預(yù)防醫(yī)學(xué)第十六疾病的基本知識

預(yù)防醫(yī)學(xué)第十六疾病的基本知識第1頁/共95頁什么是糖尿??？

糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而起的。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。慢性高血糖可導(dǎo)不能適應(yīng)人體多組織、尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長期損害，功能不全和衰竭。2023/5/42第2頁/共95頁什么是血糖？

血糖就是血液中的葡萄糖。其正常水平是相對恒定的，維持在3.89-6.11mmol/L之間。正常人攝取碳水化合物經(jīng)消化后變成葡萄糖被小腸收入血。通過胰島素的作用，血中葡萄糖一部分轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)以糖原形式儲存起來部分被全身組織利用、放出熱量供人體所需；還有部分血糖轉(zhuǎn)變成脂肪儲起來糖尿病患者則是產(chǎn)生減少或胰島素利用降低，使糖原分解增多、合成減少，糖異生加強(qiáng)，血糖利用減少等原因發(fā)生高血糖。2023/5/43第3頁/共95頁糖尿病病人有“三多一少”的癥狀

不同類型的糖尿病有不同的臨床表現(xiàn)，然而糖尿病最常見的臨床表現(xiàn)為“三多一少”，即多飲水、多食、多尿和體重減輕。

2023/5/44第4頁/共95頁我國糖尿病的發(fā)病概況

椐有關(guān)專家統(tǒng)計(jì)，我國現(xiàn)有糖尿病患者3000萬，到2025年我國糖尿病患者數(shù)量將上升至4000-6000萬。與此同時，糖尿病的發(fā)病年齡也在提前。過去是四五十歲，現(xiàn)在則是三四十歲，甚至十幾歲的孩子就得了2型糖尿病。2023/5/45第5頁/共95頁

1型糖尿病，胰島素依賴型糖尿病，約占糖尿病病人總數(shù)的10%，常發(fā)生于兒童和青少年，病因是由于胰島B細(xì)胞受到細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性破壞，自身不能合成和分泌胰島素。

2型糖尿病，非胰島素依賴型糖尿病，約占糖尿病病人總數(shù)的90%，發(fā)病年齡多數(shù)在35歲以后。胰島細(xì)胞分泌胰島素或多，或少，或正常，而分泌高峰后移。胰島素靶細(xì)胞上的胰島素受體或受體后缺陷在發(fā)病中占重要地位。

妊娠糖尿病

妊娠婦女原來未發(fā)現(xiàn)糖尿病，在妊娠期，通常在妊娠中期或后期才發(fā)現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠糖尿病。2023/5/46第6頁/共95頁糖尿病會遺傳嗎？

答案是肯定的。糖尿病人的子女比一般人的子女容易得糖尿??；2型比1型的遺傳傾向更大。但遺傳的不是糖尿病本身，而是易感性，使這些人較易得糖尿病而成為易感人群2023/5/47第7頁/共95頁糖尿病人為何越來越多？

我國七十年代末統(tǒng)計(jì)糖尿病患病率不足百分之一，現(xiàn)在已升至3%左右，尤其是2型病人急劇增多。這主要的原因是1、中國人遺傳易感性較強(qiáng)；2、經(jīng)濟(jì)狀況迅速改善，人們隨意吃喝；3、生活方式不健康，不注意鍛煉；4、老年化傾向；5、檢測手段提高，發(fā)現(xiàn)了更多的糖尿病人。2023/5/48第8頁/共95頁糖尿病的危害主要表現(xiàn)在以下幾方面：1、急性并發(fā)癥，會直接危害及患者生命；2、慢性并發(fā)癥，使患者健康水平、生活素質(zhì)大大下降，甚至殘疾、過早死亡；3、控制不佳的糖尿病兒童會嚴(yán)重影響生長發(fā)育；4、絕大多數(shù)糖尿病患者要終身治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。因此，盡早發(fā)現(xiàn)、正確治療、減少危害是每個糖尿病患者的當(dāng)務(wù)之急，也是從事糖尿病防治工作的醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)的責(zé)任。2023/5/49第9頁/共95頁哪些人是患糖尿病的高危人群有糖尿病家族史者中老年人，年紀(jì)越大，患糖尿病的機(jī)會越高長期高熱量飲食攝入者肥胖，尤其是腹型肥胖者生產(chǎn)過重嬰兒(4公斤或者以上)的婦女高血壓、高血脂、冠心病和痛風(fēng)病人以及長期吸煙者精神緊張、心理負(fù)擔(dān)重者平常缺乏運(yùn)動者2023/5/410第10頁/共95頁罹患糖尿病的征兆（1）

絕大多數(shù)糖尿病患者在早期無典型的臨床表現(xiàn)，甚至無癥狀，相當(dāng)一部分患者是在體檢或發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)的，故應(yīng)注意識別其早期表現(xiàn)，特別是前面所提到的容易患糖尿病的人，出現(xiàn)下述癥狀的人應(yīng)盡早就醫(yī)，進(jìn)行糖尿病檢查；2023/5/411第11頁/共95頁罹患糖尿病的征兆（2）▲短期內(nèi)迅速消瘦者，特別是原來肥胖的人在短期內(nèi)出現(xiàn)體重明顯下降，同時自覺疲乏無力，身體沉重、腰酸背痛?！p手、雙足麻木，感覺遲鈍，感覺異常?！磸?fù)發(fā)作的皮膚瘡癰癤腫或潰瘍，經(jīng)久不愈▲反復(fù)發(fā)作的外陰瘙癢或尿急、尿頻、尿痛等泌尿系感染癥狀，反復(fù)治療效果不佳?！l(fā)生不明顯原因性功能障礙，如果性陽痿、性欲減退，女性月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)。2023/5/412第12頁/共95頁罹患糖尿病的征兆（3）▲口腔疾患，如牙周炎、口腔潰瘍?nèi)站貌挥！疾幻髟虻难ㄐ约膊〖爸車芗膊　！秃髷?shù)小時或餐前常有不明原因的心慌、乏力、多汗、顫抖或明顯饑餓感等癥狀?！鵁o明顯原因出現(xiàn)視物模糊、雙目干澀、視力下降?！鵁o明顯原因的上腹悶脹、大便干稀不調(diào)、腹瀉與便秘交替出現(xiàn)等消化道癥狀?！刑悄虿〖彝ナ?、外傷史、甲亢病史、胰腺或甲狀腺手術(shù)史。2023/5/413第13頁/共95頁如何看懂化驗(yàn)單（2）2023/5/414空腹血糖<6.72mol/L(121mol/dl)血胰島素空腹10-20μu/ml血清C一肽265-1324pmol/L總膽固醇≤5.17mmol/L(200mg/dl)甘油三酯0.56-1.7mol/L49.56-150mg/dl)低密度脂蛋白2.07-3.12mol/L(80-120mg/dl)高密度脂蛋白0.94-2.0mol(36-77mg/dl)葡萄糖耐量空腹<6.72/L(121mg/dl)(口服75g葡萄糖)60min<10mol/L(180mg/dl)120min<7.8mol/L(140mg/dl)第14頁/共95頁診斷依據(jù)（1）

糖尿病的檢查項(xiàng)目很多，包括血糖、尿常規(guī)、血胰島素、血脂、肝腎功能等等，但診斷的標(biāo)準(zhǔn)只有一個，就是血糖。糖尿病患者的癥狀表現(xiàn)有時不明顯，易被忽略，故必須靠血糖檢查。2023/5/415第15頁/共95頁診斷依據(jù)（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國糖尿病協(xié)會公布的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的糖尿病癥狀，如多飲、多食、多尿，有顯原因的體重下降、視物模糊等，任意時間查血糖>11.1毫摩爾/升(20mg/dl)空腹血糖>7.0毫摩爾/升(126mg/dl)，空腹?fàn)顟B(tài)是指至少8小時內(nèi)無熱量攝入；進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時的血糖>11.1毫摩爾/升(200mg/dl).滿足以上三點(diǎn)中的任何一點(diǎn)，復(fù)查一次仍可滿足任意一點(diǎn)者即可以診斷為糖尿病。2023/5/416第16頁/共95頁糖尿病的鑒別診斷有多種因素及疾病可引起葡萄糖耐量減低，或空腹高血糖，須與原發(fā)性糖尿病相鑒別肝臟疾病慢性腎臟疾病應(yīng)激狀態(tài)內(nèi)分泌疾?。?、肢端肥大癥2、庫欣綜合癥3、嗜鉻細(xì)胞瘤4、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥5、胰島a細(xì)胞瘤肥胖癥慢性疾病2023/5/417第17頁/共95頁治療糖尿病要達(dá)到三個目標(biāo)

1、使病人的代謝保持平衡，避免糖尿病的急性并發(fā)癥。2、使病人不得慢性并發(fā)癥或緩解并發(fā)癥的進(jìn)展，減輕并發(fā)癥造成失明、肢體殘廢、尿毒癥和過早的死亡。3、使糖尿病人正常發(fā)育，有充沛精力，有從事正常工作和日常生活能力。要達(dá)到這個目標(biāo)，必須靠糖尿病綜合治療。包括糖尿病教育和心理治療、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、糖尿病檢測。我們形象地把它比作“五架馬車式”綜合治療。2023/5/418第18頁/共95頁糖尿病人血糖的控制目標(biāo)2023/5/419理想良好差血糖(mmol/L)空腹4.4-6.16.2-7.0>7.0非空腹4.4-8.08.1-10.0>10.0HbA1C(%)糖化血紅蛋白<6.56.5-7.5>7.5血壓(mmllg)<130/80130-140/80-90≥140/90BMI**(kg/m)(體重指數(shù))男性<2525-27≥27女性<2424-26≥26第19頁/共95頁怎樣正確對待糖尿病糖尿病人要保質(zhì)樂觀，心理平和、情緒穩(wěn)定。為此要做到以下幾點(diǎn)：1、正確對待疾病。要學(xué)習(xí)糖尿病知識，明確糖尿病病是終身性疾病，又是能近代制好的疾病，消除不必要的顧慮和緊張，積極配合治療。2、鍛煉自己的自控能力。糖尿病的飲食治療、運(yùn)動、藥物治療、定期檢查等都需要長期堅(jiān)持，病人必須有堅(jiān)定的自控能力和糖尿病知識，才能長年堅(jiān)持，當(dāng)好自己的保健醫(yī)生。3、廣交朋友，參加有益的活動。糖尿病人可向醫(yī)護(hù)人員、家人和朋友傾訴您的感受，相互幫助。4、學(xué)會自我調(diào)解，生活與工作中總會遇到不順心的事引起情緒波動。為維護(hù)健康，必須淡泊名利，心胸開闊。產(chǎn)生了不情緒，要及時排解、保證病情能得到滿意的控制。2023/5/420第20頁/共95頁糖尿病人為什么要進(jìn)行飲食治療？

人體需要的熱量與營養(yǎng)主要從食物中獲得。食物中的碳水化合物在體內(nèi)分解成葡萄糖，再通血液循環(huán)到達(dá)各個組織。進(jìn)食過多時，糖尿病人由于胰島素缺乏或抵抗，血液中的血糖不能進(jìn)入細(xì)胞，餐后血糖升高。血糖長時間處于較高水平，加重胰島素負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病情惡化，各種并發(fā)癥相繼出現(xiàn)甚至危及生命。所以，每個病人都應(yīng)該合理控制飲食，使膳食能夠提供患者維持健康的最低熱量，又要滿足患者各種營養(yǎng)成份的需求量。2023/5/421第21頁/共95頁如何計(jì)算每日膳食的總熱量標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)-105

理想體重浮動于標(biāo)準(zhǔn)體重±10%以內(nèi)，超過10%為超重，超重20%為肥胖，低于10%為過輕，低于20%主消瘦。根椐標(biāo)準(zhǔn)判斷自己的體型。然后根據(jù)下表確定自己每公斤體重所需要能量。2023/5/422第22頁/共95頁

成人糖尿病每日能量計(jì)算(千卡/公斤)體型極輕勞動輕體力中體力重體力消瘦20~25354040~45正常15~20303540肥胖1520~253035

總熱量=每公斤體重所需熱量×標(biāo)準(zhǔn)體重2023/5/423第23頁/共95頁糖尿病人如何選擇食品？

糖尿病人要使全天總熱量近代制在規(guī)定范圍內(nèi)，不僅要控制主食，也要限制副食。蔬菜因含熱量少，可以多吃一些，脂肪類要嚴(yán)格限制，蛋白類食物適量食用。碳水化合物作為人體熱能主要來源，不能多食，但也不能過少，每日近代制在3兩以上。但蔗糖、蜂蜜等簡單糖，食后血糖迅速升高，還可導(dǎo)致周圍組織對胰島素不敏感，要禁忌。喜甜食者可選用甜味劑；木糖醇、阿斯巴甜、甜蜜素等代替。主食中的粗糧含纖維素多，糖的吸收慢，使餐后血糖降低。糖尿病人要多吃燕麥、蕎麥、玉米等粗糧及各種干豆類。2023/5/424第24頁/共95頁什么情況下不宜運(yùn)動？

在以下情況下不宜運(yùn)動或應(yīng)減少運(yùn)動量。持續(xù)高血糖。過量運(yùn)動可能引起血糖進(jìn)一步升高，甚至引起糖尿病酮癥酸中毒。有較重的心、肺、腎合并癥及高血壓病人慎重選擇運(yùn)動方式、運(yùn)動量避免血壓升高及腦血管意外，心肌梗塞發(fā)生。有較重的糖尿病微量血管病變，如視網(wǎng)膜病變、植物神經(jīng)病變、激烈運(yùn)動增加玻璃體和視網(wǎng)膜出血的危險性妊娠糖尿病及糖尿病合并嚴(yán)重感染，活動性肺結(jié)核，酮癥酸中毒及肝病等不宜參加運(yùn)動。2023/5/425第25頁/共95頁肺結(jié)核病防治基本知識2023/5/426第26頁/共95頁一、結(jié)核病的概述結(jié)核病是危害人類生命健康疾病中歷史最悠久、后果最嚴(yán)重的疾病之一。直到今天，在許多發(fā)展中國家，因結(jié)核病死亡的人數(shù)較各種傳染病死亡人數(shù)的總和還要多。我國是結(jié)核桿菌感染人數(shù)多，現(xiàn)患肺結(jié)核病人多，結(jié)核病死亡人數(shù)多，耐藥病人多，農(nóng)村病人多，傳染性肺結(jié)核病疫情居高不下的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，患病人數(shù)居世界第二位。2023/5/427第27頁/共95頁1.1結(jié)核病的危害結(jié)核病是人類歷史上危害最嚴(yán)重的疾病之一；結(jié)核病是窮人的疾病，使窮人更窮；高患病率、高死亡率給社會造成沉重負(fù)擔(dān)，制約社會生產(chǎn)力的發(fā)展；耐藥菌株特別是耐多藥菌株的存在與增長，成為控制結(jié)核病的新難點(diǎn)；當(dāng)前我國結(jié)核病疫情仍然嚴(yán)重。2023/5/428第28頁/共95頁1.2我國結(jié)核病的流行現(xiàn)狀我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，患病人數(shù)居世界第二位?，F(xiàn)有結(jié)核病人450萬，傳染性肺結(jié)核病人150萬，每年新發(fā)病人145萬，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)13萬，75%的肺結(jié)核病人年齡在15-54歲。我國結(jié)核病疫情具有“四高一低”的特點(diǎn)：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐藥率、疫情遞減速度低。疫情回升的原因：人口增加、移民趨向、伴發(fā)病增多（HIV/AIDS、糖尿病）、耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的出現(xiàn)。2023/5/429第29頁/共95頁二、結(jié)核病流行病學(xué)傳染源：痰菌陽性的肺結(jié)核患者是主要傳染源，帶菌牛乳引起的感染已很少見；傳播途徑：主要是飛沫傳播；患者咳嗽排出的結(jié)核菌易懸浮在飛沫中，當(dāng)被吸入后即可引起感染，排菌量愈多、接觸時間愈長、飛沫直徑愈小，愈容易引起感染；患者隨地吐痰，痰液干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚(yáng)，亦可造成吸入感染。易感人群：普遍易感；老年人、兒童、糖尿病人、矽肺、HIV感染者、使用免疫抑制劑治療者易感染結(jié)核病。2023/5/430第30頁/共95頁2.1密切接觸程度與結(jié)核病的感染關(guān)系菌陽病人是指痰膜涂片抗酸染色陽性和痰培養(yǎng)有結(jié)核村菌生長的病人。結(jié)核病流行的傳染源實(shí)際是排菌結(jié)核病病人，它包括兩種情況，即痰涂片陽性和痰涂片陰性的排菌病人。實(shí)踐證明，每毫升痰內(nèi)至少要有6900~9500條結(jié)核桿菌才能在涂中找到。許多研究已經(jīng)證明涂陽病人的傳染性除了與其排菌數(shù)量的多少有關(guān)外，還與易感者接觸的頻率有關(guān)。排菌的數(shù)量越多，其傳染的機(jī)會越多；接觸的頻率越大，其感染的機(jī)會也越大。與痰涂陽、涂陰病人密切接觸的人，其感染百分比均高于偶然接觸者。如下圖Grzybowsk等人的研究分析圖2023/5/431第31頁/共95頁密切接觸者與結(jié)核病的感染關(guān)關(guān)系2023/5/432第32頁/共95頁2.2人群易感性和結(jié)核感染的影響因素人類對結(jié)核病普遍易感，但在感染人群中僅少數(shù)發(fā)病。結(jié)核病的感染主要取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力和人體的免疫狀況。影響結(jié)核感染的主要因素可概括為以下兩個方面。

1、傳染源發(fā)病率的水平

2、接觸傳染染源的危險性。這兩類結(jié)核感染危險因素中，仍以傳染源發(fā)病率水平的高低為最主要的危險因素，控制和消滅傳染源是結(jié)核病流行病學(xué)的研究核心。2023/5/433第33頁/共95頁2.2.1人群易感性和結(jié)核感染的影響因素一1、傳染源的發(fā)病率水平這是結(jié)核感染的首要危險性，是決定感染結(jié)核病的先決條件，在一定傳染源發(fā)病率的水平下，社會上傳染源接觸機(jī)會的大小，即接觸傳染源的危險性。2、接觸傳染源的危險性（1）、傳染源病人的傳染期：如果排菌時間縮短，期傳染期短，可減少接觸的危險性，反之增加。一般講，在診斷涂陽病人時發(fā)現(xiàn)接觸者已被感染的大約在30%-40%，因此傳染源的傳染期是減少危險性的重要條件，因此結(jié)核病控制計(jì)劃中認(rèn)為“病人發(fā)現(xiàn)”和“病人治療”為消滅傳染源和縮短傳染期的有效措施。2023/5/434第34頁/共95頁2.2.2人群易感性和結(jié)核感染的影響因素二（2）、一定時間內(nèi)，病例與其接觸者的相互影響：人的個體行為和人群中其他人相互影響的機(jī)會是不同的。病例與接觸者相互影響的數(shù)量和狀況有很差別，如：①人口密度。②家庭大小。③氣候情況。④傳染源的性別.本無差別，但由于男女參與公眾社會有差別，接觸社會傳染源的機(jī)會，男性多于女性。⑤傳染源的年齡。2023/5/435第35頁/共95頁2.3感染結(jié)核桿菌后影響結(jié)核病發(fā)病的因素宿主本身因素遺傳因素如遺傳敏感性、性別、體型、血型等。疾病因素如血友病、HIV感染、糖尿病、惡性腫瘤、皮質(zhì)激素治療及其他疾病都可能是結(jié)核感染者結(jié)核發(fā)病的危險因素。

細(xì)菌因素結(jié)核菌的毒力、菌量等。

宿主行為吸煙Lower(1956)和Edwards(1957)各自分析和報道了吸煙與結(jié)核病發(fā)生危險性的關(guān)系，經(jīng)過病例研究表明結(jié)核病的發(fā)生危險性隨吸煙數(shù)量增加而增強(qiáng)。酗酒、物質(zhì)依賴（如毒品依賴）2023/5/436第36頁/共95頁三、全球結(jié)核病流行的新問題耐多藥結(jié)核病（MDR)及其流行的嚴(yán)重性。據(jù)估算，2000年全球有870萬新發(fā)結(jié)核病病人，其中有27.3%的人為MDR病人，約占新發(fā)結(jié)核病病人中的3.2%。WHO公布中國的河南省MDR占病人總數(shù)的11%。結(jié)核與HIV/AIDS雙重感染的流行結(jié)核病的疫情原本已十分嚴(yán)重，而艾滋?。ˋIDS）的流行又無疑給結(jié)核病控制困難“雪上加霜”。全球TB/HIV工作組于2002年6月14日-6月16日在南非舉行的第2次報告會議上報告：至2000年末，全世界3610萬存活的HIV/AIDS患者都合并分枝桿菌感染。HIV助長了結(jié)核的流行。HIV感染的病人能使感染了的結(jié)核分枝桿菌迅速發(fā)展成為活性肺結(jié)核。結(jié)核病流行中的網(wǎng)絡(luò)串群傳播現(xiàn)象2023/5/437第37頁/共95頁3.1MDR的流行具有極大的威脅性攜帶耐藥的病人使得結(jié)核病控制在某些國家和地區(qū)陷入困境，例如愛沙尼亞和拉托維亞新病人中約有10%為攜帶MDR菌株者，在以前曾經(jīng)治療過的病人中MDR率超過25%。攜帶耐藥結(jié)核菌株的病人，來往于國際之間的機(jī)會較前增多，使得耐藥菌的播散可以擴(kuò)大至世界各地。在美國紐約、新澤西州和佛羅里達(dá)州發(fā)生的12次MDR-TB流行的300例病人，80%已死亡，就是MDR-TB流行嚴(yán)重性的一個實(shí)例。2023/5/438第38頁/共95頁四、肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人80%在農(nóng)村，一般情況下，肺結(jié)核病人有癥狀后首先到村衛(wèi)生室、站、所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生對結(jié)核病的警覺性非常重要，對于盡早、及時、全面發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人至關(guān)重要。目前，世界衛(wèi)生組織推薦的結(jié)核病短程督導(dǎo)化療就是“病人每次服藥都要在醫(yī)務(wù)人員的面視下進(jìn)行”。2023/5/439第39頁/共95頁4.1可疑結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)凡是具備以下癥狀之一者均為疑似結(jié)核病人。①咳嗽、咳痰≥2周；②咯血或血痰；③其他，如：低熱或胸痛≥2周或午后潮熱（體溫一般在38℃左右、午后逐漸升高、夜間愛出冷汗）；④家里有確診為肺結(jié)核病人的密切接觸者如家庭成員、同學(xué)、同事、鄰居等。

2023/5/440第40頁/共95頁4.2.1肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)方式1、因癥就診：是指病人出現(xiàn)肺結(jié)核病可疑癥狀(咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛等)后，主動到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診求醫(yī)而檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病。2、因癥推薦：對具有肺結(jié)核病可疑癥狀者及疑似肺結(jié)核病人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生、村干部或村醫(yī)生組織或介紹病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，包括：

1)集中推薦：它是一種主動的發(fā)現(xiàn)形式，在結(jié)核病疫情較高或涂陽肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率低的地區(qū)或人群，可作為經(jīng)常性或定期的肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)方式。具體可采取兩種形式：2023/5/441第41頁/共95頁4.2.2肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)方式

(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、村醫(yī)生或村干部，有計(jì)劃地組織肺結(jié)核可疑癥狀者到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受檢查；

(2)對路途遙遠(yuǎn)、交通不便的地區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、村醫(yī)生或村干部組織肺結(jié)核可疑癥狀者到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村委會所在地，由縣結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)生到現(xiàn)場，采用顯微鏡直接查痰的方法發(fā)現(xiàn)病人。

2)日常推薦：指鄉(xiāng)、村醫(yī)生或干部及醫(yī)療保健單位的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)某一結(jié)核病可疑癥狀者后，及時介紹和督促病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查。3、接觸者檢查：對密切接觸肺結(jié)核病人的家庭成員、同學(xué)、同事、鄰居等接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢查。

2023/5/442第42頁/共95頁4.2.3提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的綜合措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時做好結(jié)核病人的篩查和診斷工作，對不需住院治療的結(jié)核病人，由當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)統(tǒng)一進(jìn)行登記和治療管理，縣級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對結(jié)核病人的報告、轉(zhuǎn)診領(lǐng)導(dǎo)。要充分利用傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對疫情報告中發(fā)現(xiàn)的病人進(jìn)行隨訪，并為社區(qū)和鄉(xiāng)村的基層醫(yī)務(wù)人員設(shè)立結(jié)核病報病獎，鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)和報告結(jié)核病病人。對推薦和轉(zhuǎn)診的單位或個人（涂陽含重癥初治涂陰肺結(jié)核），由結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)給報病補(bǔ)助費(fèi)每例20元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置結(jié)核病痰涂片檢查點(diǎn)。對傳染病網(wǎng)絡(luò)直報的結(jié)核病進(jìn)行隨訪和歸口管理，并對病人的密切接觸者進(jìn)行線索調(diào)查，提高新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率。加強(qiáng)健康教育，提高群眾自我保健意識，使有可疑癥狀人群自覺到縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)防門診就診。2023/5/443第43頁/共95頁2023/5/444第44頁/共95頁此三幅圖是中國結(jié)核病健康教育資源庫中的宣傳招貼畫，應(yīng)很好使用。發(fā)放宣傳單、張貼政府布告2023/5/445使用招貼畫第45頁/共95頁4.3.1肺結(jié)核病人的診斷涂陽肺結(jié)核病人：凡符合以下三項(xiàng)之一者為涂陽病人。

1)初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性。

2)1次涂片陽性加1次培養(yǎng)陽性。

3)雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論會或主管專業(yè)醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變陰影。2023/5/446第46頁/共95頁4.3.2肺結(jié)核病人的診斷涂陰肺結(jié)核病人：

1)初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。

2)X線胸片顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。

3)具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣短、低燒等癥狀。

4)5個單位結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)陽性。

5)肺部病理標(biāo)本(手術(shù)、纖維支氣管鏡檢、肺穿刺等)經(jīng)病理診斷為肺結(jié)核性病變。注：診斷涂陰肺結(jié)核以1～2為主要指征，3～5為參考指征。2023/5/447第47頁/共95頁五、肺結(jié)核病的治療肺結(jié)核病人一經(jīng)確診，就要及時進(jìn)行徹底治療。合理化療是迅速消除傳染性、阻斷傳播、治愈病人的首要措施。有效的化療管理是化療成敗的關(guān)鍵?；熢瓌t：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，并注意個體化。鄉(xiāng)村醫(yī)生只要求治療原則，其他具體方案作為了解。肺結(jié)核病人治療，以不住院化療為主。對少數(shù)伴有合并癥和危急、重癥肺結(jié)核病人，對抗結(jié)核藥物過敏和/或有嚴(yán)重毒副反應(yīng)的病人，可住院治療。2023/5/448第48頁/共95頁5.1初涂陽肺結(jié)核病人化療方案初治涂陽肺結(jié)核(含初治涂陰有空洞或粟粒性肺結(jié)核病人)，采用此方案化療。2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計(jì)90次。注：1.如病人治療到二個月末痰菌檢查仍為陽性，則應(yīng)延長一個月的強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第三個月末增加一次查痰，如第5個月末痰菌陰性則方案為3Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3。在治療到第5個月末時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。

2.如果第二個月陰性，第五個月陽性也為初治失敗。

3.所有初治失敗病人均應(yīng)進(jìn)行重新登記，分類為“初治失敗”，用復(fù)治涂陽化療方案治療。

2023/5/449第49頁/共95頁5.2復(fù)治涂陽病人化療方案2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｓ3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計(jì)120次。注：1.鏈霉素試敏按本地區(qū)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行；

2.因鏈霉素過敏而不用鏈霉素的病人，延長1個月的強(qiáng)化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3

3.如復(fù)治涂陽病人治療到第２個月末痰菌仍陽性，使用鏈霉素方案治療的病人則應(yīng)延長一個月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｓ3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3，未使用鏈霉素方案的病人則應(yīng)再延長一個月的強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，即4Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3，均應(yīng)在第3個月末增加一次查痰。第五個月末痰菌陽性為復(fù)治失敗，但要繼續(xù)完成原規(guī)定的療程。

4.復(fù)治涂陽病人復(fù)治失敗，不再進(jìn)行重復(fù)免費(fèi)治療。

2023/5/450第50頁/共95頁5.3初治涂陰肺結(jié)核病人的治療方案2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計(jì)90次。注：如病人在第二個月末痰菌檢查時涂片陽性，則應(yīng)提供免費(fèi)抗結(jié)核藥物，按復(fù)治涂陽病人化療方案進(jìn)行治療。

0～14歲兒童及無判斷癥狀能力者不能給予乙胺丁醇治療。2023/5/451第51頁/共95頁5.4服藥注意事項(xiàng)口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對藥物耐受性較差，可由縣(區(qū))結(jié)防所(科)醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分服。如毒副反應(yīng)較重，應(yīng)及時報告縣(區(qū))結(jié)防所(科)或囑病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有副反應(yīng)的藥物。但不得自行任意更改化療方案。如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)及時停藥并報告上級部門，及時到縣(區(qū))結(jié)防所(科)門診或轉(zhuǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。2023/5/452第52頁/共95頁六、肺結(jié)核病人的管理世界衛(wèi)生組織在控制結(jié)核上推薦“DOTS”策略（DirectlyobservedTherapy,short-course），即現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，為直接面視下服藥的短程化學(xué)療法，其實(shí)質(zhì)上是治療管理措施。最在由弗克斯（WallaceFox)等首次在印度的馬德拉斯結(jié)核病化學(xué)療法中心實(shí)施，經(jīng)過大面積的實(shí)踐證明了其可行性，同時獲得了組織管理方面的經(jīng)驗(yàn)，于1994年由世界衛(wèi)生組織提出，把“DOTS”策略作為全球結(jié)核病控制策略，并提出了DOTS策略的5項(xiàng)要素。2023/5/453第53頁/共95頁艾滋病基本知識2023/5/454第54頁/共95頁艾滋病和艾滋病病毒艾滋?。菏怯扇祟惷庖呷毕莶《荆ò滩〔《荆┧皤@得性免疫缺陷綜合征。艾滋病是一種慢性的病死率極高的嚴(yán)重傳染疾病。艾滋病只能在人與人之間傳播。艾滋病病毒屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒，復(fù)制速度快，進(jìn)入人體后主要破壞具有免疫功能的輔助性T淋巴細(xì)胞。艾滋病危害大、病死率高，是可以預(yù)防的。目前尚無有效疫苗和治愈藥物，但已有較好的治療方法，可以延長生命。2023/5/455第55頁/共95頁艾滋病和艾滋病病毒的發(fā)現(xiàn)1981年首次報道1982年，這種新的疾病被命名為“獲得性免疫缺陷綜合征”1983年法國科學(xué)家蒙坦尼爾首次從艾滋病前期患者的淋巴腺分離出了該病病毒，并將其命名為“淋巴結(jié)相關(guān)病毒”。1986年國際病毒命名委員會將這種新病毒命名為人類免疫缺陷病毒。2023/5/456第56頁/共95頁艾滋病病毒的特點(diǎn)病毒對外界環(huán)境的抵抗力較弱。病毒基因變化多樣，具有迅速變異能力。主要攻擊機(jī)體的T淋巴細(xì)胞。病毒廣泛存在于感染者的血液、精液、陰道分泌物、唾液、尿液、乳汁、腦脊液等體液中，其中以血液、精液、陰道分泌物中濃度最高。2023/5/457第57頁/共95頁感染與復(fù)制吸附靶細(xì)胞外衣溶解，核心內(nèi)容物釋放DNA復(fù)制與整成成分合成裝配釋放2023/5/458T4細(xì)胞第58頁/共95頁艾滋病病毒是如何危害人體健康艾滋病病毒是一種殺細(xì)胞性病毒，主要在“輔助性T淋巴細(xì)胞”內(nèi)大量增殖使細(xì)胞破壞，而“輔助性T淋巴細(xì)胞”是人體中非常重要的免疫細(xì)胞，免疫細(xì)胞的破壞直接導(dǎo)致免疫功能衰竭。這樣，艾滋病病人的免疫力就變得非常低下，在免疫力非常低下的情況下，對正常人來說很小的疾病或者感染，如腹瀉，在艾滋病病人身上卻可能無限制地惡化，最后導(dǎo)致死亡。2023/5/459第59頁/共95頁2023/5/460感染成功抗體轉(zhuǎn)陽診斷艾滋病死亡-

4-8周-出現(xiàn)癥狀8-10年1年0.5-2年HIV抗體-HIV抗體+,無癥狀有癥狀HIV抗體+艾滋病感染艾滋病后的自然發(fā)展過程第60頁/共95頁2023/5/461感染艾滋病后身體內(nèi)免疫變化過程數(shù)月至數(shù)年幾周窗口期時間病毒量病毒量

急性期抗體中和抗體第61頁/共95頁臨床表現(xiàn)2023/5/462主要表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p傷，機(jī)體抵抗力下降，以至誘發(fā)嚴(yán)重感染和一些少見的腫瘤。常見癥狀：低熱、消瘦、乏力、慢性腹瀉、慢性咳嗽、全身淋巴結(jié)腫大等；機(jī)會性感染：卡氏肺囊蟲病、口腔及咽部霉菌感染、病毒性皰疹、結(jié)核病、乙型肝炎等；惡性腫瘤：卡波西氏肉瘤、淋巴瘤等。第62頁/共95頁2023/5/463艾滋病癥狀第63頁/共95頁2023/5/464艾滋病癥狀第64頁/共95頁艾滋病病毒感染者和艾滋病病人有哪些不同之處艾滋病病毒感染者：是指已經(jīng)感染了艾滋病病毒，但是還沒有表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，沒有被確診為艾滋病的人。艾滋病病人：指的是已經(jīng)感染了艾滋病病毒，并且已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的臨床癥狀，被確診為艾滋病的人。

2023/5/465第65頁/共95頁艾滋病病毒特征艾滋病病毒存在于感染者和病人體液和組織液，如血液、精液、陰道分泌液、乳汁、眼淚、唾液、尿和淋巴細(xì)胞等。血液、精液和陰道分泌物中病毒濃度最高；其他體液，包括唾液、眼淚等的含量都很少，尚不足以構(gòu)成傳染。病毒對外界抵抗力弱（低于乙肝病毒，在干燥環(huán)境中很快死亡，一般消毒劑能將其殺滅）。病毒特征決定了傳播途徑。2023/5/466第66頁/共95頁艾滋病病毒的傳播途徑

2023/5/467性傳播（異性性行為、同性性行為）母嬰傳播（通過胎盤、分娩、哺乳等）血液傳播（共用注射器靜脈吸毒、輸入含艾滋病病毒的血液及制品等）第67頁/共95頁艾滋病病毒的傳播的條件

2023/5/468AIDS病人健康人體排出新的HIV感染者HIV感染者進(jìn)入存活且足量的HIV第68頁/共95頁艾滋病病毒不會經(jīng)以下途徑傳播

共同工作、勞動（共用辦公用品、學(xué)習(xí)用具、農(nóng)具等）2023/5/469

蚊蟲叮咬、咳嗽、打噴嚏等一般生活接觸（共同進(jìn)餐、擁抱、握手、禮節(jié)性接吻，游泳；共用馬桶、浴盆、衣服、被褥、鈔票等）第69頁/共95頁二、艾滋病防治常識2023/5/470第70頁/共95頁2023/5/47125歲的英國人安德魯·斯蒂姆森于2002年被確診感染艾滋病毒，14個月后，他經(jīng)多次檢查，HIV均陰性。第71頁/共95頁2023/5/472

1981年第一次報告5例艾滋病世界艾滋病流行30年概括

2007年累計(jì)死亡超過2500萬人存活感染者/病人3320萬人第72頁/共95頁艾滋病流行規(guī)律

從高危人群開始，逐漸向一般人群蔓延2023/5/473同性戀注射毒品者嫖客家庭婦女嬰兒賣淫婦女第73頁/共95頁2023/5/4741995年前，僅云南省報告吸毒者中艾滋病流行TIBETQINGHAIGANSUNEIMENGGUHEILONGJIANGJILINLIAONINGGUIZHOUGUANGXIGUANGDONGHAINANHUNANJIANGXIFUJIANTAIWANZHEJIANGJIANGSUSHANGHAISHANDONGSHAANXISHANXININGXIAXINJIANGSICHUANHUBEIHENANANHUIYUNNANHEBEIBEIJINGTIANJINHONGKONGMACAO發(fā)現(xiàn)陽性吸毒者省未發(fā)現(xiàn)陽性吸毒者146

1989年第74頁/共95頁2023/5/475TIBETQINGHAIGANSUNEIMENGGUHEILONGJIANGJILINLIAONINGGUIZHOUGUANGXIGUANGDONGHAINANHUNANJIANGXIFUJIANTAIWANZHEJIANGJIANGSUSHANGHAISHANDONGSHAANXISHANXININGXIAXINJIANGSICHUANHUBEIHENANANHUIYUNNANHEBEIBEIJINGTIANJINHONGKONGMACAO發(fā)現(xiàn)陽性吸毒者省未發(fā)現(xiàn)陽性吸毒者到1995年，3個省報告吸毒者中艾滋病流行第75頁/共95頁2023/5/476TIBETQINGHAIGANSUNEIMENGGUHEILONGJIANGJILINLIAONINGGUIZHOUGUANGXIGUANGDONGHAINANHUNANJIANGXIFUJIANTAIWANZHEJIANGJIANGSUSHANGHAISHANDONGSHAANXISHANXININGXIAXINJIANGSICHUANHUBEIHENANANHUIYUNNANHEBEIBEIJINGTIANJINHONGKONGMACAO發(fā)現(xiàn)陽性吸毒者省未發(fā)現(xiàn)陽性吸毒者到2000年，26個省報告吸毒者中艾滋病流行第76頁/共95頁2023/5/477TIBETQINGHAIGANSUNEIMENGGUHEILONGJIANGJILINLIAONINGGUIZHOUGUANGXIGUANGDONGHAINANHUNANJIANGXIFUJIANTAIWANZHEJIANGJIANGSUSHANGHAISHANDONGSHAANXISHANXININGXIAXINJIANGSICHUANHUBEIHENANANHUIYUNNANHEBEIBEIJINGTIANJINHONGKONGMACAO發(fā)現(xiàn)陽性吸毒者省未發(fā)現(xiàn)陽性吸毒者到2002年，所有31個省報告吸毒者中艾滋病流行146

1989年第77頁/共95頁2023/5/478分子流行病學(xué)追蹤研究顯示全國艾滋病流行源于早期西南吸毒人群的艾滋病流行146第78頁/共95頁2023/5/479

1989年146人感染，僅限于吸毒人群總?cè)丝?00萬某省某州17年艾滋病流行

2006年底累計(jì)感染超過2萬人，達(dá)總?cè)丝诮?%，涉及各類人群總?cè)丝?10萬第79頁/共95頁艾滋病傳播最重要的因素吸毒傳播：頻繁更換共用注射器吸毒伙伴，吸毒人群通過注射器污染，串聯(lián)在一起，造成艾滋病沿著這條