感統(tǒng)測評表-2010修訂版

------------------------------------------------------------------------感統(tǒng)測評表-2010修訂版感覺統(tǒng)合基礎資料表編號：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性別：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核對日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日監(jiān)護人姓名：年齡：關系：職業(yè)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：主要問題：母孕期情況：孕期：服用藥物＿＿＿＿＿被動吸煙＿＿＿＿＿營養(yǎng)狀況＿＿＿＿＿□早產(chǎn)□足月□過產(chǎn)期□自然產(chǎn)□產(chǎn)鉗□胎吸□窒息□剖腹產(chǎn)胎位：□頭位□臀位□橫位出生體重：＿＿＿＿＿千克父母生產(chǎn)時年齡：父＿＿＿歲母＿＿＿歲生長發(fā)育史：□母乳□人工□混合斷乳時間：＿＿＿＿＿□個月會抬頭□個月會翻身□個月會爬□個月會坐□個月會走□個月會笑□個月會叫媽媽□個月會說話三、疾病史：健康狀態(tài)：＿＿＿＿＿＿＿□抽風史□腦外傷史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿生活環(huán)境：養(yǎng)育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他養(yǎng)育者文化程度：□博士□碩士□學士□中專□其他養(yǎng)育方法：父：□寬□嚴□放任□普通□不定母：□寬□嚴□放任□普通□不定養(yǎng)育者與兒童溝通時間：□長□短□沒有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空間：□大□中□小被動吸煙：□有□無感統(tǒng)發(fā)展核對表編號：＿＿＿＿＿姓名：性別：年齡：學校：老師或家長姓名：電話：地址：兒童的生理發(fā)展與學習、情緒有密切關系，要提升學習能力，使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們設計了下面的問卷，請您根據(jù)平時對幼兒的觀察填寫。請家長簡述兒童在學習和情緒方面的困難和問題：1.2.4.5.6.●請與早教顧問做客觀溝通●兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題●題中情況若只呈部分現(xiàn)象而非全部，請評勾該部分情況，并劃線標出（一）前庭平衡和大腦雙側(cè)分化：沒很偶?？傆猩贍柍Ｊ莾和貏e喜歡被抱起來搖晃、旋轉(zhuǎn)。

□□□□□兒童看來健康、聰明，但看卡片、圖畫書、閱讀時，會排斥、不配合?！酢酢酢酢踉谘劭吹靡娗闆r下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差?！酢酢酢酢跏治枳愕福燥?、寫字、打鼓時雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊?！酢酢酢酢醣砻嫔献笃沧?，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護自己，拉他時顯得笨重?！酢酢酢酢跽Z言表達不夠清晰，組合句子或編組故事困難?！酢酢酢酢蹩纯ㄆ?、圖畫書、閱讀時眼睛會累，卻可以長時間看電視、電腦。□□□□□俯臥地板床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機狀）?！酢酢酢酢?0．喜歡聽故事，不喜歡看卡片、圖畫書、閱讀，聽的容易記住，看的卻容易忘記?！酢酢酢酢酰ǘ┠X神經(jīng)生理抑制困難：11．喜歡獨處、沉默寡言、朋友少，不喜歡出去玩，在家里找事做?！酢酢酢酢?2．注意力分散，不專心，小動作多，學習、上課時喜歡左顧右盼?！酢酢酢酢?3．偏食或挑食：不吃水果、軟皮的食物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶等?！酢酢酢酢?4．害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。□□□□□15．看電視、電影時很容易激動，高興得又叫又跳，不敢看恐怖片。□□□□□16．嚴重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。□□□□□17．換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對睡眠空間擔心?！酢酢酢酢?8．別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往覺得不舒服?！酢酢酢酢?9．喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子?！酢酢酢酢?0．睡覺時總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會出現(xiàn)不安或睡不好?！酢酢酢酢酰ㄈ┯|覺防御過多及反應不足：21．脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事會強詞奪理。□□□□□22．到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。□□□□□23．輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學校，對其產(chǎn)生恐懼?！酢酢酢酢?4．常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲?！酢酢酢酢?5．不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛苦的事?！酢酢酢酢?6．成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反感。□□□□□27．游戲中或玩玩具時，擔心別人從后面逼近，為此而引起苦惱?！酢酢酢酢?8．到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面?！酢酢酢酢?9．常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克?！酢酢酢酢?0．愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。□□□□□31．對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服?！酢酢酢酢?2．對自己的事物很敏感，很容易動情，計劃或結(jié)果改變時不能容忍?！酢酢酢酢?3．對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止?！酢酢酢酢?4．頑固偏執(zhí)不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。□□□□□（四）發(fā)育期運用障礙：此項三歲以下（不包含三歲整）不用測35．三、四歲尚不會洗手，上廁所不會自行擦屁股。□□□□□36．三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會拿筆?！酢酢酢酢?7．四、五歲不會玩騎上、爬下或鉆進去等的大玩具?！酢酢酢酢?8．五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網(wǎng)或爬竹竿?！酢酢酢酢?9．穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動作向來非常慢，或做不來?！酢酢酢酢?0．上小學后尚不會自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。□□□□□41．上小學后對拿筆寫字、剪貼作業(yè)、著顏色等做的不好或非常慢?！酢酢酢酢?2．吃飯時，經(jīng)常弄的到處都是飯粒或菜，對于收拾書桌、書包、玩具等很困難?！酢酢酢酢?3．做手工、家務時動作很笨拙，使用工具時抓握動作很不順手。□□□□□44．在日常生活、游戲中，動作遲緩、不積極、沒效率?！酢酢酢酢?5．經(jīng)常弄翻碗盤、弄灑牛奶等，需家長特別保護?！酢酢酢酢酰ㄎ澹┮曈X空間和形態(tài)感覺：46．玩積木、拼圖、塑膠拼搭等摞高、接長、拼裝的游戲時，動作很緩慢?！酢酢酢酢?7．外出時，經(jīng)常到達不了、很難到達目的地，很容易迷失方向?！酢酢酢酢?8．用蠟筆著色、鉛筆寫字時，手的動作不靈活，常超出輪廓、方格之外?！酢酢酢酢?9．玩找同類、找不同的游戲時速度很慢，對圖樣的異同辨別有困難?！酢酢酢酢?0．視覺對焦能力不強，如玩迷宮、貪吃蛇、俄羅斯方塊等游戲時，不能順利完成。□□□□□（六）本體覺（重力不安全癥）：51．走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊和游戲有困難?！酢酢酢酢?2．過馬路時格外小心、猶豫不決，即使是不高的地方也不敢向下看、走動?！酢酢酢酢?3．被抱起舉高時，表現(xiàn)出不安，很焦慮的想要著地?！酢酢酢酢?4．不敢從高處往低處跳，從高處跌落時，表現(xiàn)出非常緊張?！酢酢酢酢?5．不喜歡進行翻筋斗、打滾等把頭腳倒置的游戲活動?！酢酢酢酢?6．不喜歡摩天輪、過山車等移動性的游樂設施，會感到害怕、不安?！酢酢酢酢?7．走不平的地面、上下車、車廂里走動，表現(xiàn)出動作緩慢?！酢酢酢酢?8．上下樓梯、攀爬時，緊緊的抓住欄桿，很擔心會摔倒?！酢酢酢酢?9．旋轉(zhuǎn)時，很容易失去平衡；車行進中，轉(zhuǎn)彎太快也會嚇壞自己?！酢酢酢酢?0．不喜歡在高出的地面上走，總會抱怨、心中感到緊張?！酢酢酢酢酰ㄆ撸┥顗毫η榫w反應：此項五歲以下（不包含五歲整）不用測61．成績跌落，神態(tài)恍惚，讀書很容易分心，情緒行為異常?！酢酢酢酢?2．脾氣不好，自制能力差，打架罵人等不良行為嚴重?！酢酢酢酢?3．對老師和家長的要求，常承受不了；不能適應環(huán)境，易產(chǎn)生挫