(jù)尚需更多的研究。六、目前國(guó)內(nèi)IAD相關(guān)研究現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料多集中在失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理進(jìn)展、各類皮膚保護(hù)劑及外用藥物對(duì)其療效的應(yīng)用性研究以及IAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析，護(hù)理人員對(duì)失禁相關(guān)性皮炎的認(rèn)知調(diào)查，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程或防控指引用于預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的效果評(píng)價(jià)，應(yīng)用質(zhì)量管理方法例如品管圈降低IAD的發(fā)生，失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在失禁患者中的應(yīng)用，預(yù)防IAD皮膚保護(hù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)等,對(duì)住院患者失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率的橫斷面調(diào)查多為針對(duì)ICU護(hù)理單元的調(diào)查，對(duì)全院范圍內(nèi)或多中心合作的住院患者失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率的研究報(bào)道不多。七、小結(jié)通過查閱資料，本人了解并掌握了失禁相關(guān)性皮炎的定義、臨床表現(xiàn)及分級(jí)、發(fā)生機(jī)制和原因、與壓瘡的區(qū)別、防護(hù)措施，對(duì)我今后臨床實(shí)踐工作有非常好的指導(dǎo)意義。對(duì)失禁患者的護(hù)理不再像以前只是機(jī)械性的去處理大便，現(xiàn)在已經(jīng)掌握使用一件式造口袋來處理患者大便，并按照“清潔-潤(rùn)膚-保護(hù)”三部曲該方法來護(hù)理失禁患者皮膚。參考文獻(xiàn)仇曉溪，賈靜，徐晶晶?失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)床護(hù)理,2015,06:471-473+484.評(píng)估量表在失禁患者護(hù)理中的應(yīng)用[J]評(píng)估量表在失禁患者護(hù)理中的應(yīng)用[J]?中國(guó)臨I三」

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