顱內(nèi)外動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形

顱內(nèi)外動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形第1頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

一、術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)師準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人家屬準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備導(dǎo)管室/導(dǎo)管供應(yīng)中介準(zhǔn)備及支持系統(tǒng)準(zhǔn)備第2頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

醫(yī)師準(zhǔn)備詳細(xì)了解病史，對(duì)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料進(jìn)行全面分析，討論手術(shù)的利與弊掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證確定手術(shù)的難度，評(píng)估手術(shù)成功的概率是否能應(yīng)對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題設(shè)計(jì)手術(shù)步驟，減少盲目操作麻醉選擇了解外周及穿刺動(dòng)脈的血管狀態(tài)向病人及其家屬進(jìn)行術(shù)前談話第3頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病人準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血型、輸血前三項(xiàng)、心電圖及胸片等術(shù)前影像學(xué)檢查：頸動(dòng)脈彩超、TCD、CT/CTA、MRI/MRA、DSA、SPECT等思想準(zhǔn)備：充分了解手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性控制血壓及血糖〈10mmoI/L;控制感染改善心肺功能不全術(shù)前口服抗血小板藥物：氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d×5～7天術(shù)前停用β-受體阻滯劑和二甲雙胍第4頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病人家屬準(zhǔn)備思想上準(zhǔn)備了解手術(shù)重要性和必要性精神上準(zhǔn)備，有承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)人力上準(zhǔn)備：術(shù)后的患者床旁照料物質(zhì)上準(zhǔn)備：術(shù)后的餐飲供應(yīng)財(cái)力上準(zhǔn)備：繳納手術(shù)醫(yī)療費(fèi)

第5頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

護(hù)士準(zhǔn)備術(shù)前碘過(guò)敏試驗(yàn)，青霉素皮試雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)備皮囑病人術(shù)前4小時(shí)禁食禁水，全麻病人禁食禁水適當(dāng)適長(zhǎng)，服藥不受影響高血壓病人術(shù)前1—2小時(shí)微泵靜脈推注尼莫通估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人安放導(dǎo)尿管病房紫外線消毒病區(qū)搶救藥品配備第6頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四導(dǎo)管室/導(dǎo)管供應(yīng)中介準(zhǔn)備包括操作間消毒，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，血管狹窄測(cè)量，支架球囊配備，導(dǎo)管導(dǎo)絲配備。狹窄血管的測(cè)量

DSA測(cè)量?jī)?nèi)容：狹窄血管遠(yuǎn)端、近端正常的管徑，狹窄的程度，狹窄的長(zhǎng)度，并參考其它檢查如彩超、CTA、MRA等支架的選擇外周球囊選擇第7頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四支持系統(tǒng)準(zhǔn)備存在心血管疾患，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診：如心動(dòng)過(guò)緩、不穩(wěn)定心絞痛、Ⅲ級(jí)心功能不全、既往有心肌梗死病史的病人需要全麻的患者，請(qǐng)麻醉科會(huì)診：如嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，合并對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；嚴(yán)重的椎動(dòng)脈狹窄，合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞；路徑迂曲的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；或手術(shù)不配合的病人第8頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、術(shù)中管理術(shù)中監(jiān)測(cè)包括心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)意識(shí)、神經(jīng)功能缺損與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)全身肝素化與凝血功能監(jiān)測(cè)造影劑的使用與管理?yè)尵人幤窚?zhǔn)備及搶救器具準(zhǔn)備等第9頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度變化見(jiàn)于跨頸動(dòng)脈竇狹窄球囊擴(kuò)張，跨頸動(dòng)脈竇狹窄支架置入的情況下處理：靜脈注射阿托品0.5～1mgPTASCAS第10頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四術(shù)中出現(xiàn)意識(shí)、神經(jīng)功能缺損及不良反應(yīng)

見(jiàn)于狹窄處小栓子脫落球囊擴(kuò)張阻斷血流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)斑塊碎片脫落阻塞保護(hù)傘血管痙攣碘過(guò)敏反應(yīng)等第11頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四全身肝素化與凝血功能臨測(cè)肝素首次劑量5000U或1mg/kg，IV，每隔1小時(shí)追加1000U，術(shù)中可采用ACT或ATPP監(jiān)測(cè)。ACT維持在250～300秒，ATPP維持在原基礎(chǔ)水平的1.5～2.5倍之間第12頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四造影劑的使用和管理總量控制一次最大用量應(yīng)〈300ml，〈70ml可有效降低造影劑腎病的發(fā)生率避免造影劑與血液在注射器內(nèi)長(zhǎng)期接觸，因?yàn)檫@樣可能會(huì)導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥注意觀察造影劑的不良反應(yīng)第13頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四搶救藥品準(zhǔn)備降壓藥：硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉升壓藥：多巴胺、間羥胺、腎上腺素

解痙藥：罌粟鹼、尼莫通止血?jiǎng)呼~(yú)精蛋白抗過(guò)敏藥：地塞米松、非那根抗膽鹼藥：阿托品溶栓與抗栓藥：尿激酶、r-TPA、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑等第14頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

搶救器具準(zhǔn)備氧氣除顫儀簡(jiǎn)易呼吸器125cm單彎造影導(dǎo)管等

第15頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、術(shù)后處理包括抗凝劑的使用心電、血壓監(jiān)測(cè)與管理肝腎功能與凝血功能監(jiān)測(cè)拔鞘時(shí)間抗血小板藥物的應(yīng)用穿剌部位觀察術(shù)后抗感染及術(shù)后隨訪等

第16頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

抗凝劑的使用普通肝素：500～600U/h微泵靜脈注射×24h，次日改為低分子肝素4100～5000U,腹壁皮下注射，每12h一次，連續(xù)3d低分子肝素：停用24h普通肝素后4h或拔管后2～4h開(kāi)始應(yīng)用，每次4100～5000U，腹壁皮下注射，每12h一次，連續(xù)3d第17頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗凝劑的使用肝素性出血處理：應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和，1mg魚(yú)精蛋白可中和125u(1mg)肝素。普通肝素t1/21h，低分子肝素t1/2比肝素長(zhǎng)2～3倍，前者只能抑制抗Fxa活性的50～60%，且皮下注射t1/2明顯延長(zhǎng)，因此需要多次靜脈注射魚(yú)精蛋白才能達(dá)到中和目的第18頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心電血壓監(jiān)測(cè)與管理術(shù)后頭24小時(shí)測(cè)心率血壓4個(gè)6小時(shí)：第一個(gè)6小時(shí)，每10分鐘監(jiān)測(cè)一次；第二個(gè)6小時(shí)，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次；第三個(gè)6小時(shí)，每60分鐘監(jiān)測(cè)一次；第四個(gè)6小時(shí)，每120分鐘監(jiān)測(cè)一次如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降要考慮頸動(dòng)脈竇的反應(yīng)，處理：阿托品0.5～1.0mg，iv，st；多巴胺40～100mg，iv，drip，st；對(duì)多巴胺不敏感時(shí)，可加間羥胺正常血壓患者，術(shù)后血壓保持穩(wěn)定即可第19頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電血壓監(jiān)測(cè)與管理高血壓患者，術(shù)后血壓應(yīng)控制在120～90/80～60mmHg區(qū)間，或者保持術(shù)前基礎(chǔ)血壓的85～80%比較適宜；常用的控制血壓藥物有尼莫通：0.5—1mg/h硝酸甘油：20～100цg/min硝普鈉：0.5～10цg/(kg.min)第20頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肝腎與凝血功能監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)查肝腎與凝血功能支架置入后常常會(huì)發(fā)生：

(1)造影劑的副作用:血中白蛋白下降及BUN、Cr升高

(2)肝素化反應(yīng):FIB升高,抗凝期間ATPP延長(zhǎng)，應(yīng)控制在對(duì)照組的1.5～2.5倍為宜，不應(yīng)超過(guò)100s第21頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈鞘保留時(shí)間動(dòng)脈鞘保留時(shí)間的長(zhǎng)短，主要根據(jù)肝素自然中和時(shí)間和可能出現(xiàn)的血栓并發(fā)癥來(lái)決定。一般在術(shù)后2～6小時(shí)拔鞘，拔鞘前復(fù)查凝血，ATPP〈50s時(shí)拔管比較安全。術(shù)后選擇單一低分子肝素抗凝者，可在2～3小時(shí)拔鞘，適宜于后循環(huán)內(nèi)支架病例；術(shù)后選擇普通肝素靜脈滴注者，可在6小時(shí)拔鞘，適宜于前循環(huán)內(nèi)支架病例第22頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

抗血小板藥物的應(yīng)用術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林300mg/d，6個(gè)月后減至為100mg/d，并長(zhǎng)期口服；同時(shí)繼續(xù)口服氯吡格雷75mg/d，至少6周術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)急性/亞急性血栓，可考慮應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，如替羅非班注射（欣維寧5mg/100ml/瓶）用法：先抽10ml（500цg），iv/3min；隨后9ml/h，iv，drip，維持48～72h。術(shù)中可以通過(guò)導(dǎo)管注射，并可和肝素聯(lián)合應(yīng)用。第23頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四穿刺部位的觀察觀察的內(nèi)容包括動(dòng)脈鞘是否脫出，穿刺點(diǎn)是否滲血，穿刺部位是否感染、有無(wú)血腫、瘀