呼氣試驗及HP感染診療新進展

呼氣試驗及HP感染診療新進展第一頁，共54頁。14C-尿素呼氣試驗

專業(yè)診斷胃部

幽門螺桿菌(Hp)感染第二頁，共54頁。什么是呼氣試驗(UBT)？人體呼出的氣體含有3000多種雜質成分，這些雜質成分的種類和含量可以反應人的身體健康狀況。呼氣試驗就是通過測定呼出氣體的種類和含量來檢測疾病的一門多學科、交叉的新興技術。所有呼氣診斷都統(tǒng)稱為呼氣試驗。目前國內外應用得比較廣泛的有：13C、14C尿素呼氣試驗、14C氨基比林呼氣試驗、呼氣氫試驗等。第三頁，共54頁。第一部分

幽門螺桿菌

2005年諾貝爾獎獲得者：馬歇爾、沃倫第四頁，共54頁。幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)BarryJ.MarshallJ.RobinWarren1983年B.J.Marshallll和R.J.Warren首次發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌,并發(fā)現(xiàn)其與消化性潰瘍和胃炎相關,從而獲得2005年諾貝爾獎第五頁，共54頁。1983年,澳大利亞學者馬歇爾和沃侖成功分離幽門螺桿菌,并證明該細菌感染胃部會導致胃炎、胃潰瘍和十二指潰瘍。這一研究成果打破當時流行的醫(yī)學教條，并最終幫助兩位科學家贏取了2005年諾貝爾醫(yī)學獎。諾貝爾獎評審委員會評價說，馬歇爾\奧倫先驅性的發(fā)現(xiàn)，使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病，變成一種“短療程的抗生素和采用酸分泌抑制劑就可治愈的疾病”。第六頁，共54頁。一、生物學特性幽門螺桿菌

a、革蘭氏陰性菌

b、生長在胃粘膜粘液層底層

c、微需氧生長

d、產生豐富的尿素酶

第七頁，共54頁。

二、Hp與胃病密切相關a、慢性活動性胃炎（60%以上的慢性胃炎）b、消化性潰瘍(90%以上的十二指腸潰瘍、70%的胃潰瘍）c、胃癌（WHO認定的第一類致病因子）d、MALT（胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤）e、GERD(胃食管反流病)f、FD(部分功能性消化不良)g、非消化道疾病。原因不明的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜冠心病蕁麻疹酒渣鼻小兒發(fā)育遲緩

第八頁，共54頁。

三、我國Hp感染情況

現(xiàn)代醫(yī)學和研究證明：HP感染和生活質量密切相關。20多年的臨床研究，多數(shù)學者認為“口—口”“糞—口”是主要的傳播方式和途徑，也可通過接觸性和醫(yī)源性傳染。我國人群感染率高達60%城市50%農村68.8%

每年新感染病例超過1200萬人

——

摘自《幽門螺桿菌感染的基礎與臨床》

胡伏蓮周殿元主編第九頁，共54頁。四、Hp根除指征Hp陽性的疾病必須支持不明確消化性潰瘍√

早期胃癌術后√

胃粘膜相關淋巴組織（MALT)淋巴瘤√

慢性胃炎伴胃黏膜萎縮\糜爛√

計劃長期使用非淄體抗炎藥（NSAID）

√

慢性胃炎伴消化不良癥狀

√

胃癌家族史

√

不明原因缺鐵性貧血

√

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)

√其他HP相關性胃病(如淋巴細胞性胃炎\胃增生性息肉\menetrier?。?/p>

√（摘自2007Hp專家共識意見）個人要求治療者

√

第十頁，共54頁。Hp檢查適應癥★Hp感染幾乎與常見的胃十二指腸病都有關系。上消化道疾病患者應常規(guī)檢查Hp?！锍Ｒ?guī)人群的健康體檢！第十一頁，共54頁。Hp治療適應癥整理歸納Hp治療適應癥共識意見1、上消化道疾病為主要診斷者，無論器質性消化不良或功能性消化不良，根除Hp將使患者獲益，“胃病需除菌”。2.胃癌親屬感染者應予根除。3.胃腸外疾病的主要診斷者，陽性者盡可能清除，推薦治療的疾病是特發(fā)性血小板減少癥和特發(fā)性缺鐵性貧血。第十二頁，共54頁。幽門螺桿菌與胃腸外疾病近年來發(fā)現(xiàn)它與許多胃腸道外疾病也有一定關系。Hp感染在冠心病、高血壓、腦血管疾病、免疫性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病和皮膚病等疾病的發(fā)病中可能起一定作用。

第十三頁，共54頁。Hp僅定植于胃黏膜，對其他系統(tǒng)疾病的致病基于以下特點：Hp感染是一種慢性持續(xù)性感染；局部感染可能引起系統(tǒng)性反應；持續(xù)感染可誘導慢性炎癥和免疫反應，導致原位和遠處損傷。它還可引起自身免疫反應和營養(yǎng)物質的吸收及代謝障礙。Hp感染特別是毒力菌株感染可通過引起胃的局部炎癥、釋放內毒素入血、誘導炎性因子增多、增加氧自由基生成及與人體形成交叉免疫反應等途徑參與致病。

第十四頁，共54頁。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病目前大多數(shù)研究還是認為Hp感染是缺血性心臟病的獨立危險因子。其介導的系統(tǒng)性炎癥可能通過C反應蛋白、細胞激酶、熱休克蛋白60、菌體抗原的交叉免疫反應和較高的纖維蛋白原水平實現(xiàn)。Hp感染可導致高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)血清HDL和血清載脂蛋白(APOA1)水平降低，血清載脂蛋白B(apoB)水平增高，促進粥樣斑塊形成。Hp感染時氧自由基生成增加、抗氧化劑減少和炎性物質的增多、繼發(fā)于Hp相關性慢性胃炎的維生素B12吸收障礙造成的高同型半胱氨酸血癥亦有可能參與冠心病發(fā)生第十五頁，共54頁。腦血管疾病與冠心病相類似的，中風的發(fā)生與腦動脈和錐基底動脈的粥樣硬化及管腔狹窄有關。1995年馬庫斯發(fā)現(xiàn)中風的發(fā)生與Hp感染有關。通過超聲波檢查，發(fā)現(xiàn)Hp感染者頸動脈狹窄程度較非感染者重。目前認為Hp可能單獨或通過影響其危險因子的方式參與腦血管疾病的發(fā)生。

第十六頁，共54頁。偏頭痛和原發(fā)雷諾現(xiàn)象Hp的慢性持續(xù)性感染導致的炎性反應可能影響血管活性物質如細胞激酶、前列腺素、白細胞趨化因子、氧自由基、血小板激活因子、纖維蛋白原等的釋放，對血管舒縮起一定調節(jié)作用。偏頭痛及雷諾現(xiàn)象的發(fā)生可能與血管張力失調有關。有數(shù)個研究報道偏頭痛及原發(fā)雷諾現(xiàn)象的患者Hp感染率特別是高毒力菌株感染率較高，成功根除后部分患者癥狀獲得改善。第十七頁，共54頁。血液系統(tǒng)疾病

缺鐵性貧血目前認為與Hp感染關系最為肯定的是缺鐵性貧血。有作者對嚴重缺鐵性貧血的兒童患者，單純補充鐵劑治療效果欠佳。檢查發(fā)現(xiàn)Hp感染者進行根除Hp治療。Hp根除后患者的血紅蛋白均有不同程度的提高，貧血癥狀有所改善。而對于部分感染Hp的嚴重貧血患者單純進行Hp根除治療而無需補充鐵劑，其效果好于單純補鐵治療。有統(tǒng)計表明大約18％的難治性貧血與Hp感染相關。

第十八頁，共54頁。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）和過敏性紫癜有報道感染Hp的ITP患者根除治療后血小板水平增加到正常，并有部分患者血清血小板抗體消失；而無Hp感染及未成功根除患者隨訪期間上述兩項指標無明顯改變。有個案報道合并Hp感染的過敏性紫癜患者在根除Hp后癥狀消失，隨訪10月后又復發(fā)者，檢測Hp再次陽性，成功根除后癥狀再次消失。當然目前二者之間的關系尚未明確，Hp在發(fā)病中的作用機制也未闡明，但上述疾病患者如合并Hp感染進行根除治療，對部分患者可能有效。

第十九頁，共54頁。慢性蕁麻疹Hp感染可能與多種皮膚病包括慢性蕁麻疹、表皮瘙癢、多形性紅斑等有關，根除Hp的治療可以改善皮膚病癥狀。有報道在慢性蕁麻疹患者中Hp感染率高于健康者。感染Hp的患者在成功根除細菌后大部分獲得臨床癥狀的緩解或消失，而無Hp感染或未獲得根除的患者癥狀無緩解。有學者認為Hp慢性持續(xù)性感染可通過炎性介質的作用，導致皮膚血管的通透性增加，形成蕁麻疹樣皮疹。而Hp感染是否會引起血清IgE水平增高尚須更多的研究證實。

第二十頁，共54頁。酒糟鼻有研究對290名皮膚科患者進行酒糟鼻診斷并進行Hp檢測，結果發(fā)現(xiàn)酒糟鼻患者Hp感染率遠高于非酒糟鼻患者。對感染的53名患者治療后51人獲得Hp根除，2-4周后51人癥狀消失，1人明顯改善，1人無變化；而未感染者無自發(fā)癥狀減輕。根除治療使酒糟鼻癥狀有了戲劇性的改善，另有許多的研究取得了類似的結果。

第二十一頁，共54頁。兒童的發(fā)育生長遲緩通常情況下，Hp感染亦與社會經(jīng)濟地位和生活環(huán)境、擁擠狀況有關，這些也可影響兒童發(fā)育。有研究報道在隨訪7歲兒童的4年時間里，感染Hp的兒童身高增長程度明顯較少，在女孩中尤為明顯。Hp感染亦與女孩初潮較晚有關第二十二頁，共54頁。有報道分別研究了Hp感染與肺結核、支氣管哮喘和肺癌的關系，但目前沒有一致意見及明確結論。

第二十三頁，共54頁。其他消化系統(tǒng)疾病

消化道MALT淋巴瘤Hp與胃MALT淋巴瘤的關系已被公認，有報道根除Hp后胃MALT淋巴瘤消退。最近有研究發(fā)現(xiàn)胃內Hp感染亦與某些胃外MALT淋巴瘤如唾液腺、小腸和直腸的MALT淋巴瘤有關，而且在根除Hp后，這些部位的腫瘤消散。

第二十四頁，共54頁。從來未曾有一種致病菌象Hp這樣被發(fā)現(xiàn)與如此多的疾病相關，而根除治療的有效性更令人鼓舞。進一步的研究必將推動對Hp及胃腸外疾病致病機理和治療方式的深刻理解。

第二十五頁，共54頁。五、Hp的檢測方法有兩大類第一類：侵入性的方法第二類：非侵入性的方法第二十六頁，共54頁。第一類：侵入性方法

①

快速尿素酶試驗 ②

病理 ③

細菌培養(yǎng) ④

分子生物學第二十七頁，共54頁。

①

血清學方法 ②

糞便抗原測定 ③

尿素呼氣試驗

第二類：非侵入性方法第二十八頁，共54頁。其中臨床常用方法的比較快速尿素酶試驗糞便抗原檢測尿素呼氣試驗第二十九頁，共54頁。五、幾種Hp檢測方法的比較

（摘自2007年廬山Hp大會共識意見）方法敏感性（％）特異性（％）現(xiàn)癥感染細菌培養(yǎng)70-92100組織學檢查93-9995-99尿素呼氣試驗

90-9989-99快速尿素酶試驗

75-9870-98糞便抗原檢測

89-9687-94曾經(jīng)感染血清Hp抗體88-9986-99第三十頁，共54頁。

檢測HP的方法的比較

1、內窺鏡組織學活檢：準確但屬有創(chuàng)性，一般人尤其是兒童難易接受，可能存在取樣誤差。

2、血清抗HP抗體測定：簡單、方便，但HP抗體的上升及下降存在時效性，假陰性和假陽性率較高，不能用于療效判斷。

3、13C,14C-尿素呼氣試驗：準確、方便、快速、無創(chuàng)。

第三十一頁，共54頁。六、幽門螺桿菌治療三聯(lián)或四聯(lián)1~2周 質子抑制劑/鉍劑選1種 抗生素選2種奧美拉唑(20mg,bid) 甲硝唑(0.4g,bid)

②潘妥拉唑(40mg,bid) 阿莫西林(1.0g,bid)蘭索拉唑(30mg,bid) 克拉霉素(0.5g,bid)

②雷貝拉唑(10mg,bid)① 呋喃唑酮(0.1g,bid)枸緣酸鉍鉀(240mg,bid) 左氧氟沙星(0.5g,qd)

③雷貝啦唑(20mg,qd)+呋喃唑酮(0.2g,qd)+左氧氟沙星(0.5g,qd)，治療10天；

第三十二頁，共54頁。H.pylori根除治療方案

一線治療PPI/RBC(標準劑量)+C(0.5g)+A(1.0g)PPI/RBC(標準劑量+C(0.5g)+M(0.4g)PPI(標準劑量)+B(標準劑量))+C(0.5g)+A(1.0g)PPI(標準劑量)+B(標準劑量)+C(0.5g)+M(0.4g)

首次將四聯(lián)療法列入一線治療方案第三十三頁，共54頁。為提高H.pylori根除率，避免繼發(fā)耐藥，可將四聯(lián)療法作為一線治療方案呋喃唑酮、四環(huán)素和喹諾酮類（如左氧氟沙星和莫西沙星）可作為初次治療方案的選擇各方案均為1日2次，療程7d或10d，對于耐藥嚴重地區(qū)，可以考慮適當延長到14d，但不要超過14dH.pylori根除治療方案

一線治療第三十四頁，共54頁。補救治療各方案均為1日2次（除表中個別標明者），療程7d或10d，對于耐藥嚴重的地區(qū)，可考慮延長療程至14d以增加H.pylori根除率，但不要超過14d

第三十五頁，共54頁。第二部分

碳[13C\14C]尿素呼氣試驗的藥理第三十六頁，共54頁。一、碳[14C]尿素呼氣試驗的藥理

14c13c第三十七頁，共54頁。二、碳[14C]尿素呼氣試驗（使用液閃儀檢測）

-國際公認的Hp檢測金標準特異性------91.8%準確性------94.6%

敏感性------96.5%Ⅱ期臨床參加者：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院北京醫(yī)院北京同仁醫(yī)院廣州中山醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院中國醫(yī)科大學第一臨床學院第三十八頁，共54頁。三、操作步驟

試者應清晨空腹或餐后2小時接受測試。囑受試者以約20ml涼開水送服14C-尿素膠囊一粒，靜坐20分鐘。向專用的集氣瓶吹氣，插放入機器測量，儀器自動給出檢測結果。第三十九頁，共54頁。臨床醫(yī)生在接受液閃法HP測試第四十頁，共54頁。臨床醫(yī)生在接受卡式HP測試第四十一頁，共54頁。五、碳[14C]尿素呼氣試驗注意事項孕婦、哺乳期婦女不推薦做此試驗!兒童學齡可以做此試驗!第四十二頁，共54頁。六、碳13C[14C]尿素呼氣試驗的適應癥消化不良初診者復診者拒絕做胃鏡者不能耐受胃鏡檢查的高危人群胃鏡檢查者同時檢測HP的患者健康體檢人群第四十三頁，共54頁。八、碳[14C]尿素呼氣試驗

安全性一次檢查劑量不及一天自然本底照射劑量14C-尿素不被人體所利用美國藥品與食品監(jiān)督管理局（FDA）批準碳[14C]尿素呼氣試驗可用于兒童美國核條例專業(yè)委員會（NRC）于1998年1月2日宣布碳[14C]尿素呼氣試驗（14C-UBT）免予放射藥品管理中國國家環(huán)保總局2002年5月20日批準碳[14C]尿素呼氣試驗（14C-UBT）放射性豁免管理第四十四頁，共54頁。0.75微居14C-尿素膠囊其輻射劑量僅相當于胸透照射劑量的1/7或者1/500次鋇餐或者暴露于自然環(huán)境中24小時

第四十五頁，共54頁。尿素呼氣試驗

–14C尿素呼氣試驗安全性14C是天然產生和存在的同位素（12C、13C和14C）只要有碳元素的地方就有14C存在，正常成年人體內約含18kg碳，其中14C約30000dpm尿素形態(tài)的14C在體內能迅速排出體外，尿素從體內各部分排至膀胱的生物半衰期約為6小時

14C是純β核素，0.3毫米厚度即可阻擋其射線，一張紙即能將14C的射線完全阻擋H.pylori檢測儀中測到的CPM計數(shù)，是14C的β射線被樣品瓶中閃爍液完全阻擋后，β射線能量轉化成的光子計數(shù)，而非電離輻射。第四十六頁，共54頁。二.

14C知識及天然輻射水平

14C的應用主要有兩個方面：一是在考古學中測定生物死亡年代，即放射性測年法；二是以14C標記化合物為示蹤劑，探索化學和生命科學中的微觀運動。由于碳是構成有機物三大重要元素之一，所以14C標記化合物產品應用范圍廣。至80年代，國際上以商品形式出售的14C標記化合物，包括了氨基酸、多肽、蛋白質、糖類、核酸類、類脂類、類固醇類及醫(yī)學研究用的神經(jīng)藥物、受體、維生素和其他藥物等，品種已達近千種，約占所有放射性標記化合物的一半。

第四十七頁，共54頁。第四十八頁，共54頁。國家環(huán)境保護總局辦公廳深圳市中核海得威生物科技有限公司：你公司《關于C-14尿素膠囊使用的放射性豁免管理申請》收悉。我局已于2002年4月16日在北京召開專家審查會，并于5月11日赴深圳進行生產現(xiàn)場檢查，完成了對上述申請的技術審查。鑒于含有0.75微居的C-14尿素膠囊用于幽門螺桿菌感染體內診斷，對環(huán)境、患者和醫(yī)生，其輻射影響都是非常小的，從輻射防護的角度判斷都是安全的；在診斷過程中產生的廢物可作為普通廢物處理。因此，含有0.75微居的C-14尿素膠囊用于幽門螺桿菌感染體內診斷，無須采取任何輻射防護措施。我局決定批準你公司關于0.75微居的C-14尿素膠囊用于幽門螺桿菌感染體內診斷的放射性豁免管理的申請。本批準不適用于C-14尿素膠囊用于幽門螺桿菌感染體內診斷之外的任何其他用途。特此復函。

二00二年五月十七日主題詞：環(huán)保放射性藥品批準函

抄送：國家藥品監(jiān)督管理局辦公廳，廣東省環(huán)境保護局國家環(huán)境保護總局辦公廳2002年5月20日印發(fā)關于批準C-14尿素呼膠囊用于幽門螺桿菌感染體內診斷放射性豁免管理申請的函環(huán)辦函［2002］143號國家環(huán)境保護總局辦公廳第四十九頁，共54頁。

“任何一個內科醫(yī)生都可以在其辦公室內對病人進行14C-尿素呼氣試驗檢查?！泵绹藯l例委員會（AmericanNuclearRegulationCommission）于1997年1